耳鼻喉科常见疾病诊疗流程

耳鼻喉科常见疾病诊疗流程耳鼻喉科疾病涉及耳、鼻、咽、喉及相关头颈区域，症状常影响生活质量，规范的诊疗流程是精准诊治、改善预后的核心。本文结合临床实践与指南共识，梳理中耳炎、变应性鼻炎、慢性咽炎等常见疾病的诊疗路径，为临床工作者及患者提供实用参考。一、中耳炎（分泌性、化脓性）中耳炎是中耳黏膜的炎症性疾病，按病程与病理分为分泌性中耳炎（中耳积液、听力下降为核心）与化脓性中耳炎（伴细菌感染、鼓膜穿孔/流脓），诊疗需结合症状、体征及辅助检查分层处理。（一）诊断流程1.症状评估：分泌性中耳炎：耳闷胀、自听增强（听自己声音变大）、渐进性听力下降；儿童可表现为对声音反应迟钝、易哭闹。化脓性中耳炎：急性者突发耳痛、发热，鼓膜穿孔后耳痛缓解但流脓；慢性者长期/反复耳流脓、听力下降，可伴耳鸣。2.体征检查：耳镜观察鼓膜：分泌性中耳炎可见鼓膜内陷、琥珀色/淡黄色积液（液平）；化脓性中耳炎急性期鼓膜充血膨隆，穿孔后见脓液流出，慢性期多有鼓膜穿孔（中央性/边缘性）。3.辅助检查：听力测试：纯音测听（分泌性多为传导性聋，化脓性可伴混合性聋）、声导抗（分泌性呈“B”型曲线，提示鼓室积液）。实验室检查：急性化脓性中耳炎查血常规（白细胞及中性粒细胞升高提示细菌感染）。影像学检查：复杂病例（如慢性化脓性中耳炎伴胆脂瘤可疑）行颞骨CT，明确中耳、乳突病变范围。（二）治疗流程1.分泌性中耳炎保守治疗：针对病因（如腺样体肥大、鼻炎），短期用鼻用减充血剂（如羟甲唑啉，≤7天）改善咽鼓管通畅性；口服黏液促排剂（如桉柠蒎）促积液排出；鼻用糖皮质激素（如糠酸莫米松）减轻鼻腔-鼻窦炎症，间接改善咽鼓管功能。配合咽鼓管吹张（捏鼻鼓气法、波氏球法）。手术干预：病程超3个月、积液黏稠（“胶耳”）或听力下降（儿童听力≤40dB），可行鼓膜切开术（急性期）或鼓膜置管术（长期积液），同时评估腺样体，必要时行腺样体切除术（儿童多见）。2.化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎：足量足疗程抗生素（首选青霉素类，如阿莫西林，疗程10天；过敏者换用头孢类/阿奇霉素）；鼓膜穿孔前耳痛剧烈予酚甘油滴耳（穿孔后禁用），穿孔后用氧氟沙星滴耳液抗感染，同时退热、止痛对症。慢性化脓性中耳炎：急性发作时同急性治疗，静止期评估鼓膜穿孔类型（中央性穿孔可尝试鼓膜修补）、听骨链是否破坏。若伴胆脂瘤或骨质破坏，需行鼓室成形术+乳突根治术，清除病灶并重建听力。（三）随访要点观察耳痛、流脓、听力变化，每月复查耳镜（分泌性关注积液吸收，化脓性关注鼓膜愈合）。预防复发：避免感冒、用力擤鼻，游泳时戴耳塞，保持耳道干燥（化脓性中耳炎患者）。二、变应性鼻炎（过敏性鼻炎）变应性鼻炎是特应性个体接触过敏原后，由IgE介导的鼻黏膜慢性炎症，以“鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞”为典型症状，诊疗需兼顾“环境控制+药物+免疫治疗”的阶梯方案。（一）诊断流程1.症状采集：询问症状特点（季节性/常年性）、诱因（花粉、尘螨、宠物等），是否伴眼痒、结膜充血（合并过敏性结膜炎），家族过敏史。2.体征检查：鼻内镜下可见鼻黏膜苍白、水肿，下鼻甲肿大，鼻腔内大量清水样分泌物。3.辅助检查：过敏原检测：皮肤点刺试验（便捷，需停药抗组胺药≥3天）或血清特异性IgE检测（适用于婴幼儿、皮肤敏感者），明确过敏原。鼻激发试验：可疑过敏原但检测阴性时，可在严密监测下进行（如尘螨、花粉激发），但不作为常规。（二）治疗流程1.环境控制（基础治疗）回避过敏原：花粉季减少外出、戴口罩；尘螨过敏者定期除螨（床品高温洗涤、使用防螨床罩）；宠物过敏者避免接触或送走宠物。2.药物治疗（阶梯选择）一线药物：鼻用糖皮质激素（如糠酸莫米松、布地奈德），每日1次，晨起喷鼻，疗程≥2周（控制炎症）；口服第二代抗组胺药（如西替利嗪、氯雷他定），快速缓解鼻痒、喷嚏，疗程2-4周。