结核分枝杆菌肺炎个案护理

结核分枝杆菌肺炎个案护理（张某）一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，52岁，农民，于202X年X月X日因“反复低热、盗汗伴咳嗽咳痰2月，加重伴痰中带血3天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。长期居住于农村，家中有1子1女，均身体健康，患者吸烟史20年，每日约10支，已戒烟3年，偶有饮酒史，无结核患者密切接触史。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现低热，每日午后开始发热，体温波动于37.5-38.2℃，夜间可自行降至正常，伴夜间盗汗，需更换睡衣方可入睡；同时出现阵发性咳嗽，咳白色黏痰，每日痰量约30-40ml，无明显异味。初期在当地诊所就诊，诊断为“感冒”，给予“感冒灵颗粒、阿莫西林胶囊”口服治疗1周，症状无明显缓解。后转诊至当地县医院，行胸片检查提示“双肺上叶炎症”，给予“头孢曲松钠”静脉滴注治疗10天，咳嗽略有减轻，但低热、盗汗症状持续存在。3天前患者咳嗽加重，痰量增至每日50-60ml，且出现痰中带血，呈鲜红色丝条状，无大咯血，伴轻微胸闷、乏力，活动后症状明显，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“肺部感染（结核待排）”收入呼吸内科。（三）身体评估入院查体：T37.8℃，P88次/分，R22次/分，BP125/80mmHg，SpO292%（未吸氧状态），体重53kg，身高172cm，BMI17.8kg/m²（低于正常范围）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，口唇略发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，双肺上叶可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞6.9×10⁹/L，中性粒细胞百分比63.2%，淋巴细胞百分比32.5%，红细胞3.7×10¹²/L，血红蛋白112g/L（轻度降低），血小板256×10⁹/L，C反应蛋白18mg/L（轻度升高）。炎症与结核相关指标：血沉42mm/h（正常参考值0-20mm/h，升高）；结核抗体IgG阳性；结核菌素试验（PPD）：注射后48小时观察，硬结直径19mm，伴局部水疱（强阳性）。痰液检查：痰涂片找抗酸杆菌（入院第1、2、3天各1次），均为阳性（++）；痰培养（入院第3天送检）：第7天回报为结核分枝杆菌生长，对异烟肼、利福平、吡嗪酰胺敏感，对乙胺丁醇中度敏感。影像学检查：入院当日胸片：双肺上叶可见斑片状、条索状密度增高影，边缘模糊，右肺上叶内见一直径约0.8cm的小空洞，双肺下叶未见明显异常，心影大小形态正常，肋膈角清晰。入院第2天胸部CT：双肺上叶尖后段见多发斑片影、实变影，内见小空洞形成，空洞壁薄，无液平，周围伴纤维条索影及散在小结节影，双肺下叶及中叶未见明显异常，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔无积液。肝肾功能与电解质（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）46U/L，谷草转氨酶（AST）41U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，肌酐76μmol/L，尿素氮5.1mmol/L，尿酸420μmol/L（轻度升高），血钾3.8mmol/L，血钠136mmol/L，血氯99mmol/L。