浆细胞骨髓瘤骨痛个案护理

浆细胞骨髓瘤骨痛个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，62岁，退休工人，已婚，育有1子1女，子女均在本地工作，家庭支持良好。患者因“腰背部及右侧肋骨疼痛3个月，加重1周”于202X年X月X日入院，入院时由家属陪同，意识清楚，精神萎靡，自述疼痛影响睡眠及日常活动。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现腰背部隐痛，呈持续性胀痛，活动后加重，休息后可稍缓解，当时未重视，未就医。1个月前疼痛逐渐加重，累及右侧肋骨，呈刺痛样，夜间疼痛明显，影响睡眠（每晚仅能入睡3-4小时），自行服用“布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每日2次）”，疼痛可暂时缓解，但效果逐渐减弱。1周前上述疼痛进一步加重，腰背部疼痛剧烈，无法自主翻身，右侧肋骨按压时疼痛明显，行走需家属搀扶，且出现乏力、食欲减退（每日进食量较前减少约1/3），无发热、咳嗽、咯血，无恶心、呕吐、腹胀，无尿频、尿急、尿痛。为求进一步诊治，遂至我院骨科就诊，行腰椎X线检查示“腰椎L3、L4椎体骨质密度降低，可见虫蚀样破坏”，考虑“骨质异常改变，不排除血液系统疾病”，遂转诊至血液科，门诊以“疑似浆细胞骨髓瘤”收入院。（三）既往史患者有高血压病史8年，长期规律服用“硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次）”，血压控制在130-145/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。（四）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压142/88mmHg，体重62kg（近3个月体重下降5kg），身高170cm，BMI21.4kg/m²。一般状况：意识清楚，精神萎靡，贫血貌（结膜、甲床苍白），自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。专科评估（骨痛相关）：脊柱生理曲度变直，腰椎L3、L4椎体压痛（+）、叩击痛（+），右侧第5-6肋骨压痛（+），无反跳痛；四肢关节无红肿、畸形，关节活动度：肩关节前屈150°、后伸30°，肘关节屈曲135°、伸展0°，膝关节屈曲120°、伸展0°，但因腰背部疼痛，患者自主活动受限，翻身需2人协助，站立时需双手扶腰，行走距离＜50米即需休息；采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛，静息时VAS评分6分，活动时VAS评分8分，夜间疼痛发作时VAS评分9分，疼痛性质以胀痛、刺痛为主，夜间及活动后加重，服用布洛芬后可暂时缓解（缓解时间约2-3小时）。其他系统评估：头颅无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常；胸廓对称，无畸形，呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数3.8×10⁹/L（参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例30%（参考值20%-40%），血红蛋白85g/L（参考值120-160g/L，提示中度贫血），血小板计数120×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），红细胞压积25.5%（参考值40%-50%）。