内科学总论大肠杆菌感染诊断与治疗课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论大肠杆菌感染诊断与治疗课件01前言前言作为在临床一线摸爬滚打了十余年的内科护士，我对大肠杆菌感染的“威力”再熟悉不过。这类感染看似普通，却藏着不少“变数”——从社区获得性的胃肠炎，到医院内的尿路感染、腹腔感染，甚至是凶险的脓毒症，大肠杆菌（Escherichiacoli）总能以不同的“面目”出现在我们面前。记得去年冬天，急诊科一夜收了3位因食用未煮熟饺子导致大肠杆菌性肠炎的患者，其中一位72岁的糖尿病患者还出现了感染性休克先兆。那一刻我深刻意识到：对大肠杆菌感染的诊疗和护理，绝不能停留在“普通细菌感染”的浅层认知上，它需要我们从流行病学、致病机制到个体化护理全程精准把控。今天，我想结合这些年接触的典型病例，和大家聊聊大肠杆菌感染的护理要点。从患者入院时的第一声主诉，到康复出院时的一句“谢谢”，护理工作始终贯穿其中，既是病情变化的“哨兵”，也是患者康复的“护航者”。02病例介绍病例介绍我至今记得2023年8月收治的张大爷（化名）。这位71岁的退休教师，既往有2型糖尿病史10年（平素口服二甲双胍，空腹血糖控制在7-8mmol/L），平时身体还算硬朗。8月12日晚，他和家人聚餐时吃了半盘凉拌黄瓜（摊主现切未冷藏），次日凌晨3点开始出现阵发性脐周绞痛，随后腹泻6次，为黄色稀水样便，无黏液脓血，但伴有恶心、低热（体温37.8℃）。家属以为是“吃坏肚子”，给喂了黄连素，可到上午10点，张大爷体温升到38.9℃，腹泻增至10次，且出现口干、乏力，这才紧急送医。急诊查血常规：白细胞14.2×10⁹/L（中性粒细胞89%），C反应蛋白58mg/L；粪便常规：白细胞（+++），红细胞（+）；粪便培养（24小时后回报）：大肠埃希菌（产肠毒素型，ESBLs阴性）；血生化：血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，肌酐89μmol/L（基线值75μmol/L）；血气分析提示代谢性酸中毒（BE-3.5mmol/L）。结合病史和检查，确诊为“大肠杆菌感染性肠炎、中度脱水、电解质紊乱、2型糖尿病”。病例介绍入院时，张大爷蜷在病床上，眉头紧蹙，握着我的手说：“闺女，这肚子绞得跟拧毛巾似的，拉得腿都软了……”他老伴在旁抹眼泪：“早知道那黄瓜不新鲜就不让他吃了……”那一刻，我能感受到老人的痛苦和家属的自责，也更坚定了要细致护理的决心。03护理评估护理评估面对张大爷这样的患者，系统的护理评估是制定后续方案的基石。我们从四个维度展开：健康史评估详细追问病史是关键。张大爷此次发病前有明确的不洁饮食史（凉拌黄瓜未彻底清洗或冷藏），既往糖尿病史提示免疫力相对低下，这是大肠杆菌感染的重要诱因。此外，他否认近期使用抗生素（排除肠道菌群失调导致的机会性感染），也没有长期住院或留置导尿史（排除医院内多重耐药菌感染），初步判断为社区获得性肠毒素型大肠杆菌（ETEC）感染。身体状况评估生命体征：体温38.9℃（腋温），心率105次/分（代偿性增快），呼吸22次/分（稍促），血压100/60mmHg（较基线95/55mmHg略升，但需警惕脱水进展）。症状体征：脐周压痛（+），无反跳痛及肌紧张（排除急腹症）；皮肤弹性减退（捏起手背皮肤后恢复时间约3秒），黏膜干燥（唇舌干裂），尿量减少（入院前6小时约150ml）。糖尿病相关：随机血糖11.2mmol/L（未用胰岛素，暂未达酮症阈值）。辅助检查评估除了前面提到的血常规、粪便培养，我们还关注动态指标：入院4小时复查血钾2.9mmol/L（需警惕低钾性心律失常），血钠130mmol/L（低渗性脱水），乳酸2.1mmol/L（轻度组织灌注不足）。这些数据提示脱水已影响循环，需加速补液。心理社会评估张大爷是知识分子，平时讲究条理，但此次突发疾病让他十分焦虑：“会不会转成慢性病？我还得带孙子呢！”