结肠癌术后吻合口瘘个案护理

结肠癌术后吻合口瘘个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，56岁，住院号20250618，因“结肠癌术后5天，腹痛伴发热1天”于2025年6月18日收入胃肠外科。患者既往有高血压病史8年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在120-135/75-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。患者吸烟30年，每日10支，已戒烟1个月；饮酒20年，每日白酒约2两，已戒酒1个月。（二）主诉与现病史患者1个月前因“间断便血3个月，加重1周”就诊于我院，行电子结肠镜检查示“降结肠距肛门约40cm处见一隆起型肿物，表面破溃，占肠腔1/2周”，病理活检提示“中分化腺癌”。进一步行腹部增强CT检查示“降结肠占位性病变，大小约3.5cm×2.8cm，未侵犯浆膜层，肠周淋巴结无肿大，肝、肺未见转移灶”，肿瘤标志物检测示癌胚抗原（CEA）8.6ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml（正常参考值0-37U/ml）。2025年6月13日，患者在全麻下行“腹腔镜下降结肠癌根治术（D3清扫）”，手术时长150分钟，术中出血约80ml，吻合方式为端端吻合，吻合口位于降结肠与乙状结肠交界处，未放置吻合口支架。术后予禁食、胃肠减压、静脉补液（每日补液量2500-3000ml，含葡萄糖、氯化钠、氯化钾、维生素等）、抗感染（注射用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次）及营养支持（复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次）治疗。术后前4天患者病情平稳，无明显腹痛，体温波动在36.5-37.2℃，胃肠减压引流量逐渐减少（从术后第1天300ml降至第4天100ml），肛门未排气。术后第5天（6月18日）凌晨，患者出现下腹部持续性胀痛，伴恶心，无呕吐，体温升至38.9℃，遂急诊收入院。（三）入院查体生命体征：体温38.7℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜无黄染，无贫血貌，全身浅表淋巴结未触及肿大。腹部查体：腹稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，下腹部压痛（+），反跳痛（±），肌紧张（±），移动性浊音（±），肠鸣音减弱，约1次/分，未闻及气过水声。其他系统：心肺听诊未闻及异常，神经系统检查未见阳性体征。（四）辅助检查实验室检查：血常规（6月18日）：白细胞计数15.6×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比85.2%（正常参考值50-70%），血红蛋白120g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；生化检查：白蛋白32g/L（正常参考值35-55g/L），总蛋白58g/L（正常参考值60-80g/L），谷丙转氨酶35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶30U/L（正常参考值0-40U/L），血尿素氮5.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐78μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），血钾3.5mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值135-145mmol/L）；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-35秒）。影像学检查：6月18日腹部CT平扫+增强示“降结肠-乙状结肠吻合口周围见片状渗出影，范围约4.0cm×3.5cm，腹腔内见少量游离液体，肠管轻度扩张，肠壁增厚，未见明显气腹征”；腹部立位平片示“肠管轻度扩张，可见散在气液平面，膈下未见游离气体”。专科检查：6月18日床旁腹腔穿刺：于脐与右髂前上棘连线中外1/3处进针，抽出淡黄色浑浊液体约10ml，送检示白细胞计数5.