动脉血气分析（入院当日，未吸氧）：pH7.40，PaO268mmHg（降低），PaCO236mmHg，BE-1.2mmol/L，提示轻度低氧血症。（五）心理社会评估患者入院后因担心疾病预后、治疗周期及医疗费用，表现出明显焦虑，主动与医护人员沟通时语速较快，反复询问“这个病能不能治好”“要治多久”“会不会传染给家人”。通过焦虑自评量表（SAS）评估，得分为68分（中度焦虑）。患者家属对疾病认知不足，担心患者病情，但能积极配合医护人员照顾患者，家庭经济条件一般，对长期治疗的费用存在顾虑。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与结核分枝杆菌感染导致肺组织炎症、空洞形成，影响肺通气与换气功能有关。依据：患者未吸氧时SpO292%，动脉血气分析提示PaO268mmHg，伴口唇略发绀、活动后胸闷。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、咳嗽无力（因长期低热、乏力导致体力下降）有关。依据：患者咳嗽频繁，咳白色黏痰，每日痰量50-60ml，偶带血丝，双肺上叶可闻及湿性啰音。（三）体温过高与结核分枝杆菌感染引起的慢性炎症反应有关。依据：患者反复低热2月，入院时T37.8℃，午后发热明显，夜间盗汗。（四）营养失调：低于机体需要量与慢性消耗（低热、盗汗导致能量消耗增加）、食欲减退（疾病导致胃肠道功能紊乱）有关。依据：患者BMI17.8kg/m²（正常范围18.5-23.9kg/m²），血红蛋白112g/L，入院前体重较半年前下降5kg。（五）焦虑与对疾病预后不确定、担心治疗效果及经济负担有关。依据：患者SAS评分68分，表现为语速快、反复询问病情，情绪紧张。（六）知识缺乏与缺乏结核分枝杆菌肺炎的治疗方案、护理要点及传播预防知识有关。依据：患者初期误将病情当作“感冒”治疗，入院后对服药时间、不良反应监测及隔离措施不清楚，家属对疾病传播途径认知不足。（七）潜在并发症：咯血、气胸、药物不良反应（肝损伤、视神经炎、高尿酸血症）潜在咯血：患者已出现痰中带血，肺组织炎症及空洞可能损伤血管，存在大咯血风险。潜在气胸：肺组织空洞周围肺组织弹性下降，剧烈咳嗽或活动可能导致肺大泡破裂引发气胸。潜在药物不良反应：抗结核药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）均有明确不良反应，患者入院时尿酸已轻度升高，存在发生肝损伤、视神经炎、高尿酸血症加重的可能。三、护理计划与目标（一）气体交换受损护理目标患者住院期间未吸氧状态下SpO2维持在95%以上，动脉血气分析PaO2恢复至80mmHg以上，胸闷症状缓解，活动耐力提升（可独立行走50米无明显不适）。（二）清理呼吸道无效护理目标患者住院1周内咳嗽频率减少，每日痰量降至20ml以下，痰液由黏稠转为稀薄，双肺湿性啰音消失，可自主有效咳出痰液。（三）体温过高护理目标患者住院48小时内体温降至37.3℃以下，住院期间无低热反复，夜间盗汗症状消失，无需更换睡衣入睡。（四）营养失调护理目标患者住院期间每周体重增加0.5kg，出院时体重达到55kg以上，BMI升至18.5kg/m²以上，血红蛋白恢复至120g/L以上，血清白蛋白维持在35g/L以上。（五）焦虑护理目标患者住院2周内SAS评分降至50分以下（无焦虑），能主动表达情绪，对疾病治疗有信心，不再反复询问预后问题。（六）知识缺乏护理目标患者及家属出院前能准确复述抗结核药物的名称、用法、剂量及不良反应，掌握有效咳嗽、隔离（戴口罩、痰液消毒）、饮食及休息要点，知晓复查时间及项目。（七）潜在并发症护理目标患者住院期间无咯血、气胸发生，药物不良反应（肝损伤、视神经炎、高尿酸血症）能及时发现并处理，未出现严重后果。