镜像疗法协议（2025年中风偏瘫恢复）

镜像疗法协议（2025年中风偏瘫恢复）甲方（医疗机构/康复团队）：________________________乙方（患者/监护人）：________________________鉴于乙方患有中风偏瘫，并希望接受甲方提供的镜像疗法以辅助康复，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，本着平等自愿、公平协商的原则，达成如下协议：第一条背景与目的甲方拥有专业的康复治疗团队和设施，提供镜像疗法服务。乙方患有中风偏瘫，希望通过镜像疗法改善患侧肢体功能。双方同意通过本协议约定，由甲方为乙方提供镜像疗法服务，旨在协助乙方进行康复训练，改善感觉、运动功能，减少痉挛，提升日常生活活动能力。第二条服务内容与范围2.1甲方提供的镜像疗法服务包括但不限于：使用镜子反射乙方健侧肢体影像，创造患侧肢体存在的视觉错觉，引导乙方进行心理和身体上的配合，如想象患侧肢体活动、感受其温度等，并结合必要的治疗师指导。2.2具体操作方法将遵循神经康复学原理，由具备资质的治疗师执行，包括调整镜子位置、控制治疗时间、观察患者反应等。2.3治疗频率初步约定为每周____次，每次治疗时长____分钟，总治疗周期为____周/____次。治疗具体时间由甲乙双方协商确定，并可根据乙方情况适当调整。2.4治疗将在甲方指定的康复治疗室进行。第三条双方权利与义务3.1甲方的权利与义务：3.1.1按照本协议约定，为乙方提供安全、规范的镜像疗法服务。3.1.2指派具备相应资质和经验的治疗师执行治疗。3.1.3在治疗前对乙方进行评估，判断其是否适合接受镜像疗法，并充分告知潜在风险和注意事项。3.1.4在治疗过程中密切观察乙方的反应，如出现不适，应立即停止治疗并采取相应措施。3.1.5提供和维护良好的治疗环境及所需的镜像疗法设备。3.1.6有权要求乙方按时接受治疗并配合治疗师的操作。3.1.7依法保护乙方的个人健康信息和隐私。3.2乙方的权利与义务：3.2.1有权了解镜像疗法的原理、方法、预期效果及可能存在的风险。3.2.2有权要求甲方提供符合国家标准的镜像疗法服务。3.2.3应按照约定时间和要求接受治疗，并在治疗过程中积极配合治疗师。3.2.4有义务如实告知甲方乙方的病情、病史、过敏史、正在使用的药物以及其他可能影响治疗效果或安全的因素。3.2.5应遵守甲方的治疗场所管理规定。3.2.6应按照本协议约定按时足额支付治疗费用。第四条费用与支付方式4.1本协议项下的镜像疗法服务费用总额为人民币____元（大写：____）。4.2费用包含治疗师的服务费及镜像疗法过程中必要的设备使用费。4.3乙方应于____前向甲方支付治疗费用。支付方式为____（现金/刷卡/银行转账等）。4.4如乙方享受医保等相关报销政策，报销部分由甲方协助办理，多退少补款项由乙方自行与医保部门结算或由甲方在下次缴费中扣除。第五条风险告知与免责5.1甲方已向乙方充分告知镜像疗法可能存在的风险，包括但不限于：治疗过程中可能出现的头晕、恶心、视力疲劳等不适感；长时间固定姿势可能导致的肌肉疲劳或关节不适；对于皮肤破损、感觉障碍严重的区域可能不适宜或需谨慎操作；镜像疗法效果个体差异大，不能保证治愈或达到特定康复目标。5.2乙方确认已充分理解并自愿承担上述风险。甲方对因乙方自身原因（如未按指导配合、突然发病、未告知重要健康状况等）或不可抗力因素（如自然灾害、政府行为等）导致的任何不良后果或治疗效果未达预期，不承担赔偿责任。5.3本协议不构成对乙方病情的治愈保证，康复效果取决于乙方自身条件、治疗依从性及整体康复计划的综合作用。第六条评估与调整6.1甲方将在治疗过程中对乙方的康复进展进行定期观察和评估。6.2根据评估结果和乙方实际情况，甲乙双方可协商调整治疗计划，包括调整治疗频率、时长或方法等。第七条治疗期限与终止7.1本协议约定的镜像疗法服务总期限为____周/____次，自首次治疗日起计算。7.2乙方在治疗期间可提前____日书面通知甲方终止本协议，甲方已提供的服务费用按实际治疗时长比例结算。7.3甲方在以下情况有权暂停或终止服务：乙方病情加重或出现新发疾病，不适合继续进行镜像疗法；乙方严重违反治疗规定，可能危及自身安全或他人；乙方无正当理由连续____次未能按时参加治疗。7.4协议期满，治疗任务完成，本协议自动终止。如乙方需要继续治疗，可另行协商签订协议。第八条隐私保护双方承诺对在履行本协议过程中获悉的乙方的个人健康信息、隐私资料等承担保密义务，非经乙方书面同意或法律规定，不得向任何第三方泄露。第九条争议解决因履行本协议发生的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十条其他10.1本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。10.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效。甲方（盖章）：________________________法定代表