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比90%，细菌培养示大肠埃希菌（对头孢哌酮舒巴坦钠敏感）；胃肠减压引流出淡黄色液体，潜血试验阴性。（五）病情评估患者结肠癌术后5天出现吻合口瘘，伴腹腔感染，目前存在急性腹痛、发热等症状，炎症指标升高，营养状况稍差（低蛋白血症），但无休克、严重感染扩散等危急情况。结合检查结果，临床诊断为“降结肠癌术后吻合口瘘、腹腔感染、高血压2级（很高危）”，病情分级为中度（吻合口瘘伴局限性腹腔感染，无多器官功能障碍）。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与吻合口瘘引发腹腔炎症刺激腹膜有关证据支持：患者主诉下腹部持续性胀痛，数字疼痛评分法（NRS）评分7分；查体示下腹部压痛（+），反跳痛（±）；腹部CT提示吻合口周围渗出，腹腔积液。相关因素：吻合口瘘导致消化液、粪便外漏，刺激腹腔内组织引发炎症反应，牵拉腹膜神经末梢。（二）体温过高：与吻合口瘘继发腹腔感染有关证据支持：患者体温最高38.9℃，入院时体温38.7℃；血常规示白细胞15.6×10⁹/L、中性粒细胞85.2%；腹腔穿刺液培养出大肠埃希菌，提示细菌感染。相关因素：腹腔内细菌繁殖释放毒素，激活机体免疫反应，导致体温调节中枢紊乱。（三）有体液不足的风险：与发热致体液丢失、禁食禁饮有关证据支持：患者体温持续＞38℃，每日皮肤蒸发体液增加约500ml；术后禁食禁饮，仅靠静脉补液维持；入院时尿量800ml/24h（正常成人1000-2000ml/24h），皮肤弹性稍差。相关因素：发热导致显性及隐性体液丢失增加，禁食禁饮使体液摄入不足，可能引发脱水、电解质紊乱。（四）营养失调：低于机体需要量，与禁食、手术创伤、感染消耗有关证据支持：患者术后持续禁食，无法通过肠道摄入营养；手术创伤及腹腔感染使机体处于高代谢状态，能量及蛋白质消耗增加；白蛋白32g/L、总蛋白58g/L，均低于正常水平；术后体重较术前下降3kg（术前体重65kg，入院时62kg）。相关因素：营养摄入不足与消耗增加失衡，导致蛋白质合成减少，影响吻合口愈合及机体免疫力。（五）有感染加重的风险：与吻合口瘘持续存在、引流不畅、机体抵抗力下降有关证据支持：吻合口瘘未愈合，消化液持续漏入腹腔，为细菌繁殖提供环境；腹腔引流管可能出现堵塞，导致感染灶引流不彻底；患者低蛋白血症，免疫力下降，易继发全身感染。相关因素：感染源持续存在、引流效果不佳及机体防御能力减弱，可能导致感染扩散至全身，引发脓毒症。（六）焦虑：与病情反复、担心治疗效果及预后有关证据支持：患者频繁向医护人员询问“病情是否严重”“多久能康复”，夜间入睡困难（每日睡眠时间约4小时），情绪紧张，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）；家属对治疗费用及患者康复情况存在担忧，情绪波动较大。相关因素：术后病情出现反复，患者对吻合口瘘疾病认知不足，担心治疗周期长、效果差，以及可能影响后续生活质量。（七）知识缺乏：与对吻合口瘘的病因、治疗及自我护理方法认知不足有关证据支持：患者询问“为什么手术后会出现吻合口漏”“什么时候能吃饭、下床活动”；家属不清楚引流管护理方法，曾误将腹腔引流管打折；患者对饮食过渡、复查时间等关键信息掌握不全。相关因素：患者及家属缺乏结肠癌术后并发症相关知识，术前健康教育未充分覆盖吻合口瘘护理内容，信息获取渠道有限。三、护理计划与目标（一）总体目标通过系统化护理干预，控制患者腹腔感染，促进吻合口瘘愈合，改善营养状况，缓解不适症状，减轻焦虑情绪，提高患者及家属疾病认知水平，最终实现患者顺利康复，无护理相关并发症。（二）短期目标（入院1周内）疼痛管理：患者下腹部胀痛缓解，NRS评分降至3分以下，无需频繁使用强效止痛药。体温控制：体温恢复至37.3℃以下，血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比降至正常范围（WBC4-10×10⁹/L，N%50-70%）。体液平衡：维持24小时出入量平衡，尿量≥1000ml/24h，皮肤弹性良好，无口渴、眼窝凹陷等脱水体征，电解质指标正常。感染控制：腹腔引流液颜色由浑浊转为清亮，量逐渐减少（每日减少≥100ml），细菌培养转阴，无感染扩散迹象。心理状态：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑），每日睡眠时间≥6小时，能主动配合治疗。（三）长期目标（入院4周内）吻合口愈合：吻合口瘘完全愈合，腹腔引流管顺利拔除，患者可恢复正常饮食（软食），无腹痛、腹胀等不适。