老伴因“没看好饮食”自责，反复问：“是不是我们害了他？”儿子在外地工作，视频时声音哽咽，家庭支持系统暂时处于“紧绷”状态。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题：体温过高与大肠杆菌感染致炎症反应有关依据：体温38.9℃，白细胞及C反应蛋白升高，有感染灶（肠道）。腹泻与肠毒素刺激肠黏膜分泌、蠕动加快有关依据：24小时腹泻≥10次，稀水样便，粪便常规见大量白细胞。急性疼痛（腹痛）与肠道痉挛、炎症刺激有关依据：阵发性脐周绞痛，患者主诉VAS评分6分（0-10分）。体液不足与腹泻、呕吐致体液丢失及摄入不足有关依据：皮肤弹性差、黏膜干燥、尿量减少，血钠降低，血钾降低。在右侧编辑区输入内容5.潜在并发症：感染性休克/脓毒症与感染未控制、糖尿病基础致免疫力低下有关依据：乳酸升高（2.1mmol/L）、心率增快，存在进展为重症的风险。焦虑与疾病突发、担心预后及家庭照护问题有关依据：患者反复询问“何时能好”，家属自责、情绪低落。05护理目标与措施护理目标与措施明确问题后，我们以“稳定生命体征、控制感染、缓解症状、预防并发症、改善心理状态”为总目标，制定了个体化措施：目标1：24小时内体温降至38.5℃以下，48小时内恢复正常措施：物理降温：温水擦浴（避开腹部，避免刺激肠道），重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟；冰袋包裹毛巾置于额头（每30分钟更换部位防冻伤）。药物降温：体温≥39℃时，遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服（避免非甾体类药物加重肠道刺激）。动态监测：每2小时测体温1次，记录降温效果及患者反应（如出汗后及时更换衣物，避免受凉）。护理目标与措施目标2：48小时内腹泻次数≤3次/日，粪便性状转成形措施：饮食管理：急性期暂禁食4-6小时（张大爷呕吐不明显，改为少量多次口服补液盐Ⅲ，每次50ml，每15分钟1次）；症状缓解后过渡到米汤、藕粉等低渣流质，避免牛奶（乳糖不耐受加重腹泻）、油腻食物。微生态调节：遵医嘱予双歧杆菌三联活菌胶囊（温水送服，避免与抗生素同服）。排便护理：保持肛周清洁，每次便后用温水清洗，涂抹氧化锌软膏防尿布疹（张大爷皮肤薄，已出现轻度发红）。目标3：6小时内腹痛缓解，VAS评分≤3分措施：护理目标与措施腹部保暖：用45℃左右热水袋（包裹毛巾）置于脐周，缓解肠道痉挛（注意避免烫伤，每15分钟检查皮肤）。体位指导：协助取屈膝侧卧位，减轻腹肌紧张。药物干预：疼痛剧烈时（VAS≥7分），遵医嘱予山莨菪碱10mg肌注（注意观察口干、视物模糊等副作用）。目标4：24小时内纠正脱水，血钠、血钾恢复正常范围措施：补液计算：根据脱水程度（中度脱水约丢失体重的5%，张大爷65kg，需补3250ml），前4小时补1/3（约1000ml），余量匀速输入。护理目标与措施液体选择：先补0.9%氯化钠（纠正低渗），见尿补钾（尿量＞40ml/h后，每500ml液体加10%氯化钾10ml，控制滴速≤60滴/分）。监测指标：每小时记录尿量（目标≥0.5ml/kg/h，即32.5ml/h），每4小时复查电解质，观察颈静脉充盈度、皮肤弹性变化。目标5：住院期间不发生感染性休克/脓毒症措施：感染控制：遵医嘱予头孢他啶2gq8h静滴（覆盖ESBLs阴性大肠杆菌），观察用药后3天内体温、白细胞是否下降（有效指标：48小时体温峰值下降≥1℃，72小时白细胞＜10×10⁹/L）。护理目标与措施重症预警：每小时监测血压、心率、意识（如出现血压＜90/60mmHg、心率＞120次/分、嗜睡，立即通知医生）；动态复查乳酸（目标24小时内＜2mmol/L）。目标6：3天内患者及家属焦虑情绪缓解，能配合治疗措施：信息透明：用通俗语言解释病情（“大爷，您这是吃了带细菌的黄瓜，咱们用抗生素杀细菌，补液补回来就好了”），展示粪便培养结果（“看，就是这个大肠杆菌在捣乱，药已经针对它了”）。