医疗机构院感整改工作报告示范

为切实提升医院感染管理水平，消除院感安全隐患，保障医疗质量与患者安全，我院针对前期院感专项检查及日常监测中发现的问题，全面开展院感管理整改工作。现将整改情况报告如下：一、整改工作背景与目标前期，通过内部自查与上级督导检查，发现我院在院感管理制度执行、重点部门流程规范、人员院感意识等方面存在薄弱环节。为落实《医院感染管理办法》《医院感染预防与控制评价规范》等要求，我院以“全流程规范、全环节管控、全员能力提升”为目标，制定《院感管理专项整改实施方案》，明确责任分工与时间节点，确保整改工作系统推进。二、整改工作实施情况（一）组织管理优化：构建“权责清晰”的院感管理体系我院成立院感整改专项领导小组，由院长牵头，医务、护理、感控、后勤等多部门协同参与，形成“院级统筹—科室落实—岗位执行”的三级管理网络。领导小组每周召开整改推进会，梳理问题清单、跟踪整改进度，确保“整改任务到岗、责任到人”。同时，将院感管理纳入科室绩效考核，与个人评优、职称晋升挂钩，强化责任意识。（二）制度体系完善：筑牢“有章可循”的管理基础结合最新行业规范与我院实际，修订《医院感染管理制度汇编》，重点完善：重点部门流程：细化手术室“术前—术中—术后”全周期感控流程、消毒供应中心“回收—清洗—灭菌—发放”闭环管理要求、血液透析室患者分区管理规范；高风险操作规范：明确中心静脉置管、呼吸机使用、多重耐药菌管理等操作的感控标准，配套制定《院感高风险操作核查表》；应急处置机制：补充“院感暴发应急处置流程”，模拟“疑似院感暴发”场景开展实战演练，提升快速响应能力。制度修订后，通过“科室培训+线上测试”确保全员掌握，测试合格率从整改前的78%提升至95%以上。（三）重点环节整改：聚焦“风险防控”的关键领域1.手术室与消毒供应中心手术室优化“洁污分流”布局，更新层流设备维护记录，确保手术间空气细菌培养合格率达100%；消毒供应中心更换老化清洗设备，规范灭菌包追溯管理，灭菌包合格率由97%提升至99.8%。2.病区管理规范病房终末消毒流程，对出院/转科患者床单元实行“一床一消”，配置专用消毒工具包；加强多重耐药菌患者管理，落实“单间隔离+标识警示+接触隔离”措施，科室感控护士每日督导执行情况。3.医疗废物管理重新划分暂存点区域，增设“损伤性废物”专用暂存柜，张贴分类示意图；培训保洁人员“双层包装、防渗漏、及时转运”操作，医疗废物处置合规率提升至98%。（四）人员能力提升：打造“全员参与”的感控文化1.分层培训对管理人员开展“院感管理最新政策+风险防控策略”培训，提升统筹能力；对医务人员开展“手卫生、无菌技术、职业防护”实操培训，采用“情景模拟+案例分析”形式，培训覆盖率100%；对后勤人员开展“环境清洁消毒、医疗废物处置”专项培训，考核通过后方可上岗。2.文化建设开展“院感之星”评选、“感控微课堂”等活动，将院感知识融入日常工作，手卫生依从率从65%提升至82%。（五）监测与监督：建立“动态改进”的管理闭环1.监测升级扩大院感监测范围，增加“介入手术室、内镜中心”等重点部门监测频次，每月发布《院感监测简报》，分析感染趋势、预警风险点。2.监督强化组建“院感督导小组”，采用“日常督查+飞行检查”模式，对整改难点（如手卫生、器械灭菌）开展“回头看”。对整改不力的科室，下达《整改通知书》并约谈科主任，确保问题“发现—整改—验证”闭环管理。三、整改成效与亮点1.管理体系更健全：三级管理网络高效运行，院感管理制度覆盖全流程，各科室形成“主动自查、持续改进”的工作习惯；2.重点环节更规范：手术室、消毒供应中心等部门操作合规率显著提升，医疗废物处置、病区消毒等环节风险大幅降低；3.人员能力更扎实：全员院感知识考核合格率、手卫生依从率、高风险操作规范率均达到预期目标，感控文化初步形成。四、现存不足与下一步计划（一）不足分析1.部分低年资医务人员“重操作、轻感控”的意识仍需强化，手卫生依从率虽有提升，但距“95%”的行业标准仍有差距；2.院感信息化建设滞后，手工记录易出现误差，需加快“院感监测系统”上线进度。（二）改进计划1.持续培训：针对低年资人员开展“感控案例复盘”培训，结合典型院感事件分析操作漏洞，每季度组织“感控技能竞赛”；2.信息化赋能：202X年X月前完成“院感监测系统”部署，实现“数据自动采集、风险智能预警、整改线上追踪”；3.长效监督：将院感管理纳入“医院质量安全月评体系”，与科室绩效、学科建设深度绑定，形成“PDCA”循环改进机制。五、总结本次院感整改工作，我院以问题为导向、以规范为准则、以安全为