血生化检查（入院当日）：总蛋白85g/L（参考值60-80g/L），白蛋白30g/L（参考值35-55g/L，提示低蛋白血症），球蛋白55g/L（参考值20-30g/L，升高），尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L，轻度升高），血肌酐130μmol/L（参考值53-106μmol/L，提示轻度肾功能损害），血钙2.8mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L，提示轻度高钙血症），血磷1.2mmol/L（参考值0.96-1.62mmol/L），碱性磷酸酶180U/L（参考值40-150U/L，升高），乳酸脱氢酶260U/L（参考值109-245U/L，轻度升高），电解质（钾、钠、氯）均在正常范围。血清蛋白电泳与免疫固定电泳（入院第2天）：血清蛋白电泳示γ区出现M带，M蛋白定量32g/L；免疫固定电泳示IgGκ型M蛋白（阳性），符合浆细胞骨髓瘤免疫分型特点。骨髓穿刺检查（入院第3天）：骨髓增生活跃，浆细胞比例25%（参考值0.3%-1.5%，明显升高），其中异常浆细胞占18%，该类细胞大小不一，胞浆丰富，呈深蓝紫色，核仁可见，核染色质粗糙；骨髓活检示浆细胞弥漫性浸润，伴骨质破坏。影像学检查：（1）腰椎X线片（入院前骨科检查）：腰椎L3、L4椎体骨质密度降低，可见多发虫蚀样、穿凿样骨质破坏，椎体高度轻度变扁，椎间隙正常。（2）胸部CT（入院第4天）：右侧第5-6肋骨可见多发溶骨性骨质破坏，边界不清，无骨膜反应；双肺未见明显结节及斑片影，纵隔淋巴结无肿大，胸腔无积液。（3）腰椎MRI（入院第5天）：腰椎L3、L4椎体骨髓信号异常，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，提示骨髓浸润；椎体骨质破坏区可见软组织信号影，未侵犯硬膜囊及神经根。尿常规（入院当日）：尿蛋白（+），尿本周蛋白（+），尿红细胞（-），尿白细胞（-），尿糖（-）。疼痛相关评估：疼痛影响评估量表（PIQ）评分：疼痛对睡眠影响10分（严重影响），对情绪影响8分（明显影响），对活动能力影响9分（严重影响），对社交影响7分（明显影响）；焦虑自评量表（SAS）评分65分（提示中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分58分（提示轻度抑郁）。二、护理问题与诊断根据患者的病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：腰背部及右侧肋骨疼痛，与浆细胞浸润骨骼导致骨质破坏、骨膜受刺激有关诊断依据：患者自述腰背部及右侧肋骨疼痛3个月，加重1周；查体示腰椎L3、L4椎体压痛（+）、叩击痛（+），右侧第5-6肋骨压痛（+）；VAS评分静息时6分、活动时8分、夜间9分；疼痛影响睡眠（每日仅入睡3-4小时）及活动能力（行走＜50米）；影像学检查示腰椎、肋骨多发骨质破坏。（二）有受伤的风险（跌倒、坠床、骨折）：与骨质破坏导致骨骼强度下降、疼痛引起活动受限、乏力有关诊断依据：患者存在腰椎、肋骨多发骨质破坏，骨骼承重能力下降；因疼痛导致自主活动受限，翻身需协助，行走需搀扶；存在乏力症状（与贫血、低蛋白血症有关）；住院环境中存在潜在风险（如床栏未拉起、地面可能湿滑）。（三）焦虑：与疾病预后不确定（疑似浆细胞骨髓瘤，担心治疗效果）、疼痛反复发作、睡眠受影响有关诊断依据：患者精神萎靡，自述“担心自己得的是癌症，治不好”“疼痛一直不好，晚上睡不着，心里很慌”；SAS评分65分（中度焦虑）；与护士沟通时语速较快，频繁询问“我的病能治好吗”“疼痛什么时候能缓解”。（四）知识缺乏：缺乏浆细胞骨髓瘤疾病知识、骨痛自我护理知识、药物服用相关知识诊断依据：患者入院前未重视骨痛症状，仅自行服用布洛芬，未及时就医；住院期间询问“什么是浆细胞骨髓瘤”“为什么会骨头疼”；对医生开具的止痛药物（如吗啡缓释片）存在顾虑，担心“会上瘾”，有漏服药物的倾向；不清楚如何避免骨骼进一步损伤（如是否能翻身、能否下床活动）。（五）潜在并发症：高钙血症、感染、肾功能进一步损害、贫血加重诊断依据：高钙血症：患者目前血钙2.8mmol/L（轻度升高），存在骨质破坏（骨钙释放增加），若未及时干预，可能出现高钙血症加重（如恶心、呕吐、意识改变）。