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预氧疗护理：入院当日给予持续低流量吸氧，氧流量2L/min，采用鼻导管吸氧，每日检查鼻导管通畅情况，更换鼻导管1次，防止鼻腔黏膜刺激。每4小时监测T、P、R、BP及SpO2，记录氧疗效果。入院第3天，患者未吸氧状态下SpO2升至94%，改为间断吸氧（每日上午、下午各吸氧2小时，氧流量2L/min）；入院第7天，未吸氧SpO2稳定在95%以上，动脉血气分析回报PaO282mmHg，PaCO235mmHg，停止氧疗。体位与活动指导：指导患者采取半坐卧位（床头抬高30-45°），减少回心血量，减轻肺部负担，改善通气。根据患者体力情况制定活动计划：入院第1-3天，卧床休息，协助翻身、床上活动（如四肢伸展）；第4-7天，可在床边站立、缓慢行走10-15米，每日2次；第8-14天，可独立行走30-50米，每日3次，避免剧烈活动。药物疗效监测：遵医嘱给予抗结核药物治疗（2HRZE/4HR方案），即强化期（前2个月）口服异烟肼（0.3g，每日1次，晨起空腹）、利福平（0.45g，每日1次，晨起空腹）、吡嗪酰胺（1.5g，每日1次，餐后）、乙胺丁醇（0.75g，每日1次，餐后），观察药物对肺部感染的控制效果。入院第10天复查胸部CT，提示双肺上叶炎症病灶较前缩小，空洞直径缩小至0.5cm，患者胸闷症状明显缓解。呼吸功能训练：从入院第4天开始，指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练：缩唇呼吸时，用鼻吸气3秒，再用嘴缩唇缓慢呼气6秒，每日3次，每次15分钟；腹式呼吸时，双手分别置于胸部和腹部，吸气时腹部隆起、胸部不动，呼气时腹部凹陷，每日2次，每次10分钟，提升肺通气效率。（二）清理呼吸道无效的护理干预有效咳嗽指导：入院当日开始，向患者示范有效咳嗽方法：先进行3次深呼吸，第3次深呼吸末屏气3-5秒，然后用力收缩腹部，张口用力咳嗽2-3次，将痰液从气道深处咳出。每日指导练习3次，每次10分钟，确保患者掌握正确方法。雾化吸入护理：遵医嘱给予超声雾化吸入治疗，每日2次（上午9时、下午4时），雾化液为生理盐水20ml+氨溴索30mg，每次雾化15-20分钟。雾化前协助患者取半坐卧位，清洁鼻腔；雾化过程中观察患者呼吸、面色，避免雾化液呛咳；雾化后指导患者有效咳嗽，促进痰液排出，并协助漱口，防止口腔感染。入院第5天，患者痰液明显稀薄，咳痰难度降低。痰液观察与记录：每日观察痰液颜色、性质、量，使用量杯准确测量痰量，记录于护理记录单。入院第1天痰量55ml，白色黏痰伴血丝；第3天痰量40ml，白色黏痰，无血丝；第7天痰量18ml，白色稀薄痰；第14天痰量10ml以下，双肺湿性啰音消失。翻身拍背护理：每日协助患者翻身4次（每6小时1次），翻身时动作轻柔，避免牵拉引流管（若有）。翻身后面向护士侧卧位，护士手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻拍患者背部（避开肾区、脊柱），力度以患者能耐受为宜，每次拍背5-10分钟，促进痰液松动排出。（三）体温过高的护理干预体温监测：入院前3天，每4小时测量体温1次（口腔温度），绘制体温曲线，观察体温变化趋势；体温降至37.3℃以下后，改为每日测量4次（6时、10时、14时、18时）。记录体温变化及降温措施效果，如入院当日14时体温38.1℃，采取物理降温后16时降至37.6℃。降温护理：当体温超过38.0℃时，优先采用物理降温：用32-34℃温水擦拭患者前额、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富部位，每次擦拭15-20分钟，避免擦拭心前区、足底，防止不良反应。若物理降温效果不佳（体温持续＞38.5℃），遵医嘱给予柴胡注射液4ml肌内注射，注射后观察30分钟，记录体温变化。