二线/联合用药：白三烯调节剂（孟鲁司特，尤其合并哮喘者）；鼻用抗组胺药（如氮卓斯汀，起效快，可与激素联用）；肥大细胞稳定剂（色甘酸钠，预防发作）。3.免疫治疗（对因治疗）适用于过敏原明确（如单一尘螨过敏）、病程≥2年、药物控制不佳者，分为皮下注射（疗程3-5年）和舌下含服（较安全，儿童适用），需在专科医生指导下进行，治疗期间密切监测过敏反应。4.手术治疗（辅助手段）药物无效且存在解剖异常（如鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大）时，可行鼻中隔矫正、下鼻甲成形术；翼管神经切断术（减少鼻分泌）需严格评估，仅用于难治性病例。（三）随访要点每2-4周评估症状控制（采用VAS评分或ARIA分级），调整药物剂量（如激素喷鼻从2喷减为1喷）。关注药物不良反应（如鼻干、鼻出血，可通过温盐水冲洗鼻腔缓解），免疫治疗者需记录过敏发作频率及严重程度。三、慢性咽炎慢性咽炎是咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的慢性炎症，病程长、易反复，诊疗需重视“病因鉴别+局部治疗+生活方式调整”。（一）诊断流程1.症状分析：咽部异物感（“咽之不下、咯之不出”）、咽干、咽痒、微痛，晨起刺激性咳嗽（可伴少量黏痰），症状在疲劳、烟酒、辛辣饮食后加重。2.体征检查：咽部黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡增生（颗粒状隆起），咽侧索肥厚，有时可见黏稠分泌物附着。3.鉴别诊断：需排除鼻后滴漏综合征（鼻炎、鼻窦炎导致分泌物倒流）、胃食管反流性咽炎（伴反酸、烧心，24小时食管pH监测阳性）、咽喉部肿瘤（喉镜下见新生物，病理活检确诊）。（二）治疗流程1.病因治疗（核心）治疗原发病：鼻炎、鼻窦炎者用鼻用激素、鼻腔冲洗；胃食管反流者用质子泵抑制剂（如奥美拉唑，疗程8周）；改善工作环境（如教师、歌手需科学用声，减少粉尘、化学物质暴露）。2.局部治疗含漱液：复方硼砂溶液、呋喃西林溶液含漱，清洁咽部、减轻炎症。含片/喷雾：西瓜霜含片、开喉剑喷雾，缓解咽部不适。雾化吸入：布地奈德混悬液雾化，减轻黏膜水肿（急性期或症状重者）。3.全身治疗补充维生素A、B族（促进黏膜修复）；中医中药（如慢严舒柠颗粒、玄麦甘桔颗粒）调理；心理疏导（慢性咽炎常伴焦虑，需缓解精神压力）。（三）随访要点每1-3个月评估症状变化，判断病因控制效果（如反流性咽炎需观察反酸频率）。指导患者调整生活方式：戒烟限酒、清淡饮食、规律作息，避免长期用嗓过度。四、急性扁桃体炎急性扁桃体炎是腭扁桃体的急性非特异性炎症，多由链球菌感染引起，诊疗需快速控制感染、预防并发症（如扁桃体周围脓肿、风湿热）。（一）诊断流程1.症状评估：剧烈咽痛（吞咽时加重）、发热（可达39℃）、畏寒，儿童可伴呕吐、抽搐，颌下淋巴结肿痛。2.体征检查：扁桃体充血、肿大，表面有黄白色脓性分泌物（假膜，易拭去，与白喉假膜鉴别），下颌角淋巴结压痛。3.辅助检查：血常规（白细胞总数及中性粒细胞比例升高），链球菌快速抗原检测（阳性提示A组链球菌感染）。（二）治疗流程1.抗生素治疗（关键）首选青霉素类（如阿莫西林，疗程10天），过敏者换用头孢类（如头孢克洛）或阿奇霉素。足量足疗程可降低复发及并发症风险。2.对症治疗退热（布洛芬、对乙酰氨基酚）、止痛（含漱液、含片），卧床休息、多饮水，进温凉流质饮食。3.手术干预（择期）手术指征：①每年发作≥7次，或连续2年每年≥5次，或连续3年每年≥3次；②并发扁桃体周围脓肿；③扁桃体过度肥大，影响呼吸、吞咽或发音；④怀疑扁桃体肿瘤（需病理确诊）。手术方式为扁桃体剥离术或低温等离子切除术，术后需观察出血、感染等并发症。（三）随访要点治疗3天后评估症状（咽痛是否缓解、体温是否正常），若无效需考虑更换抗生素或排查其他感染（如EB病毒）。手术患者术后24小时内观察出血（唾液带血丝正常，大量鲜血需急诊处理），1周内进软食，2周后复查扁桃体窝愈合情况。