肩袖损伤合并冈上肌钙化个案护理

肩袖损伤合并冈上肌钙化个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者姓名：张某某，女性，52岁，汉族，已婚，退休教师，住院号：2025XXXX，入院时间：2025年X月X日，入院科室：骨科，住院天数：14天。患者主诉“右肩疼痛伴活动受限3个月，加重1周”，门诊以“右肩袖损伤合并冈上肌钙化”收入院。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现右肩疼痛，呈持续性钝痛，活动时（尤其外展、上举动作）疼痛加剧，夜间平卧时疼痛明显，常因疼痛惊醒，影响睡眠质量。初期自行口服“布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，2次/日）”，疼痛可暂时缓解，但停药后症状反复。1个月前在外院行右肩X线检查，提示“冈上肌肌腱区高密度影，考虑钙化”，给予局部理疗（超声波治疗，每周3次，每次20分钟），治疗2周后疼痛缓解不明显。1周前因提重物（约5kg）后右肩疼痛突然加剧，外展幅度明显受限，无法完成穿衣、梳头动作，再次口服止痛药效果不佳，为进一步治疗来我院就诊。入院时专科评估：右肩无明显肿胀，冈上肌止点（肱骨大结节处）压痛（+++），肩峰下间隙压痛（++），Neer征（+）、Hawkins征（+）、Jobe试验（+）；右肩关节活动度：前屈60°（正常180°），外展45°（正常180°），后伸20°（正常60°），内旋15°（正常70°），外旋30°（正常90°）；疼痛数字评分法（NRS）评分7分，夜间NRS评分8分。（三）既往史与个人史既往有高血压病史5年，规律口服“缬沙坦胶囊（80mg/次，1次/日）”，血压控制在120-135/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物过敏史。个人史：长期从事教师工作，日常需频繁书写、板书，右肩长期处于前屈姿势；近1年因照顾孙子，常抱患儿（约10kg），右肩负荷增加。否认吸烟、饮酒史，睡眠习惯良好（入院前因肩痛导致睡眠障碍），饮食规律，二便正常。（四）辅助检查X线检查（入院当日）：右肩关节正位片示冈上肌肌腱区见大小约1.2cm×0.8cm高密度钙化灶，边界清晰，肱骨大结节无明显骨质增生，肩关节间隙未见狭窄，未见骨折或脱位征象。磁共振成像（MRI）检查（入院第2日）：右肩冈上肌肌腱部分撕裂，撕裂范围约0.5cm×0.3cm，肌腱内见异常信号影；冈上肌肌腱钙化灶与X线结果一致，钙化灶未突破肌腱表面；肩峰下滑囊内见少量积液，肩关节腔未见明显积液；肩胛下肌、冈下肌、小圆肌肌腱未见明显损伤信号。实验室检查（入院当日）：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒；肝肾功能、电解质均在正常范围；C反应蛋白（CRP）8.5mg/L（正常＜10mg/L），血沉（ESR）15mm/h（正常＜20mm/h），提示炎症反应较轻。二、护理问题与诊断依据患者病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与右冈上肌钙化灶刺激、肩袖肌腱损伤致炎症反应有关证据支持：患者主诉右肩持续性钝痛，活动及夜间疼痛加剧，NRS评分7-8分；右肩冈上肌止点、肩峰下间隙压痛明显；Neer征、Hawkins征阳性，提示肩峰下撞击引发疼痛；睡眠因疼痛中断，每日睡眠时间不足5小时。