口腔检查服务协议（2025年社区卫生版）

口腔检查服务协议（2025年社区卫生版）甲方：[社区卫生服务中心全称]，地址：[中心详细地址]，统一社会信用代码：[中心代码]。乙方：服务对象，姓名：[服务对象姓名]，身份证号码：[服务对象身份证号码]，联系电话：[服务对象电话]，住址：[服务对象住址]。鉴于甲方为社区卫生服务机构，依法提供口腔健康服务；乙方有意向甲方接受口腔检查服务，双方根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与范围甲方同意为乙方提供口腔检查服务。该服务包括但不限于对乙方口腔外部的面部、颌部、下颌运动功能进行观察和评估，以及对口腔内部牙齿、牙龈、黏膜、唾液腺等组织进行视诊、叩诊、探诊等基本检查。服务过程中可能包含口腔健康相关的问卷调查。甲方将按照国家及地方相关卫生标准和规范，以及社区卫生服务的服务要求，为乙方提供本次口腔检查服务。第二条服务费用与支付1.本协议项下的口腔检查服务费用为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。2.该费用包含[请根据实际情况填写，例如：检查项目本身/或部分政府补贴项目/或全部项目]。具体费用构成说明如下：[可简述，如：包含基础检查费，不含后续治疗费等]。3.乙方应在本协议签订时/在接受服务前/在接受服务后[请选择并填写具体时间节点]向甲方支付全额服务费用。4.支付方式：乙方可以通过现金、银行卡、刷卡、社区医保结算（以甲方支持的医保类型及本协议约定为准）等方式支付服务费用。5.如甲方提供其他口腔健康服务（如洁牙、涂氟、简单拔牙、补牙等），其费用将另行计算，并需另行支付，除非双方另有书面约定。第三条双方权利与义务甲方的权利与义务：1.有权按照本协议约定向乙方提供口腔检查服务。2.有权要求乙方在服务前如实告知其口腔状况、既往病史、过敏史等可能影响服务安全或效果的重要信息。3.有义务按照约定的服务内容和标准为乙方提供口腔检查服务。4.有义务维护服务场所的环境卫生与安全，保障乙方在接受服务期间的人身安全。5.有义务对乙方提供的个人信息和口腔健康检查结果承担保密义务，未经乙方同意或法律法规另有规定，不得泄露。6.有义务按照约定收取服务费用。7.有义务遵守相关法律法规及行业规范。乙方的权利与义务：1.有权获得甲方的口腔检查服务，了解服务的内容、流程和收费标准。2.有权要求工作人员尊重其个人隐私。3.有权对服务过程或结果提出疑问或意见，在合理范围内要求解释或调整。4.有权拒绝任何不必要或非协议约定的服务或收费。5.有义务如实、完整地告知甲方其口腔状况、病史、过敏史等重要信息，不得隐瞒或提供虚假信息。6.有义务配合甲方的检查，遵循甲方工作人员的指引。7.有义务按照本协议约定按时足额支付服务费用。8.有义务遵守甲方的服务场所规章制度，维护良好的服务秩序。9.有义务尊重甲方的工作人员。第四条隐私保护与信息保密甲乙双方确认，将尊重乙方的个人隐私权。甲方承诺，将严格保密乙方在接受服务过程中提供的个人信息（包括但不限于身份信息、联系方式、口腔健康状况等）及检查结果，仅用于提供服务、进行健康跟踪管理、完成法定报告等必要用途，未经乙方书面同意，甲方不得向任何第三方（法律法规另有规定的除外，如传染病报告等）披露。乙方也有义务保护其在甲方处了解到的甲方的商业信息或其他非公开信息。第五条免责条款与风险提示1.甲方的口腔检查服务为初步筛查性服务，旨在评估乙方口腔健康状况并提供基础指导，不能替代详细的口腔专科诊断和治疗。对于在检查后发现的或乙方已存在的口腔疾病，甲方已尽到合理告知义务，乙方应自行负责后续的诊断、治疗决策及相应风险。2.任何医疗检查或治疗行为均存在固有风险，甲方已向乙方告知相关风险。乙方在接受服务前应已了解并愿意自行承担因该服务或自身健康状况可能产生的任何不良后果。3.如因乙方未如实告知重要健康状况信息、不配合检查、或存在不可预见的特殊生理状况（如凝血功能障碍等）导致检查无法正常进行或引发意外，甲方不承担相应责任。4.甲方对因不可抗力（如自然灾害、政府行为等）导致无法履行本协议义务的情况不承担责任。第六条协议的变更、解除与终止1.本协议的任何变更，须经甲乙双方协商一致，并签署书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。2.除本协议另有约定外，任何一方未经对方书面同意，不得单方面解除本协议。3.在以下情况下，本协议可终止：乙方完成本次口腔检查服务；双方协商一致终止；出现法定解除情形；一方违约导致协议目的无法实现。4.协议终止后，乙方应结清所有应付未付费用。甲方应根据规定或约定处理乙方的健康信息。第七条争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第八条法律适用与生效1.本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。第九条其他1.本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商并签订补充协议。2.本协议构成双方就本次口腔检查服务达成的完整协议，取代之前任何口头或书面的沟通、约定或承诺。3.甲方联系电话：[中心电话]，联系人：[中心联系人]。