营养改善：白蛋白≥35g/L，总蛋白≥60g/L，体重恢复至术前水平（≥65kg），无营养不良相关症状。自我护理：患者及家属能准确复述吻合口瘘病因、饮食及活动注意事项，掌握引流管护理（若需留置）及异常症状识别方法。康复出院：患者病情稳定，无感染、出血等并发症，顺利出院，明确术后复查时间及项目。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预疼痛评估：采用NRS评分法，每4小时评估1次患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质（胀痛、刺痛等）、持续时间及伴随症状（如恶心、腹胀）。入院当天（6月18日）患者NRS评分7分，6月19日降至5分，6月22日降至2分，6月24日后维持在0-1分。体位护理：协助患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°）或屈膝侧卧位，通过放松腹部肌肉、减轻腹膜牵拉缓解疼痛。每日协助翻身3-4次，变换体位时动作轻柔，避免牵拉腹部加重疼痛，患者反馈半坐卧位时疼痛缓解最明显。药物止痛：遵医嘱制定阶梯止痛方案：6月18日予盐酸哌替啶注射液50mg肌内注射（1次），缓解重度疼痛；6月19日改为布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，控制中度疼痛；6月22日疼痛缓解后停用口服止痛药。用药后30分钟-1小时复评疼痛评分，观察药物效果及不良反应（如头晕、恶心、便秘），患者用药期间未出现明显不适，仅轻微便秘，通过增加饮水量（后期可饮水后）缓解。非药物干预：每日早晚各1次通过播放轻音乐、与患者聊天（话题包括家庭、兴趣爱好等）转移注意力，每次15-30分钟；指导患者进行缓慢深呼吸训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），每日3次，每次10分钟，帮助放松身心，减轻疼痛感受，患者反馈该方法可使疼痛暂时缓解1-2分。（二）体温管理干预体温监测：每4小时测量腋温1次，体温＞38.5℃时改为每1小时监测1次，记录体温变化趋势及降温措施效果。6月18日最高体温38.9℃，6月19日降至38.2℃，6月21日恢复至37.1℃，6月22日后稳定在36.5-37.2℃。物理降温：体温＞38.5℃时采用温水擦浴，水温控制在32-34℃，擦拭颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富部位，每次15-20分钟，擦浴后30分钟复测体温。6月18日-19日共进行温水擦浴4次，擦浴后体温平均下降0.5-0.8℃；同时在患者额头放置外包毛巾的冰袋，每30分钟更换1次，防止局部冻伤，患者无寒冷、不适反应。药物降温：体温＞38.5℃且物理降温效果不佳时，遵医嘱予对乙酰氨基酚片0.5g口服（6月18日1次，6月19日1次），用药后1小时复测体温，观察降温效果及有无出汗过多导致虚脱。患者用药后体温均降至38℃以下，出汗量中等，及时更换潮湿衣物，补充水分，未出现虚脱。基础护理：保持病室通风，每日2次，每次30分钟，维持室温22-24℃，湿度50-60%；患者发热时出汗较多，每日协助擦身2次，更换干净病号服，保持皮肤清洁干燥，预防皮肤感染；鼓励患者多饮水（6月20日起可少量饮水后），每日饮水量1000-1500ml，促进毒素排出，补充体液丢失。（三）体液平衡维护出入量监测：使用专用护理记录单，准确记录24小时出入量，包括静脉补液量、饮水量（6月20日后）、尿量、腹腔引流液量、胃肠减压引流量。每8小时汇总1次出入量，确保入量＞出量（每日入量比出量多300-500ml）。6月18日入量2500ml，出量1800ml（尿量800ml，引流液1000ml）；6月20日入量2800ml，出量2200ml（尿量1200ml，引流液1000ml）；6月25日入量2500ml，出量1800ml（尿量1500ml，引流液300ml）。静脉补液护理：遵医嘱制定补液方案，以“先盐后糖、先快后慢、见尿补钾”为原则，补充0.9%氯化钠注射液、平衡盐溶液纠正体液不足，5%葡萄糖注射液提供能量，10%氯化钾注射液（浓度≤0.3%）维持电解质平衡。6月18日-20日每日补液量2500-3000ml，输液速度控制在40-60滴/分（根据患者血压、心率调整）；6月20日后患者可少量饮水，逐渐减少静脉补液量至2000-2500ml/日。输液过程中观察穿刺部位有无红肿、渗液，防止静脉炎，患者未出现输液相关并发症。