（二）肩关节活动障碍：与疼痛导致肌肉痉挛、肩袖损伤限制关节活动有关证据支持：右肩关节前屈、外展、后伸、旋转活动度均显著低于正常范围（前屈60°、外展45°）；无法完成穿衣、梳头、提物等日常生活动作；主动活动时因疼痛出现保护性肌肉痉挛，被动活动时疼痛加剧。（三）知识缺乏：与患者对肩袖损伤合并冈上肌钙化的疾病认知、治疗方案及康复锻炼知识不足有关证据支持：患者入院时询问“钙化灶会不会癌变”“手术能不能彻底根治”，对疾病预后存在担忧；自行长期口服布洛芬未遵医嘱调整剂量，不清楚长期用药风险；术前无法正确描述手术方式，术后康复锻炼动作掌握不准确（如尝试过度外展导致疼痛加剧）。（四）潜在并发症：切口感染、肩关节僵硬、深静脉血栓形成证据支持：患者拟行“右肩关节镜下冈上肌钙化灶清除术+肩袖修补术”，手术属于有创操作，存在切口感染风险；术后需短期制动，长期制动易导致肩关节周围组织粘连，引发僵硬；患者年龄＞50岁，术后卧床期间下肢活动减少，存在深静脉血栓形成风险。（五）睡眠形态紊乱：与右肩夜间疼痛加剧有关证据支持：患者每日夜间因肩痛惊醒2-3次，总睡眠时间＜5小时；白天出现疲倦、注意力不集中；NRS夜间评分（8分）高于日间评分（7分），符合疼痛相关睡眠障碍特点。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情及治疗方案（肩关节镜手术），制定个性化护理计划，明确短期（住院期间）与长期（出院后1个月）护理目标：（一）疼痛管理计划与目标短期目标：入院48小时内患者右肩日间NRS评分降至4分以下，夜间NRS评分降至5分以下；住院期间（术后1周内）日间NRS评分稳定在2分以下，夜间无因疼痛惊醒情况。护理计划：药物干预：遵医嘱给予非甾体抗炎药（术前口服塞来昔布胶囊0.2g/次，2次/日；术后6小时静脉注射帕瑞昔布钠40mg，必要时每12小时重复1次，术后24小时改为口服塞来昔布），观察药物胃肠道反应（如恶心、胃痛）。非药物干预：急性期（术前及术后1-3天）给予右肩冷敷，每次20-30分钟，每日3次；指导患者采用舒适体位（仰卧位时右肩下垫软枕，避免压迫）；教授深呼吸、渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟。疼痛评估：术前每4小时评估1次NRS评分，术后每2小时评估1次（共6次），后改为每4小时评估1次，记录疼痛变化及干预效果。（二）肩关节功能康复计划与目标短期目标：术后1周内右肩关节前屈达90°、外展达70°，可完成自主穿衣、进食动作；出院时前屈达120°、外展达90°，后伸达40°。长期目标：出院后1个月右肩关节活动度恢复至正常范围80%以上（前屈150°、外展150°），可完成提物（＜3kg）、梳头、系围裙等日常活动。护理计划：术前阶段（入院至手术日）：指导右肘、腕关节主动活动（每日3次，每次15分钟），预防肢体肿胀；协助右肩关节被动活动（前屈、后伸），每次活动至轻微疼痛即停止，每日2次，每次10分钟。术后阶段（术后1-3天）：被动活动为主，协助患者用健侧手或滑轮系统辅助右肩前屈（从45°每日增加5°）、外展（从30°每日增加5°），每日2次，每次10分钟。术后4-7天：过渡至主动辅助活动，指导使用弹力带进行低阻力外旋训练（阻力1磅），每日2次，每次10分钟；加入肩胛骨稳定性训练（靠墙站立，双肘贴墙上下移动），每日2次，每次15分钟。出院后阶段：制定家庭康复计划表，明确每日锻炼次数、动作及幅度；每周电话随访1次，评估康复进展，调整训练方案。（三）健康指导计划与目标短期目标：入院3天内患者能准确复述疾病病因、手术方式及术前准备要点；术后5天内掌握正确的康复锻炼动作（如被动前屈、主动外旋），知晓药物服用方法及不良反应。