感染：患者白细胞计数3.8×10⁹/L（轻度降低），浆细胞骨髓瘤患者免疫功能低下（正常免疫球蛋白减少），易发生呼吸道、泌尿道感染。肾功能进一步损害：患者目前血肌酐130μmol/L（轻度升高），尿蛋白（+）、尿本周蛋白（+），本周蛋白沉积于肾小管可加重肾损伤。贫血加重：患者目前血红蛋白85g/L（中度贫血），浆细胞浸润骨髓抑制红细胞生成，若未纠正，可能出现贫血加重（如头晕、心慌、乏力加剧）。三、护理计划与目标（一）近期护理目标（住院期间，共14天）疼痛控制：患者疼痛明显缓解，VAS评分降至≤3分；夜间疼痛减轻，每日睡眠时间恢复至6-8小时；疼痛对活动、情绪的影响降低（PIQ评分各维度≤3分）。安全防护：患者住院期间未发生跌倒、坠床、骨折等意外伤害；能掌握正确的活动方法（如翻身、行走），自主活动能力逐步改善（如可独立行走100米以上）。情绪改善：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至≤50分（正常范围）；抑郁情绪减轻，SDS评分降至≤53分（正常范围）；能主动与医护人员沟通病情，对治疗抱有信心。知识掌握：患者及家属能准确复述浆细胞骨髓瘤的病因、主要症状及治疗原则；掌握骨痛自我护理方法（如体位调整、非药物止痛措施）；了解所用药物（止痛、降压、化疗等）的作用、剂量、服用时间及不良反应应对方法；能主动配合治疗与护理。并发症预防：患者血钙维持在2.2-2.7mmol/L（正常范围），无高钙血症相关症状；住院期间体温正常（≤37.3℃），无感染征象；血肌酐稳定在130μmol/L以下，尿蛋白、尿本周蛋白水平无升高；血红蛋白水平稳定或略有升高（≥85g/L），乏力症状减轻。（二）远期护理目标（出院后3个月内）疼痛管理：患者能在家中持续控制疼痛，VAS评分维持在≤3分；无疼痛急性发作（VAS评分≥7分）情况。生活质量：患者能独立完成日常活动（如穿衣、洗漱、进食）；可进行轻度活动（如散步、太极拳），每日活动时间≥30分钟；睡眠质量良好，情绪稳定。疾病管理：患者能按时返院复查（血常规、血生化、骨髓穿刺等）；严格遵医嘱服药，无漏服、错服情况；能识别并发症早期症状（如发热、尿量减少、疼痛加剧），并及时就医。家庭支持：家属能协助患者进行家庭护理（如环境安全管理、饮食指导）；家庭氛围良好，患者获得足够的情感支持。（三）针对性护理计划疼痛护理计划：采用“药物镇痛+非药物镇痛”双模式干预，根据疼痛评分调整药物剂量；每4小时评估1次疼痛（VAS评分、性质、部位），记录干预效果；夜间加强疼痛监测（每6小时1次），确保睡眠质量。安全防护计划：改造病房环境（如拉起床栏、清理地面障碍物、放置防滑垫）；指导患者正确翻身（轴式翻身）、行走（使用助行器）；协助患者进行日常活动，避免剧烈运动、弯腰提重物；定期评估患者活动能力，调整护理措施。心理护理计划：每日与患者沟通15-20分钟，倾听其顾虑，给予情感支持；向患者讲解疾病治疗进展（如化疗方案、止痛效果），介绍成功案例；鼓励家属参与心理干预，共同给予患者信心；必要时请心理医生会诊，给予专业干预。健康宣教计划：制定“分阶段宣教方案”，入院1-3天讲解疾病基础知识与疼痛护理，4-7天讲解药物知识与活动指导，8-14天讲解出院后自我管理与复查计划；采用“口头讲解+图文手册+视频演示”相结合的方式，确保宣教效果；每日通过提问方式评估患者知识掌握情况，及时补充讲解。并发症预防计划：监测血钙（每周2次）、血常规（每周2次）、血生化（每周1次）、尿常规（每周1次）；鼓励患者多饮水（每日2000-2500ml），促进钙排泄与本周蛋白排出；指导患者注意个人卫生（如口腔护理、皮肤清洁），预防感染；给予高蛋白、高维生素饮食，纠正贫血与低蛋白血症；避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药长期大量使用）。