肩难产个案护理

肩难产个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，女，28岁，身高160cm，体重75kg，孕39周+2天，初产妇，无流产史，平素月经规律，末次月经2024年10月10日，预产期2025年7月17日。（二）孕期情况患者孕期定期在本院产检，孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕中期唐氏筛查、无创DNA检测均无异常。孕24周行妊娠期糖尿病筛查，空腹血糖5.1mmol/L，服糖后1小时血糖10.3mmol/L，服糖后2小时血糖8.5mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病，通过饮食控制及适当运动，血糖控制尚可，空腹血糖维持在4.5-5.1mmol/L，餐后2小时血糖在6.7-7.8mmol/L。孕晚期超声检查提示胎儿双顶径9.5cm，股骨长7.3cm，腹围34.5cm，估算胎儿体重3800g左右。孕期无高血压、贫血等并发症。（三）入院情况患者于2025年7月20日08:00因“阵发性腹痛3小时”入院。入院时体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。宫缩间隔5-6分钟，持续30-40秒，强度中等。胎心监护提示胎心基线140次/分，变异良好，无减速。肛查：宫颈管消70%，宫口未开，先露S-2。（四）入院后检查血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数250×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L。肝肾功能、电解质均在正常范围。超声检查：胎儿头位，双顶径9.6cm，股骨长7.4cm，腹围35.0cm，羊水指数10.0cm，胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅱ+级。二、护理问题与诊断（一）产力异常患者宫缩间隔5-6分钟，持续30-40秒，强度中等，随着产程进展，可能出现宫缩乏力，导致产程延长。（二）胎儿窘迫风险肩难产时，胎儿肩部娩出困难，可能导致脐带受压，影响胎儿血氧供应，增加胎儿窘迫的风险。（三）产妇焦虑初产妇对分娩过程不熟悉，加之可能出现的意外情况，容易产生焦虑情绪，影响产程进展。（四）产后出血风险肩难产可能导致软产道损伤，加之产程延长、宫缩乏力等因素，增加产后出血的风险。（五）新生儿窒息风险肩难产时胎儿娩出受阻，可能引起新生儿缺氧，导致新生儿窒息。三、护理计划与目标（一）针对产力异常计划：密切观察宫缩情况，遵医嘱使用缩宫素加强宫缩。目标：在宫口开全前，使宫缩间隔缩短至2-3分钟，持续50-60秒，强度增强，确保产程顺利进展。（二）针对胎儿窘迫风险计划：持续胎心监护，每5-10分钟监测一次胎心，密切观察胎心变化。目标：及时发现胎儿窘迫征象，在出现严重缺氧前采取有效的干预措施，保证胎儿血氧供应。（三）针对产妇焦虑计划：加强与产妇的沟通交流，向其讲解分娩过程及可能出现的情况，给予心理支持和安慰。目标：减轻产妇的焦虑情绪，使其能够积极配合分娩过程。（四）针对产后出血风险计划：密切观察产妇的生命体征、宫缩情况及阴道出血量，做好输血、输液的准备。目标：产后24小时内出血量控制在500ml以内。（五）针对新生儿窒息风险计划：做好新生儿复苏的准备工作，包括人员、设备和药品等。目标：新生儿出生后1分钟Apgar评分≥8分，5分钟Apgar评分≥9分。四、护理过程与干预措施（一）第一产程护理产程观察：密切观察宫缩的频率、强度和持续时间，每小时记录一次。同时观察宫口扩张情况和先露下降情况，定期进行肛查或阴道检查。患者入院后1小时，宫缩间隔仍为5-6分钟，持续时间35秒左右，强度无明显增加。遵医嘱于10:00开始静脉滴注缩宫素，初始剂量为2.5U加入5%葡萄糖注射液500ml中，以8滴/分的速度滴注，根据宫缩情况逐渐调整滴速。11:00时，宫缩间隔缩短至4-5分钟，持续时间40-45秒，强度有所增强。13:00时，宫口扩张至3cm，先露S-1。胎心监测：持续进行胎心监护，每15-30分钟观察一次胎心变化。患者胎心一直维持在130-150次/分，变异良好，无减速出现。心理护理：护士经常与产妇交流，询问其感受，向其解释缩宫素的作用和产程进展情况，鼓励产妇适当进食和饮水，保持体力。生活护理：协助产妇采取舒适的体位，如左侧卧位或半坐卧位，定时协助其翻身、排尿。（二）第二产程护理产程进展：15:00时，宫口开全，先露S+3。指导产妇正确使用腹压，在宫缩时向下用力。15:30时，胎头娩出，但胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，诊断为肩难产。