甲状腺疾病TIRADS分级指南

甲状腺疾病TIRADS分级指南甲状腺结节是临床常见疾病，超声检查因便捷、无创成为评估首选工具。然而，不同医师对超声征象的解读差异可能导致诊疗决策混乱。甲状腺影像报告和数据系统（TIRADS）的诞生，旨在通过规范化的结节风险分层，为临床提供清晰的诊断与处理指引。本文结合主流分级体系，解析各分级的超声特征、恶性风险及临床策略，助力临床医师与患者理解这一实用工具。一、TIRADS分级的核心逻辑：风险分层的“超声密码”TIRADS通过整合甲状腺结节的超声特征（成分、回声、形态、边缘、钙化等），将其分为不同风险等级，量化恶性可能性。临床应用较广的分级体系包括Kwak分级（5级，结合恶性风险阈值）和ACR分级（5类，基于特征评分），两者均以“降低漏诊、减少过度诊疗”为目标，但特征权重和分级定义略有差异。（一）Kwak分级（2011年提出）：基于恶性风险的5级分类分级超声特征恶性风险--------------------------TR1（阴性）无结节或结节完全符合良性特征（如纯囊性）无TR2（良性）典型良性征象（如海绵状结构、环状钙化）＜1%TR3（可能良性）等回声、椭圆形，无高危征象＜5%TR4（可疑恶性）细分为TR4a（5-10%）、TR4b（10-50%）、TR4c（50-90%），伴低回声、不规则边缘、微钙化等征象5-90%TR5（高度可疑恶性）典型恶性征象（微钙化、纵横比＞1、浸润性边缘）＞90%（二）ACR分级（2017年提出）：基于特征评分的5类系统ACR对“成分、回声、形态、边缘、钙化”5项特征评分（0-3分/项），总评分对应不同类别：C1（0分）：恶性风险0%，无需随访。C2（2分）：恶性风险0%，1-2年随访。C3（3-4分）：恶性风险＜5%，6-12个月随访。C4（5-6分）：恶性风险5-20%，考虑细针穿刺（FNA）。C5（≥7分）：恶性风险＞20%，建议FNA或手术。二、各分级的超声特征与临床处理（一）TR1/C1：无结节或良性基线超声特征：甲状腺实质均匀，无结节；或结节为纯囊性（如滤泡囊肿）、海绵状结构（良性结节典型表现）。临床处理：无需特殊干预，常规体检即可。纯囊性结节每年超声随访的必要性极低。（二）TR2/C2：良性结节的“安全区”超声特征：结节多为囊实混合（海绵状，囊性成分＞50%）、环状钙化（边缘蛋壳样钙化，无后方声影缺失）、等回声椭圆形，无恶性征象。临床处理：此类结节几乎无恶性可能（KwakTR2恶性风险＜1%，ACRC2为0%）。若结节体积小（＜1cm）且无症状，可每2-3年随访；若体积较大（＞4cm）或压迫气管/食管，可考虑手术或微创治疗（如射频消融）。（三）TR3/C3：“低风险”但需警惕的灰色地带超声特征：KwakTR3多为等回声、椭圆形，无高危征象；ACRC3总评分3-4分（如“实性+等回声+椭圆形+光滑边缘+无钙化”得3分）。恶性风险：KwakTR3＜5%，ACRC3＜5%。临床处理：建议6-12个月复查超声，观察结节大小、形态变化。若结节增长迅速（体积增大50%或径线增加2mm），或出现新的恶性征象，需升级风险等级并考虑FNA。（四）TR4：可疑恶性的“分层管理”TR4是临床决策的关键节点，需根据恶性风险进一步细分：TR4a（恶性风险5-10%）：超声特征：单一低度恶性征象（如低回声、微小分叶边缘），或ACR评分5分（如“实性+低回声+椭圆形+光滑边缘+无钙化”得5分）。处理：若结节≥1cm，建议FNA；若＜1cm且无症状，可6个月随访。TR4b（恶性风险10-50%）：超声特征：2项低度恶性征象（如低回声+微钙化），或ACR评分6分（如“实性+低回声+椭圆形+分叶边缘+无钙化”得6分）。处理：结节≥0.5cm即建议FNA，明确病理。TR4c（恶性风险50-90%）：超声特征：3项及以上低度恶性征象，或1项高度恶性征象（如微钙化+纵横比＞1）。处理：强烈建议FNA，若病理怀疑恶性，可直接手术。（五）TR5/C5：高度可疑的“红色警报”超声特征：具备典型恶性征象，如微钙化（沙砾样，直径＜1mm）、纵横比＞1（结节上下径＞左右径）、浸润性边缘（毛刺、突破包膜）、极低回声（回声低于颈前肌群）。恶性风险：KwakTR5＞90%，ACRC5＞20%。临床处理：无论结节大小（≥0.5cm），均建议FNA。若病理确诊为甲状腺癌（如乳头状癌、髓样癌），需结合分期制定手术方案（如腺叶切除+中央区淋巴结清扫）。三、超声特征的“细节陷阱”：鉴别诊断要点临床实践中，部分良性结节可能模拟恶性征象，需仔细鉴别：微钙化vs胶质结晶：胶质囊肿内的胶质结晶可表现为“点状强回声”，但后方常伴“彗星尾征”；恶性结节的微钙化多为“沙砾样”，无彗星尾。纵横比＞1vs腺瘤样结节：滤泡性腺瘤可因生长方向（垂直于被膜）表现为纵横比＞1，需结合回声（腺瘤多为等回声）、边缘（光滑）综合判断。低回声vs桥本甲状腺炎结节：桥本甲状腺炎的结节可呈低回声，但多伴腺体弥漫性改变（如网格状回声），且无其他恶性征象。四、临床应用的“个体化”思考（一）分级系统的交叉验证若同一结节在Kwak和ACR分级中风险不一致（如KwakTR4avsACRC3），需结合临床信息（如家族史、降钙素水平）调整策略。例如，有甲状腺癌家族史的患者，可适当放宽FNA指征。（二）随访策略的动态调整儿童或青少年的甲状腺结节：恶性风险高于成人，TR3结节也可考虑FNA。结节快速增长（6个月内体积增大20%）：无论分级如何，均需警惕恶性可能。（三）多模态影像的补充价值对于疑难病例，可结合超声造影（CEUS）、弹性成像（判断硬度）或细针穿刺细胞学（FNA）+分子检测（如BRAF突变、TERT突变）提高诊断准确性。五、案例解析：从图像到决策的实战案例1：TR2（良性结节）超声表现：甲状腺右叶见2cm×1.5cm结节，呈海绵状（囊性成分＞80%），边缘光滑，无钙化。处理：诊断为TR2，建议每2年随访，无需FNA。案例2：TR4b（可疑恶性）超声表现：甲状腺左叶见0.8cm×0.7cm结节，低回声，纵横比＞1，边缘分叶，内见微钙化。处理：诊断为TR4b，建议FNA。病理回报为乳头状癌，行腺叶切除+中央区淋巴结清扫。案例3：TR3（可能良性）超声表现：甲状腺右叶见1.2cm×1.0cm结节，等回声，椭圆形，边缘光滑，无钙化。处理：诊断为TR3，建议6个月后复查超声。若结节无变化，延长随访至1年。结语TIRADS分级是甲状腺结