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预药物镇痛干预：（1）初期镇痛（入院第1-3天）：患者入院时VAS评分8分（活动时），遵医嘱给予“吗啡缓释片10mg，口服，每12小时1次”（阿片类镇痛药，用于中重度疼痛），联合“塞来昔布胶囊200mg，口服，每日1次”（非甾体抗炎药，辅助镇痛）。服药前向患者解释药物作用：“吗啡是强效止痛药，能快速缓解你的骨痛，按医嘱服用成瘾性很低，塞来昔布能辅助减轻炎症，两种药一起用效果更好”，消除患者顾虑。入院第2天，患者诉静息时VAS评分6分，活动时7分，夜间疼痛仍明显（VAS8分），遵医嘱将吗啡缓释片剂量调整为15mg，每12小时1次；入院第3天，患者静息时VAS评分4分，活动时5分，夜间VAS评分6分，无恶心、呕吐等不良反应，继续维持当前剂量。（2）疼痛控制期（入院第4-10天）：入院第4天，患者诉疼痛性质从“刺痛”转为“隐痛”，活动时VAS评分4分，遵医嘱停用塞来昔布（避免长期使用损伤肾功能），继续服用吗啡缓释片15mg，每12小时1次；入院第7天，患者静息时VAS评分2分，活动时3分，夜间VAS评分3分，睡眠改善（每日入睡6-7小时），遵医嘱将吗啡缓释片剂量降至10mg，每12小时1次，观察疼痛变化；入院第10天，患者VAS评分稳定在2-3分，无疼痛加重情况，维持该剂量。（3）药物不良反应护理：密切观察吗啡相关不良反应，如恶心、呕吐、便秘、嗜睡等。入院第2天，患者出现轻度恶心，无呕吐，指导其“服药时与食物同服，少量多次进食”，症状次日缓解；住院期间患者始终存在便秘（每3-4天排便1次），遵医嘱给予“乳果糖口服液15ml，口服，每日2次”，并指导患者多食用富含膳食纤维的食物（如芹菜、香蕉），每日顺时针按摩腹部（每次10-15分钟，每日2次），入院第5天起，患者排便频率恢复至每1-2天1次。非药物镇痛干预：（1）体位护理：协助患者采取舒适体位，腰背部疼痛时，在腰部垫软枕（厚度5cm），维持腰椎生理曲度；右侧肋骨疼痛时，指导患者取左侧卧位，避免压迫右侧肋骨；翻身时采用“轴式翻身法”：2名护士分别站在患者两侧，一人托住患者肩部与腰部，另一人托住臀部与下肢，同时用力将患者翻向一侧，避免拖、拉、推动作，防止骨骼损伤，每2小时翻身1次，翻身前告知患者“我们现在帮你翻身，你如果感觉疼就告诉我们，我们会慢一点”。（2）物理镇痛：腰背部疼痛部位给予温热疗法（使用热水袋，温度50-55℃，外包毛巾，避免烫伤），每次20分钟，每日2次，促进局部血液循环，减轻疼痛；右侧肋骨疼痛部位因存在骨质破坏，避免热敷，改为冷敷（冰袋外包毛巾，温度0-5℃），每次15分钟，每日2次，减轻骨膜刺激引起的疼痛。（3）放松训练：每日下午指导患者进行深呼吸放松训练，方法为“取平卧位，闭上眼睛，用鼻子缓慢吸气5秒，使腹部鼓起，再用嘴巴缓慢呼气7秒，重复10-15次”，同时播放轻柔音乐（如古典音乐），每次训练20分钟，帮助患者放松肌肉，缓解疼痛相关焦虑；夜间睡前进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉（每个部位收缩5秒，放松10秒），直至头部，帮助患者进入睡眠状态。疼痛监测与评估：建立“疼痛护理记录单”，每4小时记录1次VAS评分、疼痛性质（如胀痛、刺痛）、疼痛部位、干预措施及效果；夜间（20:00-次日8:00）每6小时记录1次，重点关注患者睡眠时的疼痛情况；若患者出现疼痛突然加重（VAS评分≥7分），立即评估原因（如是否发生骨折、体位不当），并报告医生调整镇痛方案。入院第8天，患者因自行翻身时动作过快，出现腰背部疼痛加重（VAS7分），立即协助患者调整为舒适体位，给予冷敷，30分钟后复查VAS评分降至4分，后续加强翻身指导，未再发生类似情况。（二）受伤风险的护理干预环境安全管理：入院当日对病房环境进行安全评估，移除床旁障碍物（如多余的椅子、杂物）；在病床两侧安装床栏，夜间睡觉时拉起两侧床栏，防止坠床；病房地面铺设防滑垫，卫生间安装扶手，门口放置“小心地滑”警示牌；呼叫器放置在患者随手可及的位置，告知患者“如果需要帮忙，随时按呼叫器，我们会马上过来”。