五、鼻窦炎（急性、慢性）鼻窦炎是鼻窦黏膜的炎症性疾病，急性者病程≤12周，慢性者>12周，诊疗需区分急慢性，结合药物与手术干预。（一）诊断流程1.症状采集：急性鼻窦炎：鼻塞、脓涕、头痛（晨起重、午后轻）、嗅觉减退，伴发热、乏力；慢性鼻窦炎：症状持续或反复发作，可伴鼻后滴漏、咽部异物感。2.体征检查：鼻内镜下可见中鼻道（前组鼻窦开口）或嗅裂（后组鼻窦开口）有脓性分泌物，鼻黏膜充血、肿胀，鼻窦区（如额窦、上颌窦）压痛（急性者明显）。3.辅助检查：鼻窦CT：评估窦腔炎症范围、是否伴鼻息肉或解剖异常（如鼻中隔偏曲、钩突肥大），为慢性鼻窦炎或手术患者的重要依据。鼻分泌物涂片/培养：怀疑特殊感染（如真菌性鼻窦炎）时行之。（二）治疗流程1.急性鼻窦炎抗生素：阿莫西林克拉维酸钾（疗程10-14天），过敏者用阿奇霉素。鼻用药物：鼻用糖皮质激素（糠酸莫米松）减轻黏膜炎症；鼻用减充血剂（赛洛唑啉，≤7天）快速缓解鼻塞；黏液促排剂（桉柠蒎）促进脓涕排出。对症治疗：生理盐水鼻腔冲洗（清除分泌物），解热镇痛（如布洛芬）。2.慢性鼻窦炎药物治疗：基础同急性，加用长期小剂量大环内酯类（克拉霉素，疗程3个月）抑制慢性炎症；若伴鼻息肉，口服糖皮质激素（如泼尼松，疗程10-14天）缩小息肉体积。手术治疗：药物治疗3个月无效、伴鼻息肉或解剖异常（如鼻中隔偏曲、钩突阻塞窦口），行鼻内镜鼻窦手术（FESS），开放窦口、清除病变、保留正常黏膜。（三）随访要点急性者治疗1周后评估症状（脓涕、头痛是否缓解），调整药物；慢性者每1-2个月复查鼻内镜，观察窦口通畅情况。术后患者需坚持鼻腔冲洗（生理盐水）、鼻用激素喷鼻（≥3个月），预防粘连及复发。六、突发性耳聋突发性耳聋（突聋）是指72小时内突然发生的、原因不明的感音神经性聋，诊疗需“尽早干预+多手段联合”，改善听力预后。（一）诊断流程1.症状识别：突然出现的听力下降（单侧多见），可伴耳鸣（高调蝉鸣）、眩晕、耳闷，部分患者有焦虑、睡眠障碍。2.体征检查：外耳道、鼓膜无明显异常（排除传导性聋）。3.辅助检查：纯音测听：至少2个相邻频率听力下降≥20dB，可表现为低频、高频或全频聋。声导抗：A型或As型（排除中耳病变）。听性脑干反应（ABR）：排除蜗后病变（如听神经瘤）。必要时行内听道MRI：排查听神经瘤等占位性病变。（二）治疗流程1.糖皮质激素（核心）尽早使用（发病1周内效果最佳），口服（甲泼尼龙，1mg/kg·d，晨起顿服，疗程7-10天）或静脉（地塞米松），根据听力恢复调整剂量。2.改善微循环银杏叶提取物（扩张内耳血管）、巴曲酶（降纤维蛋白原，需监测凝血功能），疗程10-14天。3.营养神经甲钴胺（维生素B12衍生物）、维生素B1，促进神经修复。4.辅助治疗高压氧治疗（发病10天内开始，改善内耳缺氧）；心理干预（缓解焦虑，改善睡眠）。（三）随访要点每周复查纯音测听，评估听力恢复（低频聋预后较好，全频聋预后差）。观察耳鸣、眩晕变化，调整药物（如眩晕明显加用倍他司汀），指导患者避免噪声暴露、规律作息。七、声带息肉/声带小结声带息肉与小结是声带黏膜的良性增生性病变，以声嘶为主要症状，诊疗需结合“嗓音休息+手术+发声训练”。（一）诊断流程1.症状分析：声嘶（渐进性加重），息肉者可伴音域变窄、发音疲劳，小结者多与长期用声过度（如教师、歌手）相关。2.体征检查：喉镜（电子或纤维喉镜）下可见：声带息肉多为单侧、带蒂或广基的半透明肿物（好发于前中1/3交界处）；声带小结为双侧、对称性的白色小结节（前中1/3交界处）。3.鉴别诊断：需与声带白斑（癌前病变，病理可见上皮角化）、喉癌（菜花样新生物，病理确诊）鉴别，必要时行病理活检。（二）治疗流程1.保守治疗严格禁声休息（2-4周），雾化吸入布地奈德混悬液（减轻黏膜水肿），配合发声训练（嗓音矫治师指导，纠正不良发声习惯）。2.手术治疗保守治疗无效、息肉较大或小结影响发声者，行支撑喉镜下声带肿物切除术，术中完整