病情观察：每4小时监测血压、心率、呼吸，观察患者有无口渴、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿量减少等脱水体征。6月18日患者血压125/80mmHg，心率102次/分，皮肤弹性稍差；6月20日血压130/85mmHg，心率88次/分，皮肤弹性恢复正常；6月22日后生命体征稳定，无脱水表现，电解质检查均正常。（四）营养支持护理营养评估：每周2次（6月20日、27日，7月4日）监测血常规、生化指标（白蛋白、总蛋白、前白蛋白），评估营养状况；每周1次测量体重，记录体重变化。6月18日白蛋白32g/L、总蛋白58g/L、体重62kg；6月25日白蛋白34g/L、总蛋白62g/L、体重63kg；7月5日白蛋白36g/L、总蛋白65g/L、体重65kg。肠外营养支持（PN）：6月18日-24日予肠外营养支持，通过外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输注，每日1次，配方为“复方氨基酸注射液（18AA）250ml+20%脂肪乳注射液250ml+5%葡萄糖注射液500ml（含胰岛素6U）+维生素C注射液2g+维生素B6注射液0.2g”，提供每日所需能量（约1500kcal）及蛋白质（约25g）。输注时严格无菌操作，控制速度20-30滴/分，防止代谢并发症；每日更换输液接头，观察PICC穿刺部位有无红肿、渗液，每周1次更换敷料，患者未出现导管相关感染及PN相关并发症（如高血糖、肝功能异常）。肠内营养支持（EN）：6月24日患者病情稳定（体温正常、腹痛缓解、肛门排气），遵医嘱启动肠内营养，选用短肽型肠内营养制剂（百普力），初始剂量500ml/日，温度38-40℃，通过鼻饲管以20-30ml/h速度持续输注。输注前回抽胃液，确认胃内无潴留（潴留量＜100ml）；输注过程中观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不耐受症状，患者6月25日出现轻微腹胀（腹围增加2cm），减慢输注速度至15ml/h后缓解。6月27日将肠内营养剂量增至1000ml/日，速度30ml/h；7月1日增至1500ml/日，速度40ml/h，患者耐受良好。饮食过渡：7月5日患者肠内营养耐受良好，遵医嘱拔除鼻饲管，开始经口进食：初期予流质饮食（米汤、菜汤），每次100-200ml，每日5-6次；7月8日过渡至半流质饮食（稀粥、烂面条、蒸蛋羹），每次200-300ml，每日4-5次；7月12日过渡至软食（鱼肉、豆腐、煮软的蔬菜），每次300-400ml，每日3次。指导患者少食多餐，细嚼慢咽，避免辛辣、油腻、生冷、坚硬食物，观察进食后有无腹痛、腹胀，患者未出现饮食相关不适。（五）感染控制护理引流管护理：患者留置腹腔引流管（6月18日置入）及胃管（术后留置），护理措施如下：①固定：用高举平台法固定引流管，标明名称、置入时间，腹腔引流管固定于腹壁，胃管固定于鼻翼及面颊部，防止扭曲、受压、脱落；②通畅：每2-4小时挤压引流管1次（从近端向远端），避免堵塞，6月20日发现腹腔引流管引流不畅，予生理盐水20ml低压冲洗后恢复通畅；③观察：记录引流液颜色、性质、量，腹腔引流液从6月18日淡黄色浑浊（1000ml）逐渐转为6月25日淡黄色清亮（300ml），7月5日量＜50ml；胃管引流液从6月18日淡黄色（100ml）逐渐减少，6月24日拔除胃管；④拔管：7月5日腹腔引流液量＜50ml，复查腹部CT示吻合口周围无渗出，遵医嘱拔除腹腔引流管，拔管后按压穿刺点5分钟，观察有无渗液，后续无异常。无菌操作：①更换引流袋：每周2次更换腹腔引流袋，每日更换胃管引流袋，操作时戴无菌手套，用碘伏消毒引流管接口处（消毒直径≥5cm），连接新引流袋后用无菌纱布包裹接口，防止逆行感染；②换药：腹腔引流管穿刺点每日用碘伏消毒2次，更换无菌敷料，观察穿刺点有无红肿、渗液，6月22日穿刺点出现轻微红肿，予碘伏加强消毒后好转；③操作规范：进行注射、换药等操作前严格洗手，戴口罩、帽子，使用一次性无菌物品，防止交叉感染。抗感染治疗护理：遵医嘱予抗感染治疗，6月18日-25日予注射用头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注（每8小时1次）+甲硝唑注射液0.5g静脉滴注（每12小时1次），根据腹腔积液药敏试验调整（结果示头孢哌酮舒巴坦钠敏感）。严格按时间给药，保证血药浓度；观察药物不良反应，如皮疹、胃肠道反应，患者未出现不良反应；6月25日复查血常规示WBC8.2×10⁹/L、N%65%，遵医嘱逐渐减量，7月1日停用甲硝唑，7月5日停用头孢哌酮舒巴坦钠。