家庭支持：鼓励儿子视频陪伴，告诉老伴“不是您的错，咱们现在一起帮大爷恢复”；教家属记录腹泻次数、性状（发个表格，标注“黄色稀水”“量约100ml”等），让他们参与护理，减少无力感。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理大肠杆菌感染的并发症如同“隐形炸弹”，尤其是对于有基础疾病的患者，稍不注意就可能引爆。在张大爷的护理中，我们重点警惕以下情况：感染性休克观察要点：血压是否进行性下降（收缩压＜90mmHg或较基线下降＞40mmHg）、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h持续2小时、皮肤湿冷、意识模糊（如张大爷从烦躁转为嗜睡）。护理对策：一旦出现，立即建立两条静脉通路（一条扩容，一条用血管活性药物）；遵医嘱快速输注晶体液（30ml/kg），去甲肾上腺素维持平均动脉压≥65mmHg；动态监测中心静脉压（CVP）指导补液（目标8-12cmH₂O）。脓毒症相关器官功能障碍（如急性肾损伤）观察要点：尿量突然减少（＜400ml/24h）、血肌酐较基线升高≥50%（张大爷基线肌酐75μmol/L，若升至112.5μmol/L需警惕）、尿素氮升高、尿液颜色变深（茶色提示肌红蛋白尿）。护理对策：严格记录24小时出入量，限制钾摄入（避免香蕉、橙子等高钾食物）；遵医嘱予呋塞米20mg静推（监测电解质，防低钾加重）；必要时准备连续性肾脏替代治疗（CRRT）。糖尿病酮症酸中毒（DKA）观察要点：张大爷有糖尿病史，感染可能诱发DKA。需注意有无恶心加重、呼吸深快（Kussmaul呼吸）、呼气有烂苹果味、血糖＞13.9mmol/L、血酮＞0.5mmol/L。护理对策：每4小时测血糖（目标控制在8-10mmol/L），血糖＞13.9mmol/L时遵医嘱予小剂量胰岛素静滴（0.1U/kg/h）；同时补钾（即使血钾正常，胰岛素会促使钾向细胞内转移）。在张大爷的治疗中，我们通过每2小时监测生命体征、每4小时复查电解质和血糖，及时发现了血钾持续低于3.0mmol/L的情况，调整补钾方案（口服+静脉）后，第3天血钾恢复至4.1mmol/L，未发生严重并发症。07健康教育健康教育出院前一天，张大爷已经能在病房里慢走，食欲恢复，大便成形（1次/日）。这时候，健康教育就像“最后一道防线”，帮他避免复发，也教会家属如何“防患于未然”。疾病知识教育“大爷，您这次是吃了被大肠杆菌污染的食物。这种细菌在生的蔬菜水果、没煮熟的肉类里容易存活，以后咱们吃凉拌菜一定要用流动水多洗几遍，最好用淡盐水泡10分钟；肉类要彻底煮熟，生熟菜板分开用。”用药指导“您带的头孢他啶还要吃3天，一定要按时按量，不能自己停（张大爷之前有漏服降压药的习惯）；双歧杆菌要放冰箱冷藏，温水送服。如果吃药后出现皮疹、恶心，马上来医院。”饮食调理“这两周先吃软食（粥、面条），慢慢加蔬菜（煮烂的菠菜、南瓜），暂时别吃粗粮（玉米、燕麦）、生冷水果（西瓜、梨）。您有糖尿病，主食还是要控制量，监测空腹血糖（目标6-7mmol/L），餐后2小时＜10mmol/L。”预防措施“家里的冰箱要定期清理，生肉用保鲜袋单独装，避免汁水污染其他食物。您和阿姨外出吃饭，尽量选卫生条件好的餐馆，别吃路边摊的凉菜。”复诊指导“出院后1周复查粪便培养（确认细菌清除），如果再出现发热、腹泻，哪怕不严重，也要尽早来医院（糖尿病患者免疫力低，拖久了容易加重）。”最后，我握着张大爷老伴的手说：“阿姨，别再自责了，这次咱们都学到经验了，以后注意就是。大爷恢复得这么好，多亏你们配合！”老两口笑着点头，眼里的焦虑终于换成了安心。08总结总结从张大爷的病例中，我更深切体会到：大肠杆菌感染的护理，绝不是“打几针、补点液”这么简单。它需要我们像“侦探”一样，从病史中找诱因；像“工程师”一样，精准计算补液量；像“心理师”一样，安抚患者和家属的情绪。01作为临床