活动指导与协助：（1）翻身指导：向患者及家属演示轴式翻身法，强调“翻身时身体要保持一条直线，不要弯腰或扭转腰部”，家属协助翻身时，需站在患者疼痛较轻的一侧，减轻患者不适；每日监督家属协助翻身的正确性，避免因操作不当导致骨折。（2）行走指导：入院第3天，患者疼痛缓解（VAS4分），遵医嘱允许下床活动，指导患者使用助行器（四脚助行器），调整助行器高度（使患者站立时肘关节弯曲30°），行走时“先移动助行器，再迈疼痛较轻的下肢，最后迈疼痛较重的下肢”，每次行走时间控制在10-15分钟，每日3次，避免过度活动；行走路线选择无障碍物、光线充足的区域，护士或家属陪同在旁，防止跌倒。（3）日常活动限制：告知患者“避免弯腰提重物（如超过5kg的物品）、剧烈运动（如跑步、跳跃）、长时间久坐或站立（每次不超过30分钟）”，如需取物，指导患者“先蹲下，保持腰部挺直，再取物，避免弯腰”；洗漱、进食时，协助患者调整座椅高度，使其舒适就坐，减少腰部受力。骨骼保护监测：每日观察患者骨骼疼痛部位的肿胀、畸形情况，触摸骨骼有无异常凸起（排除骨折）；定期评估患者活动能力，如“能否独立翻身”“行走距离是否增加”，根据评估结果调整活动计划；若患者出现突发剧烈疼痛、肢体活动受限，立即制动患者，避免移动，同时进行X线检查，排除骨折。住院期间，患者未发生跌倒、坠床、骨折等意外伤害。（三）焦虑情绪的护理干预心理沟通与支持：每日下午利用护理间隙与患者沟通15-20分钟，采用“倾听-共情-引导”的沟通模式，如患者说“我担心这个病治不好，以后会瘫在床上”，护士回应“我理解你的担心，浆细胞骨髓瘤虽然是恶性疾病，但现在有很多有效的治疗方法，很多患者经过治疗后都能长期控制病情，你现在疼痛已经缓解了，这就是好的开始”；鼓励患者表达内心感受，避免打断或否定患者的情绪，让患者感受到被理解。疾病知识宣教：向患者讲解浆细胞骨髓瘤的病因（如浆细胞异常增殖）、治疗方案（如化疗、靶向治疗）、预后情况（如早期治疗5年生存率可达50%以上），用通俗的语言解释专业术语，如“异常浆细胞就像‘坏细胞’，会破坏骨头，我们现在用的药物就是要杀死这些‘坏细胞’，保护你的骨头”；展示患者的检查结果变化（如血钙从2.8mmol/L降至2.5mmol/L），让患者直观看到治疗效果，增强信心。家属参与与支持：与家属沟通，告知其“患者目前存在焦虑情绪，需要家人的支持与鼓励”，指导家属“多陪伴患者，与患者聊一些轻松的话题（如家庭琐事、兴趣爱好），避免在患者面前讨论‘病情严重’‘治疗费用高’等话题”；鼓励家属参与患者的护理过程（如协助翻身、陪同行走），让患者感受到家庭的温暖。专业心理干预：入院第5天，患者SAS评分仍为60分（中度焦虑），请心理医生会诊，心理医生通过认知行为疗法帮助患者调整负面认知，如“你认为‘骨痛就是病情加重’，但实际上疼痛缓解需要一个过程，你现在的疼痛已经比入院时减轻了，说明治疗有效”；指导患者使用“情绪日记”，记录每日的情绪变化及引起情绪变化的事件，护士每日查看日记，协助患者分析情绪原因，给予针对性指导。入院第10天，患者SAS评分降至45分（正常范围），SDS评分降至50分（正常范围），自述“现在不那么担心了，觉得好好治疗就能好转”。（四）知识缺乏的护理干预分阶段健康宣教：（1）第一阶段（入院1-3天）：讲解浆细胞骨髓瘤基础知识与疼痛护理，内容包括“浆细胞骨髓瘤的主要症状（骨痛、贫血、肾功能损害）”“骨痛的原因（骨质破坏）”“疼痛评估方法（VAS评分）”“非药物止痛措施（体位调整、放松训练）”；发放图文手册《浆细胞骨髓瘤骨痛护理指南》，手册中配有翻身动作示意图、VAS评分量表，便于患者理解。（2）第二阶段（入院4-7天）：讲解药物知识与活动指导，内容包括“吗啡缓释片的作用（强效止痛）、服用时间（每12小时1次，不可掰开）、不良反应（便秘、恶心，如何应对）”“塞来昔布的使用注意事项（短期使用，避免损伤肾脏）”“正确的活动方法（翻身、行走）”“活动禁忌（避免剧烈运动）”；邀请药师参与宣教，药师现场解答患者关于药物的疑问，如“吗啡会不会成瘾”，药师回应“短期规范使用，成瘾率低于1%，你不用担心”。