长期目标：出院后1个月患者能独立完成家庭康复训练，无药物滥用或漏服情况，知晓复查时间（术后1个月、3个月）及异常情况（如切口红肿、疼痛加剧）的处理方法。护理计划：疾病知识指导：采用图文手册（含钙化灶、肩袖损伤示意图）讲解疾病知识，重点说明“钙化灶为良性病变，手术可清除钙化并修补肩袖”，缓解患者焦虑。术前指导：术前1天讲解手术流程（麻醉方式、手术时间、术后引流管护理）、禁食禁水时间（术前8小时禁食、4小时禁水）及皮肤准备范围（右肩至肘关节），演示术后正确体位（半坐卧位，避免右肩受压）。术后指导：术后当日讲解切口护理要点（保持敷料干燥，避免抓挠）；发放药物服用卡（注明药名、剂量、时间）；通过视频演示+现场指导的方式，确保患者及家属掌握康复动作。（四）并发症预防计划与目标短期目标：住院期间患者无切口感染（切口无红肿、渗液，体温＜38℃）、无肩关节僵硬（活动度每日稳步提升）、无深静脉血栓（下肢无肿胀、压痛，超声检查未见血栓）。护理计划：切口感染预防：严格无菌操作，术后每日更换切口敷料1次，观察切口有无红肿、热痛及渗液；监测体温（每日4次），若体温＞38℃或CRP＞10mg/L，及时报告医生；指导患者保持切口周围清洁，避免接触污水。肩关节僵硬预防：按时督促患者完成康复锻炼，记录每日活动度，若出现活动度停滞（如连续2天无提升），及时与康复师沟通调整方案；避免长期制动，术后第1天即开始被动活动。深静脉血栓预防：指导患者术后进行踝泵运动（勾脚、伸脚，每次10秒，每日3次，每次20分钟）；协助翻身（每2小时1次），避免长时间卧床；评估下肢周径（每日测量右膝上10cm、膝下10cm周径），若周径增加＞2cm，及时排查血栓。（五）睡眠改善计划与目标短期目标：入院48小时内患者夜间睡眠时间延长至6小时以上，惊醒次数＜1次；术后1周内夜间睡眠时间恢复至7小时，NRS夜间评分＜3分。护理计划：疼痛控制：夜间睡前30分钟评估疼痛，若NRS＞3分，遵医嘱给予睡前止痛药（如塞来昔布）；睡前1小时给予右肩冷敷，减轻夜间疼痛。睡眠环境调整：保持病房安静（夜间关闭不必要灯光，拉上窗帘），温度控制在22-24℃，湿度50%-60%；指导患者睡前避免使用手机、电视等电子设备，可听轻柔音乐放松。睡眠体位指导：协助患者采取舒适体位（如仰卧位右肩垫软枕，或健侧卧位，右肩下垫薄枕），避免压迫右肩引发疼痛。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预（入院第1-3天）疼痛管理实施：入院当日评估NRS评分7分，遵医嘱给予塞来昔布胶囊0.2g口服，30分钟后复评NRS评分5分；夜间22:00评估NRS评分8分，给予右肩冷敷30分钟，同时指导深呼吸放松训练，23:00复评NRS评分6分，患者入睡，次日6:00醒来，夜间未惊醒，睡眠时间7小时。入院第2天，每4小时评估NRS评分（日间5-6分，夜间7分），继续口服塞来昔布，增加冷敷频次至每日4次（上午10:00、下午15:00、晚上19:00、睡前22:00），夜间睡眠时间延长至6.5小时，惊醒1次。入院第3天（手术前1天），日间NRS评分稳定在4分以下，夜间NRS评分5分，患者无药物不良反应（如恶心、胃痛），睡眠质量明显改善。术前功能锻炼与健康指导：功能锻炼：每日上午、下午各1次协助患者进行右肩关节被动活动，前屈从60°增至70°，后伸从20°增至25°，每次活动时患者诉轻微疼痛（NRS评分3分），未出现剧烈疼痛；指导右肘、腕关节主动活动，患者可自主完成握拳、伸腕动作，每日3次，每次15分钟，无肢体肿胀。