补牙手术协议书

补牙手术协议书甲方（患者）：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方有补牙需求，乙方具备提供补牙手术的专业资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方在乙方处进行补牙手术事宜达成如下协议：一、手术内容及标的物描述1.手术名称：补牙手术2.手术目的：修复甲方受损牙齿，恢复牙齿正常功能和外观，缓解因牙齿问题引起的疼痛或不适。3.手术具体操作：乙方将根据甲方牙齿的具体情况，采用适当的补牙材料和技术，对受损牙齿进行清理、消毒、填充等操作。具体补牙材料的选择将由乙方专业医生根据甲方牙齿状况及实际需求确定，并向甲方详细说明所选材料的特性、优缺点及适用范围。4.预期效果：通过补牙手术，使甲方受损牙齿得到有效修复，恢复牙齿的咀嚼功能，改善口腔健康状况，在外观上达到相对自然、美观的效果。但需明确，补牙手术的效果可能受到多种因素影响，包括甲方自身牙齿状况、术后护理等，乙方会尽力达到最佳治疗效果，但不保证能完全恢复到牙齿受损前的绝对状态。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解补牙手术的详细信息，包括手术流程、风险、预期效果、所用材料等，乙方应向甲方提供充分、准确的信息。在手术前，有权自主决定是否接受手术及选择合适的治疗方案，乙方应尊重甲方的自主选择权。对乙方的医疗服务质量进行监督，若发现乙方存在违反医疗规范或损害甲方权益的行为，有权提出异议并要求解决。2.义务如实向乙方告知自身的健康状况、病史、药物过敏史等与手术相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。因甲方隐瞒信息导致手术出现不良后果的，甲方应自行承担相应责任。按照乙方的要求，在手术前进行必要的检查和准备工作，如口腔检查、血液检查等，确保手术的顺利进行。积极配合乙方的治疗安排，遵守乙方制定的手术流程和术后护理要求。在手术过程中，保持安静、配合医生操作，不得干扰手术的正常进行。按照本协议约定及时支付手术费用及相关费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定及相关医疗收费标准收取手术费用及其他服务费用。根据甲方的牙齿状况和医疗需求，制定合理的治疗方案，并有权自主选择合适的补牙材料和医疗设备。在手术过程中，若发现甲方的身体状况或牙齿情况出现异常，可能影响手术效果或对甲方健康造成不利影响时，有权暂停手术，并及时告知甲方情况及采取相应的处理措施。2.义务具备合法有效的医疗机构执业许可证，并确保参与手术的医生具备相应的执业资格和专业技能。向甲方充分说明补牙手术的相关信息，包括手术流程、风险、预期效果、术后注意事项等，确保甲方在充分知情的情况下做出手术决定。所提供的信息应真实、准确、完整，不得故意隐瞒或误导甲方。严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，按照操作规程进行手术，确保手术质量和医疗安全。为甲方提供优质的医疗服务，在手术过程中密切关注甲方的身体状况，及时处理可能出现的问题。术后为甲方提供必要的医疗指导和护理建议，如告知甲方术后饮食注意事项、口腔卫生要求等。妥善保管甲方的病历资料及相关医疗信息，不得泄露甲方的隐私信息。未经甲方书面同意，不得将甲方的信息用于任何与本手术无关的目的。三、手术费用及支付方式1.手术费用：本次补牙手术的总费用为人民币元（大写元整）。该费用包含手术费、补牙材料费用、术前检查费用等乙方为完成补牙手术所需的全部费用，但不包括可能因甲方特殊情况需要额外增加的检查或治疗费用。若出现此类额外费用，乙方应提前告知甲方，并经甲方书面同意后方可进行，费用由甲方另行支付。2.支付方式：甲方应在签订本协议之日向乙方支付手术费用的%作为预付款，即人民币元（大写元整）；在手术完成且甲方对手术效果无异议后，支付剩余费用，即人民币元（大写元整）。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定按时支付手术费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权暂停为甲方提供后续服务，并要求甲方支付已产生的费用及违约金。若甲方违反乙方制定的手术流程或术后护理要求，导致手术效果受到影响或出现不良后果的，甲方应自行承担相应责任，乙方不承担由此产生的任何额外费用或赔偿责任。若因甲方的违约行为给乙方造成损失的，甲方应赔偿乙方因此遭受的全部损失。若甲方在手术前隐瞒或虚报重要信息，导致乙方在不知情的情况下进行手术并出现不良后果的，甲方应承担全部责任，包括但不限于支付后续的治疗费用、赔偿乙方的损失等。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定向甲方充分说明手术相关信息，导致甲方在不知情的情况下做出手术决定，甲方有权要求乙方退还已支付的费用，并承担由此给甲方造成的损失。损失赔偿范围包括但不限于甲方因手术遭受的身体损害、精神损害以及为处理该问题而产生的合理费用（如交通费用、误工费等）。若乙方违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，未按照操作规程进行手术，导致手术失败或给甲方造成身体损害的，乙方应承担全部赔偿责任。赔偿范围包括但不限于甲方的医疗费用、误工费、护理费、残疾赔偿金（若构成残疾）、死亡赔偿金（若导致死亡）以及精神损害抚慰金等。乙方应积极采取措施对甲方进行救治，并承担因救治产生的全部费用。若乙方泄露甲方的隐私信息，应向甲方支付违约金人民币元（大写元整），并赔偿甲方因此遭受的全部损失。同时，乙方应采取措施消除因信息泄露给甲方造成的不良影响。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之