（3）第三阶段（入院8-14天）：讲解出院后自我管理与复查计划，内容包括“出院后饮食要求（高蛋白、高维生素、多饮水）”“家庭环境安全管理（安装扶手、防滑垫）”“疼痛急性发作的应对方法（立即休息，服用备用止痛药，及时就医）”“复查项目（血常规、血生化、骨髓穿刺）”“复查时间（出院后1周、2周、1个月各复查1次）”；制作《出院康复计划表》，明确每日活动时间、饮食量、服药时间，便于患者出院后执行。宣教效果评估：每日通过提问方式评估患者知识掌握情况，如“吗啡缓释片应该怎么吃”“你知道出院后多久复查吗”，若患者回答错误，及时补充讲解；入院第10天，采用“知识测试卷”（满分100分）评估患者知识掌握情况，患者得分为85分，表明其已基本掌握相关知识；对于未掌握的内容（如复查项目的具体意义），再次进行针对性讲解。家属宣教：同时对家属进行宣教，内容包括“如何协助患者进行家庭护理（如翻身、活动）”“如何观察患者病情变化（如疼痛加重、发热、尿量减少）”“如何帮助患者坚持服药”；告知家属“患者出院后可能出现情绪波动，需要家属多关注其情绪变化，给予支持”，确保家属能在出院后协助患者进行自我管理。（五）潜在并发症的护理干预高钙血症的预防与护理：（1）监测与评估：每周2次检测血钙水平，入院第1天血钙2.8mmol/L，入院第4天血钙2.6mmol/L，入院第7天血钙2.5mmol/L，入院第10天血钙2.4mmol/L，逐渐降至正常范围；密切观察高钙血症相关症状（如恶心、呕吐、口渴、意识改变），患者住院期间未出现上述症状。（2）干预措施：鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml，分多次饮用（如每次200ml，每2小时1次），促进钙排泄；遵医嘱给予“呋塞米片20mg，口服，每日1次”（利尿剂，辅助排钙），服药期间监测尿量（每日记录尿量，维持在1500-2000ml）；饮食指导：限制高钙食物摄入（如牛奶、豆制品、骨头汤），增加高钾食物摄入（如橙子、香蕉、菠菜），避免钙钾失衡。感染的预防与护理：（1）监测与评估：每日监测体温（4次/日，分别为6:00、10:00、14:00、18:00），患者住院期间体温持续正常（36.2-36.8℃）；每周2次检测血常规，白细胞计数从3.8×10⁹/L升至4.2×10⁹/L（入院第10天），中性粒细胞比例正常；观察患者有无感染征象（如咳嗽、咳痰、尿频、尿急、皮肤红肿），患者未出现感染症状。（2）干预措施：个人卫生指导：指导患者每日进行口腔护理（用软毛牙刷刷牙，饭后用温水漱口），皮肤清洁（每日用温水擦浴，避免用力搓揉皮肤，尤其是骨痛部位），会阴护理（每日用温水清洗会阴，预防泌尿道感染）；环境管理：保持病房空气流通（每日开窗通风2次，每次30分钟），病房地面、床头柜每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭1次，限制探视人员（每次不超过2人），避免交叉感染；营养支持：给予高蛋白（如鸡蛋、瘦肉、鱼肉，每日蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg）、高维生素（如新鲜蔬菜、水果）饮食，增强机体免疫力，患者食欲逐渐改善，每日进食量恢复至发病前水平。肾功能损害的预防与护理：（1）监测与评估：每周1次检测血生化（重点关注血肌酐、尿素氮），入院第1天血肌酐130μmol/L，入院第7天血肌酐128μmol/L，入院第14天血肌酐125μmol/L，无进一步升高；每周1次检测尿常规（重点关注尿蛋白、尿本周蛋白），入院第1天尿蛋白（+）、尿本周蛋白（+），入院第10天尿蛋白（±）、尿本周蛋白（±），提示肾功能损害得到控制；每日记录尿量，维持在1500-2000ml，无少尿情况。