健康指导：通过图文手册讲解疾病知识后，患者能准确回答“钙化灶不会癌变”“手术可清除钙化并修补肩袖”；演示术前准备（如备皮、禁食禁水）后，患者及家属能复述“术前8小时不吃东西、4小时不喝水”“右肩备皮范围到肘关节”；告知术后引流管护理要点（避免牵拉、观察引流液颜色），患者表示理解。心理护理：患者术前因担心手术效果出现焦虑情绪（自述“怕术后还是疼，影响生活”），通过与主治医生共同沟通手术成功率（我院此类手术成功率＞95%）、展示术后康复良好的案例照片，患者焦虑情绪缓解，术前晚睡眠平稳。（二）术后护理干预（术后第1-14天）生命体征与切口护理：术后返回病房，给予心电监护（监测体温、脉搏、呼吸、血压），每30分钟1次，共2小时：体温36.8℃、脉搏78次/分、呼吸19次/分、血压125/80mmHg，均正常；后改为每1小时1次，共4小时，生命体征稳定，改为每4小时1次至术后24小时。切口护理：术后右肩切口处敷料清洁干燥，留置负压引流管1根，引流通畅，引流液呈淡红色。术后24小时引流量约50ml，术后48小时引流量约15ml，遵医嘱拔除引流管。拔除后每日更换敷料1次，观察切口无红肿、渗液，术后7天切口愈合良好，无感染迹象；术后14天（出院当日）拆线，切口甲级愈合。疼痛管理实施：术后6小时，患者主诉右肩疼痛，NRS评分5分，遵医嘱静脉注射帕瑞昔布钠40mg，30分钟后复评NRS评分3分；术后12小时，NRS评分4分，再次给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，复评NRS评分2分。术后1-3天，每日给予右肩冷敷3次（每次20分钟），指导患者进行放松训练（每日2次，每次15分钟）；术后24小时改为口服塞来昔布胶囊0.2g/次，2次/日，术后3天NRS评分降至2分，夜间无疼醒情况，睡眠时间恢复至7小时。术后4-7天，逐渐减少止痛药剂量（改为塞来昔布0.2g/次，1次/日），NRS评分稳定在2分以下；术后10天停用口服止痛药，患者仅在过度活动时出现轻微疼痛（NRS评分1-2分），可自行缓解。功能康复锻炼实施：术后1-3天（被动活动期）：术后第1天：协助患者用健侧手辅助右肩前屈至45°，外展至30°，后伸至15°，每次活动停留5秒，重复10次，每日2次；指导右肘、腕关节主动活动（握拳、伸腕），每日3次，每次15分钟，患者无明显疼痛。术后第2天：前屈增至50°，外展增至35°，后伸增至20°，加入滑轮系统辅助活动（利用健侧手拉动绳索，带动右肩前屈），患者能独立完成简单滑轮辅助动作，NRS评分2分。术后第3天：前屈增至60°，外展增至45°，后伸增至25°，活动时患者诉轻微酸胀感，无剧烈疼痛；指导进行肩胛骨收缩训练（双肩向后、向下收缩，停留5秒），每日2次，每次10分钟。术后4-7天（主动辅助活动期）：术后第4天：指导使用弹力带进行右肩外旋训练（弹力带固定于门把，右肘弯曲90°，向外拉动弹力带），阻力1磅，每次10次，每日2次；前屈增至75°，外展增至60°，后伸增至30°。术后第5天：加入靠墙天使训练（双肘弯曲90°贴墙，缓慢向上移动至头顶，再缓慢放下），每次8次，每日2次；前屈增至85°，外展增至65°，患者能自主完成穿衣动作（需少量协助）。术后第7天：前屈增至90°，外展增至70°，后伸增至35°；弹力带外旋训练增至每次15次，患者能独立完成所有主动辅助动作，无疼痛加剧。术后8-14天（主动活动期）：术后第10天：前屈增至110°，外展增至85°，后伸增至40°；加入轻重量（0.5kg）哑铃前平举训练，每次8次，每日2次，患者能独立完成，NRS评分1分。