2025年骨学病例试题及答案

2025年骨学病例试题及答案患者女性，72岁，主因“右髋部疼痛伴活动受限6小时”就诊。6小时前患者在家中卫生间滑倒，右髋部着地，当即感右髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，无昏迷、呕吐，无下肢麻木及大小便失禁。既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍（0.5gtid），空腹血糖控制于7-8mmol/L；3天前因“流感”自服泼尼松（5mgqd），未规律监测血糖。否认高血压、冠心病病史，无烟酒嗜好，家族中无遗传性骨病及肿瘤病史。体格检查：体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清，痛苦面容，营养中等。右下肢呈外旋畸形（约60°），较左下肢短缩约2cm，右髋部肿胀明显，局部皮肤无破损，腹股沟中点下方压痛（++），轴向叩击痛（++），右髋关节主动及被动活动均受限（前屈<30°，后伸<5°，内收外展<10°）。右下肢皮肤感觉正常，足背动脉搏动有力（100次/分），足趾主动背伸、跖屈活动可，踝反射对称引出。辅助检查：1.骨盆正位X线（图1）：右股骨转子间可见斜行骨折线，累及小转子，骨折端向内侧、后方移位，大转子完整性尚可，断端成角约25°（内翻位），未见明显骨皮质破坏或骨膜反应。2.右髋部CT三维重建（图2）：骨折线自股骨大转子下2cm水平斜向内下至小转子下1.5cm，小转子分离移位约1.8cm，内侧皮质连续性中断，外侧骨皮质尚完整，未见游离骨碎片。3.实验室检查：血常规示Hb112g/L（正常120-150g/L），WBC8.9×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），PLT256×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；空腹血糖7.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.2%（正常4-6%）；骨密度（腰椎L1-L4）T值-2.8（正常≥-1.0，-2.5≤T<-1.0为骨量减少，T≤-2.5为骨质疏松）；血清钙2.3mmol/L（正常2.1-2.6mmol/L），磷1.1mmol/L（正常0.8-1.5mmol/L），甲状旁腺激素（PTH）65pg/mL（正常15-65pg/mL），25-羟基维生素D（25-OH-VD）18ng/mL（正常30-100ng/mL）。问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？答案1：初步诊断：①右股骨转子间骨折（AO分型31-A2.2型）；②2型糖尿病；③骨质疏松症（重度）；④维生素D缺乏。诊断依据：（1）右股骨转子间骨折：①老年女性，有明确右髋部外伤史（滑倒着地）；②查体见右下肢外旋60°短缩畸形，髋部肿胀、压痛及轴向叩击痛阳性，髋关节活动受限；③X线显示转子间斜行骨折线，累及小转子，断端移位成角；CT三维重建证实骨折累及小转子且内侧皮质中断，符合AO31-A2.2型（转子间多段骨折，小转子单独骨折块，内侧骨皮质粉碎）。（2）2型糖尿病：既往病史明确，长期口服二甲双胍，空腹血糖及糖化血红蛋白升高（空腹7.8mmol/L，HbA1c7.2%）。（3）骨质疏松症：骨密度腰椎T值-2.8（≤-2.5），结合老年女性、激素使用史（近期泼尼松）支持诊断。（4）维生素D缺乏：25-OH-VD18ng/mL（<30ng/mL）。问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？请列举至少3种并简述鉴别要点。答案2：（1）股骨颈骨折：多表现为外旋45°-60°短缩畸形，但X线可见骨折线位于股骨颈（头下型、经颈型或基底型），而转子间骨折线位于转子区；CT可更清晰显示骨折位置。本例X线明确骨折线位于转子间，可排除。（2）髋关节脱位：多有强大暴力外伤史（如车祸），患肢呈屈曲、内收、内旋（后脱位）或外展外旋（前脱位）畸形，无明显短缩或短缩不显著；X线可见股骨头脱离髋臼，无股骨近端骨折线。本例X线未显示髋关节脱位，可排除。（3）病理性骨折：多见于骨转移瘤、多发性骨髓瘤等，X线可见溶骨性或成骨性破坏、骨膜反应（如“日光射线征”），实验室检查可能有肿瘤标志物升高或血钙异常。本例X线未见骨皮质破坏或骨膜反应，无肿瘤病史，暂不考虑，但需警惕（尤其老年患者），必要时行MRI或骨扫描进一步排除。（4）转子下骨折：骨折线位于小转子下2-5cm，X线可明确骨折位置，本例CT显示骨折线始于大转子下2cm至小转子下1.5cm，仍属转子间范围（转子下定义为小转子下2cm以远），故不考虑。问题3：请制定该患者的治疗方案（包括术前评估、手术时机选择、手术方式及理由）。答案3：治疗方案需综合骨折类型、患者全身状况及合并症，以“早期手术、稳定固定、减少卧床并发症”为原则。