结核转诊协议书

结核转诊协议书甲方（转出方）：名称：[转出医疗机构名称]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]乙方（转入方）：名称：[转入医疗机构名称]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]鉴于甲方具备对结核病患者进行初步诊断和基本治疗的能力，但在结核病的专科治疗方面存在一定局限；乙方作为专业的结核病防治机构，拥有更先进的设备、专业的医疗团队和丰富的结核病治疗经验，能够为结核病患者提供更全面、更有效的治疗服务。为了保障结核病患者能够得到及时、专业的治疗，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》相关规定，就结核病患者的转诊事宜达成如下协议：一、转诊患者范围及条件1.转诊患者范围本协议适用于被甲方诊断为患有结核病，且需要进一步专科治疗的患者。2.转诊条件患者经甲方初步诊断，符合结核病的诊断标准，且病情需要更专业的结核病治疗服务。甲方在对患者进行评估后，认为将患者转诊至乙方进行治疗更有利于患者的康复。二、转诊程序1.患者信息告知甲方应在确定患者需要转诊后，及时向患者或其家属详细告知转诊的原因、目的、预期效果以及乙方的基本情况等信息，确保患者或其家属充分了解转诊事宜，并自愿同意转诊。2.转诊申请甲方填写《结核转诊申请表》，详细记录患者的基本信息（包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等）、病情诊断情况、转诊理由等内容，并加盖甲方公章。申请表应一式两份，一份由甲方留存，一份随患者资料一同提交给乙方。3.资料交接甲方应在转诊申请提交后，及时整理并向乙方移交患者的病历资料，包括但不限于诊断证明、检查检验报告、治疗记录等。资料交接时，双方应进行详细的核对和签收，确保资料的完整性和准确性。4.乙方审核乙方在收到甲方提交的转诊申请及患者资料后，应在[X]个工作日内进行审核。审核内容包括患者病情是否符合转诊条件、资料是否齐全等。如审核通过，乙方应及时通知甲方；如审核不通过，乙方应向甲方说明原因。5.转诊安排：若审核通过，乙方应根据患者病情和自身医疗资源情况，合理安排患者的就诊时间，并及时通知甲方。甲方应协助乙方做好患者转诊的相关准备工作，确保患者能够顺利转诊至乙方。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定为转诊患者提供专业的治疗服务。在乙方违反本协议约定时，有权要求乙方承担违约责任。2.义务严格按照本协议约定的转诊程序，及时、准确地将符合转诊条件的患者转诊至乙方，并移交相关病历资料。负责向患者或其家属做好转诊的解释和沟通工作，确保患者或其家属理解并配合转诊事宜。在患者转诊后，应根据乙方的要求，提供必要的后续支持和协助，如补充患者相关信息、协助患者进行康复指导等。对乙方反馈的患者在治疗过程中出现的问题，应及时进行调查和处理，并将处理结果反馈给乙方。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定履行相关义务，包括但不限于及时转诊患者、准确移交病历资料等。在患者转诊后，有权根据患者的病情和实际情况，制定合理的治疗方案，并按照医疗规范进行治疗。对甲方移交的病历资料享有使用权，但应妥善保管，不得泄露患者隐私信息。2.义务按照本协议约定，及时审核甲方提交的转诊申请，并在审核通过后合理安排患者就诊。为转诊患者提供优质、专业的结核病治疗服务，并按照医疗规范进行诊疗操作，确保医疗质量和安全。在患者治疗过程中，及时向甲方反馈患者的病情变化、治疗进展等情况，并根据需要提出进一步的诊疗建议。妥善保管患者的病历资料，在患者治疗结束后，按照相关规定将病历资料整理归档，并在甲方需要时提供查阅服务。对患者隐私信息严格保密，不得向任何第三方泄露患者的个人信息、病情等资料。四、医疗费用及结算方式1.医疗费用患者在乙方接受治疗期间所产生的医疗费用，按照乙方的收费标准执行。乙方应在治疗过程中向患者或其家属明确告知各项费用明细，确保费用透明。2.结算方式患者应在就诊时按照乙方要求支付相应的医疗费用。乙方应向患者出具正规的医疗收费票据。如患者参加了医疗保险等相关保障制度，乙方应按照医保政策及相关规定，协助患者办理费用报销手续。报销后的费用结算事宜，由患者与医保部门或相关保障机构按照规定执行。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的转诊程序及时将患者转诊至乙方，导致患者病情延误，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于患者因此遭受的医疗费用增加、康复时间延长等损失。如甲方移交的病历资料存在虚假、不完整或不准确等情况，给乙方的诊疗工作造成影响或损失的，甲方应承担赔偿责任，并负责采取措施消除不良影响。甲方违反本协议约定的其他义务，应向乙方支付违约金[X]元，并赔偿乙方因此遭受的损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定及时审核甲方提交的转诊申请，或未合理安排患者就诊，导致患者等待时间过长，乙方应向患者或其家属赔礼道歉，并承担相应的补偿责任。补偿金额由双方根据实际情况协商确定，但最低不低于[X]元。乙方在治疗过程中因故意或重大过失导致患者医疗事故或其他损害的，应按照相关法律法规承担全部赔偿责任。乙方违反本协议约定的其他义务，应向甲方支付违约金[X]元，并赔偿甲方因此遭受的损失。六、保密条款1.双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、患者隐私信息等予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[X]年。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[X]年。2.本协议一式两份