肩关节韧带损伤合并肩袖撕裂个案护理

肩关节韧带损伤合并肩袖撕裂个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，男性，52岁，已婚，汉族，某建筑公司木工，于2025年7月15日因“外伤后右肩疼痛、活动受限3天”入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两，入院后已戒烟酒。（二）主诉与现病史患者3天前在工地作业时，不慎从2米高脚手架坠落，右侧肩部先着地，当即感右肩剧烈疼痛，呈刺痛样，活动受限，无法抬举右上肢。伤后自行前往当地医院就诊，行右肩部X线检查示：右肩关节未见明显骨折征象，给予“布洛芬缓释胶囊”口服止痛及“云南白药气雾剂”外用消肿治疗后，疼痛稍有缓解，但活动受限无改善。为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊行右肩部MRI检查示：右肩冈上肌肌腱全层撕裂，撕裂口大小约1.2cm×0.8cm；肩胛下肌肌腱部分撕裂；肩关节囊积液；盂肱韧带损伤。门诊以“右肩关节韧带损伤合并肩袖撕裂”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高175cm，体重72kg。神志清楚，精神尚可，痛苦面容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。专科检查：右肩部明显肿胀，肩峰下及三角肌止点处压痛明显，可触及局部软组织紧张。右肩关节主动活动度：前屈30°，外展20°，后伸10°，内旋15°，外旋10°；被动活动度：前屈80°，外展60°，后伸30°，内旋30°，外旋25°。Neer征阳性，Hawkins征阳性，Jobe试验阳性，疼痛弧试验阳性。右手感觉、血运良好，桡动脉搏动有力，指端活动正常。（四）辅助检查1.X线检查：2025年7月12日当地医院右肩关节正侧位片示：右肩关节诸骨骨质结构完整，未见明显骨折及脱位征象，关节间隙正常。2.MRI检查：2025年7月15日我院右肩关节MRI示：右肩冈上肌肌腱于肱骨大结节附着处可见全层撕裂信号，撕裂口大小约1.2cm×0.8cm，肌腱断端回缩约0.5cm；肩胛下肌肌腱近止点处可见部分撕裂信号；肩关节囊内可见少量长T1长T2积液信号；盂肱前韧带及中韧带可见高信号损伤影；冈上肌肌腹未见明显萎缩。余所见诸肌腱及韧带形态、信号未见明显异常。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与肩关节韧带损伤、肩袖撕裂及局部软组织肿胀有关依据：患者主诉右肩剧烈疼痛，呈刺痛样，疼痛评分（NRS）为7分；右肩部明显肿胀，压痛明显，活动时疼痛加剧。（二）躯体活动障碍：与肩关节疼痛、韧带及肩袖损伤导致关节活动受限有关依据：患者右肩关节主动活动度明显下降，前屈30°，外展20°，后伸10°，内旋15°，外旋10°；被动活动度亦受限，前屈80°，外展60°，无法完成日常梳头、穿衣等动作。（三）焦虑：与担心疾病预后、手术效果及住院期间生活不便有关依据：患者入院后表现为情绪紧张，频繁询问病情及手术相关事宜，夜间睡眠欠佳，食欲有所下降。（四）知识缺乏：与对肩关节韧带损伤合并肩袖撕裂的疾病知识、治疗方案及术后康复训练了解不足有关依据：患者为建筑工人，文化程度初中，对疾病的病因、发展过程及治疗措施不清楚，未掌握正确的患肢保护方法，对术后康复训练的重要性及具体方法不了解。（五）潜在并发症：切口感染、肩关节僵硬、深静脉血栓形成、肌腱再次撕裂依据：手术为有创操作，存在切口感染风险；术后患肢需制动一段时间，易导致肩关节僵硬；患者术后活动减少，血流缓慢，存在深静脉血栓形成风险；肩袖修复术后肌腱愈合不良可能导致再次撕裂。三、护理计划与目标（一）护理总目标通过全面、系统的护理干预，缓解患者疼痛，改善肩关节活动功能，减轻患者焦虑情绪，提高患者对疾病及康复知识的掌握程度，预防并发症的发生，促进患者顺利康复，尽早回归日常生活和工作。（二）具体护理目标1.患者疼痛得到缓解，入院3天内疼痛评分（NRS）降至4分以下，出院前降至2分以下或无痛。2.患者肩关节活动度逐渐改善，术后1周被动活动度较术前明显增加，术后1个月主动活动度开始逐步恢复，术后3个月基本恢复正常活动范围。3.患者焦虑情绪得到缓解，入院3天内情绪稳定，睡眠、食欲恢复正常，能积极配合治疗和护理。4.患者能掌握疾病相关知识、治疗方案及术后康复训练方法，出院前能正确复述术后注意事项及康复训练步骤。5.患者住院期间及术后康复期无切口感染、肩关节僵硬、深静脉血栓形成、肌腱再次撕裂等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理（1）体位护理：指导患者取舒适体位，避免患侧卧位，可将患肢置于枕头上，保持肩关节中立位，避免患肢受压，减轻疼痛。必要时使用肩关节外展支具固定患肢于外展30°位，以缓解肌肉紧张，减轻疼痛。（2）物理止痛：给予局部冷敷，急性期（受伤后72小时内）每次冷敷15-20分钟，每日3-4次，使用冰袋时用毛巾包裹，避免冻伤皮肤。冷敷可使局部血管收缩，减少出血和肿胀，从而缓解疼痛。（3）药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无胃肠道不适等不良反应。