（1）术前评估：①一般情况：评估心、肺、肾等重要脏器功能（行心电图、胸部X线、肝肾功能检查），本例无明显异常。②糖尿病管理：调整降糖方案，目标空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小时血糖<10mmol/L。因患者近期服用泼尼松（可能升高血糖），需监测指尖血糖（4次/日），必要时加用胰岛素（如门冬胰岛素餐前皮下注射）。③骨质疏松及维生素D补充：立即予碳酸钙D3（钙1000mg+维生素D3400IUqd），并肌注维生素D330万IU（纠正维生素D缺乏，25-OH-VD目标>30ng/mL）。④血栓风险评估：采用Caprini评分（老年、骨折、活动受限，评分≥5分，属高风险），需预防性抗凝（低分子肝素4000IUqd皮下注射，术前12小时停用）。（2）手术时机：患者为老年转子间骨折（AOA2.2型，不稳定），应争取伤后48-72小时内手术（“黄金72小时”），以减少卧床相关并发症（如肺炎、DVT、压疮）。本例无严重内科禁忌（血糖可通过调整方案控制），建议伤后48小时内手术。（3）手术方式选择及理由：首选闭合复位髓内钉固定（如股骨近端防旋髓内钉PFNA）。理由：①生物力学优势：髓内钉通过中心性固定，力臂短，可有效对抗转子间骨折的内翻、短缩应力，尤其适用于内侧皮质破坏的不稳定骨折（A2型）；②微创性：闭合复位对骨折端血运干扰小，降低感染风险（老年患者免疫力较低）；③符合患者特点：患者72岁，合并糖尿病、骨质疏松，髓内钉固定强度高，可早期部分负重（术后3-5天），减少长期卧床时间；④对比其他术式：钢板螺钉（如动力髋螺钉DHS）需广泛切开，对血运破坏大，且不适用于内侧皮质缺失的不稳定骨折（易发生切割、内固定失败）；人工关节置换（如半髋置换）适用于股骨颈骨折或严重粉碎无法固定者，本例转子间骨折可通过髓内钉稳定固定，无需置换。问题4：该患者围手术期需重点关注哪些并发症？如何预防？答案4：（1）深静脉血栓（DVT）及肺栓塞（PE）：预防：①机械预防：术后使用间歇充气加压装置（IPC）、弹力袜；②药物预防：术后6-12小时重启低分子肝素（4000IUqd），至术后14天（或根据活动恢复情况延长）；③早期活动：术后24小时床上踝泵运动，3-5天助行器辅助部分负重。（2）手术部位感染（SSI）：预防：①严格无菌操作，缩短手术时间（<90分钟）；②术前0.5-1小时静滴头孢唑林1g（过敏者用克林霉素），术后24小时内停药；③控制血糖（围手术期维持血糖6-10mmol/L）；④加强切口观察（红肿、渗液及时处理）。（3）内固定失败（切割、断裂、移位）：预防：①术中准确复位，恢复股骨颈干角（125°-135°）及内侧皮质连续性（通过闭合复位或小切口辅助复位）；②选择合适长度及直径的髓内钉（主钉长度覆盖转子下5cm以上，螺旋刀片打入深度距股骨头软骨下5-10mm）；③术后避免过早完全负重（6-8周内部分负重）；④抗骨质疏松治疗（术后序贯使用双膦酸盐如阿仑膦酸钠70mgqw，联合钙+维生素D）。（4）低血糖/高血糖：预防：①术中及术后监测指尖血糖（每2-4小时1次）；②术后恢复饮食前予5%葡萄糖+胰岛素静脉输注（根据血糖调整）；③术后首日继续使用胰岛素（皮下注射），逐步过渡至口服降糖药（血糖稳定后）。（5）骨质疏松性再骨折：预防：术后规范抗骨质疏松治疗（双膦酸盐至少使用1年，定期监测骨密度及25-OH-VD水平），避免跌倒（家庭环境改造：防滑地板、扶手），补充蛋白质（每日1.2-1.5g/kg）。问题5：术后康复方案应如何制定？需注意哪些特殊事项（结合患者合并症）？答案5：术后康复分三阶段，需个体化调整，重点兼顾骨折愈合与功能恢复，同时控制糖尿病及骨质疏松。（1）早期阶段（术后0-2周）：目标：减轻肿胀、预防血栓、维持关节活动度。措施：①术后24小时：床上踝泵运动（每小时10-15次）、股四头肌等长收缩（每次5秒，10次/组，3组/日）；②术后48小时：CPM机辅助髋关节被动活动（起始角度0°-30°，每日增加5°-10°，避免内收超过身体中线）；③术后3-5天：助行器辅助下部分负重（10-20kg，即患肢触地无承重感），每日2-3次，每次5-10分钟。（2）中期阶段（术后3-8周）：目标：促进骨痂生长，逐步增加负重。措施：①术后3周：X线复查见骨痂形成后，逐步增加负重至30-50%体重（助行器→单拐）；②髋关节主动活动训练（前屈至90°，外展至30°，避免内旋、内收超过中立位）；③抗阻训练：弹力带辅助髋外展、后伸（15次/组，3组/日）；④继续抗骨质疏松治疗，监测血糖（空腹<7mmol/L，餐后<10mmol/L）。（3）晚期阶段（术后8周-3个月）：目标：恢复正常活动能力。措施：①术后8周X线确认骨折线模糊后，完全负重行走（弃拐）；②强化髋关节周围肌肉力量（蹲起训练、爬楼梯，从低台阶开始）；③平衡训练（单腿站立，每次30秒，5次/组）；④避免剧烈运动（如跑步、跳跃）及外伤（防跌倒）。特殊注意事项：