环境管理：保持病室清洁，每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床旁桌、椅、床头柜1次，地面清扫2次；限制探视人员，每次探视不超过2人，探视者需戴口罩、洗手，避免交叉感染；每日通风2次，每次30分钟，保持空气流通，降低病室细菌浓度。（六）心理护理干预心理评估：采用SAS量表，分别于6月18日、25日，7月5日评估患者焦虑程度，同时观察患者情绪、睡眠、言语表达等，了解心理状态变化。6月18日SAS评分65分（中度焦虑），患者情绪紧张，睡眠差；6月25日SAS评分50分（轻度焦虑），情绪较前平稳；7月5日SAS评分35分（无焦虑），情绪良好。沟通与宣教：每日与患者沟通1-2次，每次15-30分钟，采用倾听、共情的沟通方式，鼓励患者表达担忧（如“我理解你担心病情恢复，咱们一起努力”），解答疑问（如解释吻合口瘘常见原因、治疗周期）。向患者展示腹部CT报告（如6月25日CT示吻合口周围渗出减少），用通俗语言说明病情好转情况，增强治疗信心；介绍同类疾病康复案例（如“上个月有位类似患者，4周就康复出院了”），缓解患者对预后的担忧。家庭支持：与家属沟通，告知其家庭支持对患者康复的重要性，指导家属多陪伴患者，给予情感鼓励（如表扬患者配合治疗的行为），避免在患者面前表现焦虑。家属积极配合，每日陪伴患者2-3小时，协助患者翻身、进食，患者反馈“有家人在身边，心里踏实多了”。睡眠改善：创造良好睡眠环境，夜间关闭病室大灯，使用地灯，减少人员走动；睡前协助患者温水泡脚（15分钟，水温40℃），指导深呼吸放松训练；6月18日-20日患者睡眠差，遵医嘱予地西泮片5mg口服（每晚1次），6月21日起睡眠改善，停用助眠药物，每日睡眠时间≥6小时。（七）健康教育干预疾病知识宣教：制作图文并茂的健康教育手册，内容包括吻合口瘘病因（如吻合口血供差、感染、营养不足）、临床表现（腹痛、发热、引流液异常），于6月20日发放给患者及家属，护士逐页讲解，重点强调“出现腹痛加剧、发热需及时告知医护人员”。6月25日通过提问方式考核掌握情况，患者及家属能准确复述吻合口瘘主要症状及应对措施。饮食指导：制定个性化饮食计划，明确不同阶段饮食种类、量及频率，如流质饮食阶段“米汤每次100ml，每日5次”，半流质饮食阶段“稀粥每次200ml，每日4次”，并制作饮食计划表贴于床头。指导患者避免产气食物（如豆类、牛奶）、粗纤维食物（如芹菜、韭菜），直至吻合口完全愈合；告知患者进食后观察有无腹痛、腹胀，如有不适及时调整，患者及家属能正确记录饮食情况。活动指导：根据患者病情制定活动计划：6月20日-25日“床上翻身、坐起，每日3次，每次10分钟”；6月26日-7月5日“床边站立、行走，每次10-15分钟，每日2-3次”；7月6日-15日“病房内行走，每次20-30分钟，每日3-4次”。指导患者活动时避免牵拉腹部，防止吻合口裂开；告知患者避免剧烈运动（如跑步、弯腰搬重物），直至术后3个月，患者能按计划完成活动，无不适。出院指导：出院前1天（7月15日）进行全面出院指导：①复查：告知患者术后1个月、3个月、6个月返院复查，项目包括血常规、生化、肿瘤标志物、腹部CT、肠镜；②自我护理：指导患者观察腹部情况，如出现腹痛、便血、发热及时就诊；③生活方式：建议患者戒烟戒酒，保持规律作息，避免过度劳累；④用药：患者高血压继续服用硝苯地平缓释片，告知用药时间、剂量及监测血压方法。为患者建立随访档案，留下护士联系方式，便于出院后咨询，患者及家属对出院指导内容掌握良好。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者经过4周（6月18日-7月15日）系统化护理干预，病情得到有效控制：①症状缓解：腹痛消失（NRS评分0分），体温稳定在正常范围，无感染症状；②吻合口愈合：腹腔引流管顺利拔除，复查腹部CT示吻合口周围无渗出，恢复正常饮食；③营养改善：白蛋白升至36g/L，体重恢复至术前65kg；④心理状态：焦虑情绪缓解（SAS评分35分），睡眠良好；⑤知识掌握：患者及家属能正确掌握饮食、活动、复查等知识，顺利出院，无护理相关并发症。（二）护理亮点早期识别与干预：术后密切观察病情，及时发现吻合口瘘症状（腹痛、发热），结合辅助检查快速确诊，为早期抗感染、引流治疗争取时间，避免感染扩散。个性化护理方案：根据患者病情变化调整护理措施，如疼痛管理采用阶梯止痛、营养支持从PN过渡至EN再到经口饮食，符合患者个体需求，提高护理效果。