（2）干预措施：避免使用肾毒性药物：告知患者“避免自行服用止痛药（如布洛芬、阿司匹林），这些药物可能损伤肾脏”，如需止痛，严格遵医嘱服用吗啡缓释片；饮水指导：同高钙血症护理，每日饮水2000-2500ml，促进本周蛋白排出，防止沉积于肾小管；饮食指导：限制高盐食物摄入（如咸菜、腌制品），每日盐摄入量≤5g，减轻肾脏负担；观察肾功能相关症状（如水肿、尿量减少、乏力加剧），患者未出现上述症状。贫血的预防与护理：（1）监测与评估：每周2次检测血常规（重点关注血红蛋白），入院第1天血红蛋白85g/L，入院第7天血红蛋白88g/L，入院第14天血红蛋白92g/L，略有升高；观察贫血相关症状（如头晕、心慌、乏力），患者入院时乏力明显，入院第10天后乏力症状减轻，可独立完成穿衣、洗漱等日常活动。（2）干预措施：营养支持：给予富含铁、蛋白质、维生素B12、叶酸的食物（如动物肝脏、瘦肉、鸡蛋、绿叶蔬菜），如每日早餐吃1个鸡蛋，午餐、晚餐各吃50g瘦肉，每日食用200g绿叶蔬菜；休息与活动：指导患者“避免过度劳累，活动后若出现头晕、心慌，立即停止活动，卧床休息”，根据贫血改善情况逐渐增加活动量；遵医嘱给予“重组人促红细胞生成素注射液3000U，皮下注射，每周3次”，促进红细胞生成，注射时严格无菌操作，观察有无注射部位红肿、疼痛，患者未出现不良反应。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院14天，经过系统的护理干预，各项护理目标基本达成：疼痛控制：出院时患者静息时VAS评分2分，活动时VAS评分3分，夜间VAS评分2分；每日睡眠时间恢复至7-8小时；PIQ评分各维度均降至3分以下（睡眠影响2分、情绪影响2分、活动影响3分、社交影响2分），疼痛对生活质量的影响明显降低。安全防护：住院期间未发生跌倒、坠床、骨折等意外伤害；出院时患者可独立使用助行器行走150米以上，能自主完成轴式翻身，活动能力显著改善。情绪改善：出院时患者SAS评分40分（正常范围），SDS评分45分（正常范围）；自述“对治疗有信心，不再担心病情”，能主动与医护人员沟通出院后的注意事项。知识掌握：出院时患者能准确复述浆细胞骨髓瘤的病因、治疗原则，掌握骨痛自我护理方法（如正确翻身、非药物止痛措施），能说出所用药物（吗啡缓释片、硝苯地平缓释片）的服用方法及不良反应应对措施；家属能复述家庭护理要点（如环境安全管理、活动指导）。并发症预防：出院时血钙2.4mmol/L（正常范围），血肌酐125μmol/L（较入院时下降），血红蛋白92g/L（较入院时升高），白细胞计数4.2×10⁹/L（正常范围）；患者未出现高钙血症、感染、肾功能恶化、贫血加重等并发症。（二）护理过程中的不足药物知识宣教深度不足：入院初期，患者因担心阿片类药物成瘾性，存在漏服吗啡缓释片的倾向（入院第2天发现患者未服用早餐后的吗啡），虽及时干预并补充宣教，但反映出宣教时未充分考虑患者的心理顾虑，仅强调药物的作用与剂量，未详细解释成瘾性的相关知识（如短期规范使用的成瘾率），导致患者出现用药顾虑。出院康复计划个性化不足：出院前制定的康复计划中，关于活动指导的内容较为笼统（如“每日行走10-15分钟，每日3次”），未结合患者家庭环境（患者家中有2级台阶，无扶手）制定针对性方案，可能导致患者出院后在上下台阶时存在安全隐患；同时，未根据患者的饮食喜好（患者不喜欢吃动物肝脏）调整饮食建议，可能影响患者对营养食物的接受度。护理记录细节不完善：护理记录中对患者疼痛变化的细节描述不够全面，如仅记录VAS评分，未详细记录疼痛性质（如从“刺痛”转为“隐痛”）、疼痛缓解因素（如热敷后疼痛减轻）的变化，不利于后续护理团队对疼痛干预效果的评估与方案调整；同时，对患者心理状态的记录较为简单（如“患者焦虑缓解”），未记录具体的干预措施（如心理沟通的内容、心理医生的会诊建议）及患者的反馈。（三）改进措施与未来展望优化药物宣教内容与方式：（1）内容完善：制作《浆细胞骨髓瘤骨痛药物使用指南》，增加“阿片类药物成瘾性解析”章节，明确“短期规范使