术后第14天（出院当日）：前屈增至120°，外展增至90°，后伸增至40°，内旋25°，外旋45°；能独立完成梳头、系围裙、提轻物（1kg）等动作，符合出院康复标准。并发症预防实施：切口感染预防：术后每日监测体温（均在36.5-37.2℃），CRP术后3天降至5.2mg/L，术后7天降至3.0mg/L；切口敷料每日更换，无红肿、渗液，术后14天拆线时切口无硬结、压痛，无感染发生。肩关节僵硬预防：严格按照康复计划督促患者锻炼，每日记录活动度，无活动度停滞情况；术后第7天因患者出现轻微外展受限（仅增至65°），及时调整训练方案（增加滑轮辅助外展时间至15分钟），术后第8天外展增至75°，恢复稳步提升。深静脉血栓预防：指导患者每日进行踝泵运动3次，每次20分钟，患者能独立完成；协助翻身每2小时1次，术后第3天开始协助下床站立（右肩不负重），每日2次，每次10分钟；每日测量右下肢周径（膝上10cm周径38cm，膝下10cm周径32cm），无明显变化；术后7天复查下肢血管超声，未见深静脉血栓形成。睡眠改善与出院指导：睡眠改善：术后3天起，患者夜间NRS评分＜3分，睡眠时间恢复至7-8小时，无疼醒情况；通过保持病房安静、睡前冷敷、指导舒适体位，患者睡眠质量持续良好。出院指导：出院当日发放家庭康复计划表（明确每日锻炼动作、次数及幅度）、药物服用卡（若出现疼痛加剧可临时口服塞来昔布0.2g）及复查通知单（术后1个月、3个月复查）；现场指导家属协助患者进行家庭训练（如辅助被动活动时的力度控制），确保患者及家属掌握复查时间及异常情况（如切口红肿、疼痛加剧）的联系电话。（三）出院后随访干预（术后1个月）术后1周、2周、1个月分别进行电话随访：术后1周：患者诉右肩无明显疼痛（NRS评分1分），能独立完成家庭康复训练（前屈130°、外展100°），切口愈合良好，无红肿；告知患者可增加弹力带阻力至2磅，继续加强肩胛骨稳定性训练。术后2周：患者肩关节活动度进一步改善（前屈140°、外展120°），能提2kg重物，无不适；指导加入爬墙训练（手指沿墙缓慢向上爬，至轻微疼痛即停止），每日2次，每次10分钟。术后1个月：患者复查时肩关节活动度达前屈150°、外展150°、后伸50°，能正常进行日常活动（如买菜、做饭），无疼痛及活动受限，康复效果良好。五、护理反思与改进（一）护理效果总结本案例通过针对性的疼痛管理、分阶段康复锻炼、健康指导及并发症预防，患者住院期间疼痛得到有效控制（NRS评分从7分降至2分），肩关节活动度显著改善（出院时前屈120°、外展90°），无切口感染、深静脉血栓等并发症发生；出院后1个月肩关节功能基本恢复正常，能独立完成日常活动，护理目标全部达成。同时，患者及家属对疾病认知及康复知识的掌握程度明显提升，术后随访时能准确复述康复要点及复查时间，护理满意度达98%。（二）护理亮点疼痛管理的个性化：采用“药物+非药物”联合干预，根据患者疼痛评分动态调整用药剂量及冷敷频次，夜间睡前加强疼痛控制（如冷敷+睡前止痛药），有效改善睡眠质量，避免了长期单一用药导致的不良反应。康复锻炼的分阶段与可视化：将康复过程分为被动活动、主动辅助活动、主动活动三个阶段，每个阶段明确动作、幅度及频次，通过“每日记录活动度”“视频演示动作”等方式，让患者清晰掌握锻炼要点，提高依从性。“医护康”协作机制：术前邀请康复师共同制定康复计划，术后每日开展医护康联合查房（医生评估切口愈合情况、护士评估疼痛与活动度、康复师调整训练方案），确保康复锻炼的安全性与有效性，避免因锻炼不当导致肩袖再次损伤。（三）存在的不足术前康复锻炼依从性不足：患者术前因疼痛对被动活动存在抵触情绪，入院前2天被动活动仅完成计划的80%，导致术前肩关节活动度改善缓