入院第2天，患者最高体温37.2℃，无明显午后发热，夜间盗汗减轻。环境与饮食护理：保持病室通风良好，每日开窗通风2次，每次30分钟，室温控制在22-24℃，湿度50-60%，避免环境过热加重不适。鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml（除心肾功能异常外），给予温开水或淡盐水，补充水分丢失，促进散热。皮肤护理：因患者夜间盗汗，每日晨起协助患者更换干燥睡衣、床单，保持皮肤清洁干燥，避免汗液刺激皮肤引发不适或感染。指导患者睡前温水擦浴，促进睡眠，减少盗汗发生。入院第4天，患者夜间盗汗症状消失，无需更换睡衣。（四）营养失调的护理干预饮食评估与计划：入院当日评估患者食欲情况（每日进食量约300g，以主食为主，蛋白质摄入不足），联合营养科医生制定个性化饮食方案：给予高热量（每日125.5-146.4kJ/kg）、高蛋白（每日1.5-2.0g/kg）、高维生素饮食，具体如下：早餐（鸡蛋2个、牛奶500ml、馒头1个），加餐（上午10时：苹果1个、酸奶200ml），午餐（瘦肉100g、米饭150g、绿叶蔬菜200g），加餐（下午3时：香蕉1根、坚果20g），晚餐（鱼80g、面条150g、豆腐100g、蔬菜200g）。饮食指导与协助：向患者及家属讲解饮食对疾病恢复的重要性，鼓励患者少食多餐（每日5-6餐），避免油腻、辛辣刺激食物（如辣椒、油炸食品），防止加重胃肠道负担。患者初期食欲差，护士每日协助患者准备食物，观察进食情况，若进食量不足，及时与营养科沟通调整饮食口味（如增加清淡调味、更换食物种类）。入院第7天，患者每日进食量增至500g以上，能主动进食蛋白质类食物。营养状况监测：每周称重1次（固定时间、穿着相同衣物），记录体重变化；每2周复查血常规、血清白蛋白，评估营养改善情况。入院时体重53kg，第1周53.5kg，第2周54.2kg，第3周55.1kg；入院时血红蛋白112g/L，第2周复查118g/L，第3周122g/L；血清白蛋白入院时34g/L，第2周35.5g/L，均逐渐恢复正常。营养支持治疗：因患者初期营养状况较差，遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次（餐后），补充蛋白质；同时给予维生素C片0.2g口服，每日3次，维生素B6片10mg口服，每日3次（与异烟肼同服，预防周围神经炎），促进营养吸收。（五）焦虑的护理干预心理沟通与支持：每日安排30分钟与患者单独沟通，采用倾听、共情的方式，鼓励患者表达内心顾虑（如经济负担、家人健康），对患者的担忧给予理解，避免否定或敷衍。例如患者担心“治疗费用太高，家里承担不起”，护士向其介绍医保报销政策（结核治疗药物可享受国家免费政策，住院费用按比例报销），减轻经济顾虑；患者担心“传染给家人”，护士详细讲解家庭隔离措施，告知只要做好防护（戴口罩、分餐、痰液消毒），传染风险极低，缓解其对家人的担忧。疾病知识宣教：通过通俗语言向患者讲解结核分枝杆菌肺炎的治疗流程（强化期2个月、巩固期4个月，总疗程6个月）、疗效（规范治疗治愈率达90%以上），展示类似患者的治疗成功案例（隐去隐私信息），增强患者治疗信心。入院第10天，患者主动向护士询问出院后的注意事项，焦虑情绪明显缓解。家属参与与支持：鼓励家属每日陪伴患者（遵循病区探视制度），给予情感支持，如与患者聊天、协助进食等，减少患者孤独感。向家属讲解患者的心理状态，指导家属多给予鼓励，避免传递负面情绪。入院第2周，患者家属反馈“患者话多了，不再唉声叹气”。焦虑量表复查：入院第10天、第14天分别采用SAS量表评估患者焦虑程度，第10天评分55分（轻度焦虑），第14天评分45分（无焦虑），患者情绪稳定，能积极配合治疗。