肩难产处理：立即呼叫其他医护人员协助，同时采取以下措施：（1）屈大腿法：协助产妇将双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，使耻骨联合上移，增加骨盆出口平面的径线。（2）压前肩法：医护人员在产妇耻骨联合上方适度向胎儿前肩加压，帮助前肩娩出。（3）旋肩法：一手伸入阴道，置于胎儿后肩的前方，将后肩向侧上旋转，同时另一手协助胎头向对侧旋转，使胎儿肩部与骨盆斜径一致，协助娩出后肩。经过上述处理，15:35时，胎儿双肩娩出，随后胎体顺利娩出。新生儿护理：胎儿娩出后，立即清理呼吸道，进行Apgar评分。1分钟Apgar评分8分（呼吸扣1分，肤色扣1分），5分钟Apgar评分9分（肤色扣1分）。将新生儿置于辐射保暖台上，进行保暖、吸氧等处理，密切观察其生命体征和反应。产妇护理：在处理肩难产的过程中，密切观察产妇的生命体征，监测血压、脉搏等。胎儿娩出后，立即给予缩宫素10U肌内注射，同时按摩子宫，促进宫缩。（三）第三产程及产后护理胎盘娩出：15:45时，胎盘自然娩出，检查胎盘、胎膜完整。出血观察：密切观察阴道出血量，使用弯盘收集血液。产后30分钟内出血量约150ml，宫缩良好。16:30时，宫缩仍较强，阴道出血量约200ml。生命体征监测：每30分钟测量一次血压、脉搏和呼吸，直至产后2小时。患者血压一直维持在110-120/70-80mmHg，脉搏70-80次/分，呼吸18-20次/分。伤口护理：检查产妇会阴部，发现有Ⅱ度会阴裂伤，立即进行缝合。缝合过程中严格遵守无菌操作原则，术后给予会阴护理，每日用0.5%碘伏溶液冲洗会阴2次，保持会阴部清洁干燥。饮食与活动：产后2小时，协助产妇进食易消化的流质食物，如小米粥等。鼓励产妇尽早下床活动，促进恶露排出和身体恢复。五、效果评价与数据分析（一）产程时间第一产程从规律宫缩开始至宫口开全，历时6小时（10:00-16:00），其中潜伏期（宫口扩张0-3cm）历时3小时（10:00-13:00），活跃期（宫口扩张3-10cm）历时3小时（13:00-16:00），均在正常范围内。第二产程从宫口开全至胎儿娩出，历时35分钟（16:00-16:35），因出现肩难产，较正常时间略长。第三产程从胎儿娩出至胎盘娩出，历时10分钟（16:35-16:45），在正常范围内。总产程历时6小时45分钟。（二）新生儿情况新生儿出生体重3900g，与产前估算体重相近。1分钟Apgar评分8分，5分钟Apgar评分9分，10分钟Apgar评分10分，无窒息发生。出生后24小时内，新生儿体温维持在36.5-37.0℃，呼吸平稳，吃奶好，大小便正常。（三）产妇情况产后出血：产后24小时内阴道出血量为350ml，未超过500ml，达到预期目标。生命体征：产后24小时内，产妇体温最高37.2℃，未超过38℃；血压维持在110-125/70-85mmHg；脉搏70-85次/分；呼吸18-22次/分，均在正常范围内。会阴伤口：会阴裂伤缝合后，伤口无红肿、渗液，产妇自觉疼痛较轻，能够正常坐起和行走。产后5天伤口拆线，愈合良好。心理状态：经过护理人员的心理支持和安慰，产妇焦虑情绪明显减轻，对分娩过程表示满意，能够积极配合产后护理和新生儿喂养。（四）血糖控制产后继续监测产妇血糖，空腹血糖4.6-5.0mmol/L，餐后2小时血糖6.5-7.5mmol/L，血糖控制良好。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点产程观察细致：在第一产程中，能够密切观察宫缩和胎心变化，及时发现宫缩乏力并遵医嘱使用缩宫素，保证了产程的顺利进展。肩难产处理及时：在发生肩难产后，能够迅速采取有效的处理措施，呼叫医护人员协助，正确应用屈大腿法、压前肩法和旋肩法等，成功娩出胎儿，避免了严重并发症的发生。新生儿复苏准备充分：提前做好了新生儿复苏的准备工作，在新生儿出生后能够及时进行评分和处理，保证了新生儿的安全。心理护理到位：加强与产妇的沟通交流，给予心理支持和安慰，减轻了产妇的焦虑情绪，使其能够积极配合分娩过程。（二）存在的问题与不足对肩难产的预见性不足：虽然产前超声估算胎儿体重在3800g左右，但未充分考虑到妊娠期糖尿病可能导致胎儿肩围较大的情况，对肩难产的发生缺乏足够的警惕性。与产妇及家属的沟通还可加强：在发生肩难产时，由于情况紧急，与产妇及家属的沟通不够及时和充分，导致其出现一定的紧张和恐惧情绪。产后护理的细节有待完善：在产后观察过程中，对产妇的乳房护理指导不够详细，导致产妇在breastfeeding初期出现了乳头疼痛的情况。（三）改进措施加强产前评估：对于妊娠期糖尿病的孕妇，应更加重视胎儿体重和肩围的评估，可采用超声测量胎儿肩围等指标，提高对肩难产的预见性。同时，加强对产妇骨盆情况的