患者入院时疼痛评分7分，口服药物1小时后复查疼痛评分降至5分，效果良好。（4）心理干预：与患者沟通交流，倾听其主诉，给予心理支持和安慰，分散患者对疼痛的注意力，如指导患者听轻音乐、看报纸等，有助于缓解疼痛感受。2.患肢护理（1）观察患肢情况：密切观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及末梢血运情况，检查桡动脉搏动是否有力，指端有无麻木、肿胀等，发现异常及时报告医生。（2）避免患肢负重：告知患者避免用患肢提物、用力等，防止损伤进一步加重。协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱等，必要时提供生活辅助器具。3.心理护理（1）沟通交流：主动与患者及家属沟通，了解患者的心理状态，向患者介绍疾病的相关知识、手术的必要性、手术方式、手术成功率及术后康复过程，消除患者对手术的恐惧和担心。（2）成功案例分享：向患者介绍科室同类手术成功的案例，让患者与术后康复良好的患者交流，增强患者对手术的信心。（3）家庭支持：鼓励家属给予患者更多的关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖，缓解焦虑情绪。通过以上干预，患者入院3天后情绪逐渐稳定，睡眠、食欲恢复正常，能积极配合术前准备。4.术前准备（1）完善检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心电图、胸部X线等术前检查，确保手术安全。（2）皮肤准备：术前1天为患者进行右肩部及腋窝皮肤清洁，剃除手术区域毛发，范围包括右肩至上臂上1/3、腋窝及胸部上侧，并用碘伏消毒皮肤，预防切口感染。（3）胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁饮，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。（4）其他准备：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部并发症；术前晚给予镇静催眠药物，保证患者充足睡眠；术晨测量生命体征，更换手术衣，佩戴腕带，准备好病历及影像学资料送往手术室。（二）术后护理1.生命体征监测患者于2025年7月17日在全麻下行“右肩关节镜下肩袖修补术+盂肱韧带修复术”，手术历时120分钟，术中出血约50ml，术后安返病房。回病房后给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟测量一次，平稳后改为每2小时测量一次。患者术后体温36.9℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%，生命体征平稳。2.切口护理（1）观察切口情况：术后密切观察切口有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、发热等感染征象。患者手术切口为3个小切口，分别长约0.5cm、0.8cm、1.0cm，术后用无菌敷料覆盖，弹力绷带适度加压包扎。术后24小时内切口有少量淡红色渗液，及时更换敷料，保持切口干燥清洁。（2）保持引流管通畅：术后患者切口处放置一根负压引流管，妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，做好记录。术后第一天引流液约30ml，呈淡红色；术后第二天引流液约15ml；术后第三天引流液少于10ml，遵医嘱拔除引流管。拔除后观察切口有无肿胀、渗液。3.疼痛护理（1）评估疼痛：术后采用NRS评分法每4小时评估患者疼痛情况。患者术后返回病房时疼痛评分6分，遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCA），配方为舒芬太尼50μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。（2）体位护理：指导患者取半坐卧位，患肢用外展支具固定于外展45°、前屈30°位，垫软枕抬高患肢，高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。（3）物理止痛：术后72小时后可给予局部热敷，每次15-20分钟，每日2-3次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。（4）药物调整：根据患者疼痛评分调整镇痛方案，若PCA效果不佳，疼痛评分仍大于4分，遵医嘱追加镇痛药物。患者术后24小时疼痛评分降至3分，48小时降至2分，72小时后停用PCA，改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，疼痛控制良好。4.功能锻炼术后功能锻炼是促进肩关节功能恢复的关键，需遵循循序渐进的原则，根据患者术后恢复情况制定个性化的康复训练计划。（1）术后1-3天（炎症消退期）：主要进行被动活动和肌肉等长收缩训练，防止肌肉萎缩，促进血液循环。①腕关节及手指活动：指导患者进行腕关节的屈伸、旋转及手指的抓握、伸展训练，每次10-15分钟，每日3-4次。