（六）知识缺乏的护理干预分阶段健康宣教：根据患者病情恢复阶段，制定分阶段宣教计划：入院第1-3天（急性期）：重点讲解疾病传播途径（飞沫传播）、病区隔离要求（单独病房、戴口罩、不随地吐痰）、基础护理（有效咳嗽、氧疗配合），发放图文版《结核患者住院须知》，护士示范后让患者复述，确保掌握。入院第4-7天（症状缓解期）：讲解抗结核药物的具体用法（如异烟肼、利福平需晨起空腹服用，乙胺丁醇餐后服用）、常见不良反应及应对措施（如利福平导致尿液发红为正常现象，出现恶心、呕吐需及时告知；乙胺丁醇可能引起视力模糊，若出现需立即停药），发放《抗结核药物服用指南》，让患者及家属共同记录药物服用时间，避免漏服。入院第8-14天（恢复期）：讲解饮食、休息要点（避免劳累，每日睡眠8-10小时）、出院后复查计划（出院后第1、3、6个月复查血常规、肝肾功能、胸片、痰培养）、家庭隔离措施（家人戴口罩、分餐制、患者痰液用含氯消毒剂浸泡30分钟后丢弃），采用提问方式考核宣教效果，如“出院后多久复查一次？”“痰液怎么处理？”，患者及家属能准确回答。个性化宣教方式：考虑到患者为农民，文化程度较低，采用“口头讲解+图文手册+视频演示”相结合的方式，避免使用专业术语。例如讲解“有效咳嗽”时，先播放演示视频，再由护士示范，最后让患者练习，护士纠正动作，确保掌握。服药提醒与记录：为患者制作“抗结核药物服用卡”，标注药物名称、剂量、服用时间、注意事项，让患者随身携带；指导患者使用手机设置服药闹钟，每日晨起、餐后提醒服药，护士每日晨间查房时检查服药情况，避免漏服、错服。入院第2周，患者能独立按时间服药，无漏服记录。（七）潜在并发症的护理干预咯血的预防与护理：预防措施：指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便（每日评估排便情况，若便秘遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次），避免情绪激动；密切观察痰液颜色、性质，若出现痰中带血量增多或鲜红色血块，立即报告医生。应急准备：病房内备好咯血急救物品（吸引器、止血药物、气管切开包），护士熟练掌握咯血窒息急救流程（头低足高位、头偏向一侧、清除口腔痰液）。患者住院期间未出现咯血加重情况。气胸的预防与护理：预防措施：指导患者避免剧烈活动（如快速行走、提重物），咳嗽时按压胸部减轻震动；密切观察患者呼吸、胸痛情况，若出现突发胸痛、呼吸困难、SpO2下降，立即行胸片检查。应急处理：若确诊气胸，立即给予吸氧（氧流量3-5L/min），遵医嘱行胸腔闭式引流，护士做好引流管护理（固定、观察引流液颜色量、保持通畅）。患者住院期间无气胸发生。药物不良反应的监测与护理：肝肾功能监测：每周复查血常规、肝肾功能，入院第10天复查ALT55U/L（轻度升高），遵医嘱给予甘草酸二铵肠溶胶囊150mg口服，每日3次，第14天复查ALT42U/L，恢复正常。尿酸监测：患者入院时尿酸420μmol/L，吡嗪酰胺可能加重高尿酸血症，指导患者多饮水（每日3000ml），避免食用动物内脏、海鲜、啤酒等高嘌呤食物，每周复查尿酸，入院第14天尿酸380μmol/L，降至正常范围。视神经炎监测：每日询问患者视力情况（如是否出现视物模糊、视野缺损），入院第2周遵医嘱行视力检查，视力无异常，未出现视神经炎症状。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院21天，出院时各项指标均明显改善：体温维持在36.5-37.2℃，无盗汗；未吸氧状态下SpO296%，胸闷症状消失，可独立行走100米无不适；每日痰量5ml以下，为白色稀薄痰，痰找抗酸杆菌阴性；体重55.3kg，BMI18.6kg/m²，血红蛋白123g/L；SAS评分42分，无焦虑情绪；患者及家属能准确复述抗结核药物用法、复查计划及隔离措施，治疗依从性良好。住院期间无