②肘关节被动活动：在护士协助下，缓慢进行肘关节的屈伸训练，屈肘时尽量达到90°，伸肘时尽量伸直，每次5-10分钟，每日2次。③肩部肌肉等长收缩训练：指导患者在肩关节不动的情况下，收缩三角肌、冈上肌等肩部肌肉，每次收缩保持5-10秒，放松5秒，每组10-15次，每日3组。（2）术后4-7天（早期活动期）：逐渐增加肩关节被动活动范围，防止关节僵硬。①肩关节被动前屈训练：患者取坐位，护士站在患侧，一手握住患者患肢肘部，另一手托住腕部，缓慢将患肢向前抬起，直至患者感到疼痛为止，保持5-10秒，然后缓慢放下，每次10-15分钟，每日2-3次。术后5天患者肩关节被动前屈可达90°。②肩关节被动外展训练：方法同前屈训练，将患肢向外侧抬起，术后7天被动外展可达70°。（3）术后2-4周（功能恢复期）：逐渐过渡到主动辅助活动和主动活动，增强肌肉力量。①主动辅助前屈、外展训练：患者借助健侧手或康复器械（如滑轮）辅助患肢进行前屈、外展活动，每次15-20分钟，每日2-3次。②钟摆运动：患者身体前倾，患肢自然下垂，以肩关节为中心，像钟摆一样进行前后、左右摆动，幅度逐渐增大，每次10-15分钟，每日2次。③肩部肌肉等张收缩训练：进行三角肌、冈上肌等肌肉的等张收缩训练，如用轻重量哑铃（0.5kg）进行前平举、侧平举训练，每组10次，每日2组。（4）术后5-12周（强化训练期）：进一步增强肌肉力量和肩关节稳定性，改善关节活动功能。①增加抗阻训练：逐渐增加哑铃重量（1-2kg），进行前平举、侧平举、后伸等训练，每组12-15次，每日2-3组。②肩关节旋转训练：借助康复器械进行肩关节的内旋、外旋训练，幅度逐渐增大，每次15-20分钟，每日2次。③日常生活活动训练：指导患者进行穿衣、梳头、洗脸、系纽扣等日常生活活动训练，提高生活自理能力。5.并发症预防与护理（1）切口感染：严格执行无菌操作，保持切口敷料清洁干燥，及时更换渗湿敷料；遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时一次，预防感染，用药前做好皮试；观察患者体温变化及切口周围情况，若出现体温升高（超过38.5℃）、切口红肿、疼痛加剧、有脓性渗液等感染迹象，及时报告医生处理。患者住院期间体温正常，切口愈合良好，无感染发生。（2）肩关节僵硬：按时指导患者进行功能锻炼，确保训练强度和频次，防止肩关节粘连僵硬。定期评估患者肩关节活动度，根据恢复情况调整康复计划。若患者出现关节活动度进展缓慢，可配合物理治疗，如红外线照射、超声波治疗等，促进关节功能恢复。（3）深静脉血栓形成：指导患者进行踝泵运动，即踝关节的屈伸和旋转运动，每次10-15分钟，每日3-4次，促进下肢血液循环；定时协助患者翻身，每2小时一次，避免长时间卧床；观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等血栓形成迹象，必要时遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日一次，预防血栓形成。患者术后未出现下肢深静脉血栓形成。（4）肌腱再次撕裂：告知患者术后避免过早进行剧烈运动和负重活动，严格按照康复计划进行训练，循序渐进，不可急于求成；指导患者正确使用肩关节支具，术后前4周外出时佩戴支具，避免患肢受到外力撞击；定期复查肩关节MRI，了解肌腱愈合情况。6.心理护理与健康教育（1）心理护理：术后患者可能因疼痛、活动受限及担心康复效果而产生焦虑情绪，护士应及时与患者沟通，了解其心理状态，给予鼓励和支持。向患者介绍术后恢复情况，肯定其在康复训练中的进步，增强患者信心。（2）健康教育：①疾病知识：向患者及家属讲解肩关节韧带损伤合并肩袖撕裂的病因、治疗方法及预后，让患者了解疾病的恢复过程。②用药指导：告知患者术后用药的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时服药。③康复训练指导：详细讲解康复训练的重要性、具体方法、注意事项及训练进度，确保患者及家属能够掌握。④生活指导：指导患者术后注意休息，避免过度劳累；饮食清淡，富含蛋白质、维生素及钙的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果，促进切口愈合和身体恢复；戒烟酒，避免辛辣刺激性食物。⑤复查指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月按时复查，复查项目包括肩关节X线、MRI及功能评估，以便医生根据恢复情况调整康复计划。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者术后疼痛情况，采用PCA镇痛泵联合口服药物、物理止痛等多种方法进行疼痛管理，根据NRS评分及时调整镇痛方案，有效缓解了患者疼痛，提高了患者的舒适度。2.康复训练系统化：制定了分阶段的康复训练计划，从术后早期的被动活动到后期的强化训练，循序渐进，护士全程指导和监督，确保患者能够正确、有效地进行康复训练，促进了肩关节功能的恢复。患者术后1个月复查时，肩关节主动前屈可达120°，外展可达90°，活动度明显改善。3.并发症预防到位：通过严格的无菌操作、切口护理、功能锻炼、下肢血液循环维护等措施，成功预防了切口感染、肩关节僵硬、深静脉血栓形成等并发症的