病历书写规范与管理规定及病例

病历书写规范与管理规定及病例病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。以下从病历书写基本要求、各类型病历书写规范、病历管理规定以及一份示例病例展开详细阐述。病历书写基本要求1.内容真实性：病历必须客观、真实、准确、及时、完整、规范记录患者疾病发生、发展、诊疗情况，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。2.格式规范性：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印病历应符合病历保存要求，统一采用A4纸打印。3.文字表述准确性：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4.书写时效性：入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成；首次病程记录应在患者入院8小时内完成。5.签名完整性：病历书写完成后，必须由相应医务人员签名，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。各类型病历书写规范门（急）诊病历1.一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、住址、工作单位、药物过敏史等，应逐项填写完整。2.就诊时间：精确到年、月、日、时、分。3.主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，要求简明扼要，一般不超过20个字。4.现病史：围绕主诉详细描述患者从发病到就诊时疾病的发生、发展及其诊治经过。5.既往史：记录患者过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。6.体格检查：重点记录与疾病诊断相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。7.辅助检查：记录本次就诊前做过的与本次疾病相关的检查结果。8.诊断：根据患者的症状、体征、辅助检查等资料，做出初步诊断。诊断明确的写疾病全称；诊断不明确的，可在病名后加“待查”。9.处理意见：包括用药名称、剂量、用法、疗程，进一步检查项目，会诊意见，建议休息方式及时间等。10.医师签名：签全名，并清晰可辨。住院病历1.入院记录一般项目：内容同门诊病历，还需增加入院时间、记录时间、病史陈述者等。主诉：同门诊病历要求。现病史：是入院记录的核心部分，应详细描述起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过以及病程中的一般情况等。既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：按规范要求详细记录。体格检查：全面系统地进行记录，包括生命体征、一般情况、头颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等检查。专科情况：针对患者所患专科疾病进行详细检查和记录。辅助检查：记录入院前所做的与本次疾病相关的检查结果，包括实验室检查、影像学检查等。初步诊断：根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，做出初步诊断，按主次顺序排列。书写医师签名。2.首次病程记录病例特点：将病史、症状、体征和辅助检查等主要资料进行整理归纳，突出特点。拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：阐述诊断依据，包括支持诊断的症状、体征和检查结果；对可能的鉴别诊断进行分析，说明鉴别要点。诊疗计划：提出具体的检查、治疗措施和进一步的诊疗方案。3.病程记录日常病程记录：对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。上级医师查房记录：上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。疑难病例讨论记录：对疑难、复杂、重大、罕见及转科、申请院外会诊病例，组织有关人员进行讨论的记录，包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。交（接）班记录：患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接班记录应在接班后24小时内完成。转科记录：患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录，包括转出记录和转入记录。阶段小结：患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结，内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。4.手术相关记录手术前小结：在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。手术同意书：手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书，内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。麻醉术前访视记录：麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录，内容包括一般情况、现病史、既往史、手术史、过敏史、体格检查、辅助检查、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、麻醉风险及处理措施等。手术记录：手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。麻醉记录：麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，应根据麻醉单按时填写。术后首次病程记录：参加手术的医师在患者术后及时完成的病程记录，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。5.出院记录入院日期、出院日期、住院天数：准确记录患者在院时间。入院情况：简要描述患者入院时的主要症状、体征、辅助检查结果等。入院诊断：记录入院时的初步诊断。诊疗经过：概述住院期间的检查、治疗情况，包括手术名称、重要的药物治疗等。出院诊断：经治疗后最终确定的诊断。出院情况：记录患者出院时的症状、体征、辅助检查结果等，说明患者的恢复情况。出院医嘱：包括注意事项、休息建议、饮食要求、带药名称及用法、复诊时间等。医师签名。6.死亡记录入院日期、死亡时间：精确记录到年、月、日、时、分。入院情况：同出院记录。入院诊断：同出院记录。诊疗经过：重点记录病情演变、抢救经过。死亡原因：分析导致患者死亡的直接原因。死亡诊断：最终诊断。医师签名。病历管理规定1.建立病历管理制度：医疗机构应建立健全病历管理的规章制度，设置专门部门或配备专（兼）职人员负责病历管理工作，确保病历的质量和安全。2.病历的保管：门（急）诊病历由医疗机构保管的，应当在收到检查检验结果后24小时内归入或者录入门（急）诊病历；住院病历应当在患者出院后及时归档，集中管理与保存。病历保存期限按照相关规定执行，门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。3.病历的借阅与复制：除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅，阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私。患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。医疗机构应在接到申请后，在规定时间内提供复印或复制服务，并在复印或复制的病历资料上加盖证明印记。4.病历的封存与启封：发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历可以是复印件，封存的病历由医疗机构保管。封存和启封时，医患双方应当共同在场。5.病历质量监控：医疗机构应成立病历质量管理委员会，定期对病历质量进行检查和评估。对病历书写不规范、存在质量问题的，应及时反馈给相关医务人员，并督促其整改。对造成严重后果的，应按照有关规定给予相应的处理。示例病例患者，女性，65岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重1周”于2024年6月15日10:00入院。1.主诉：反复胸闷、胸痛3年，加重1周。2.现病史：患者于3年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，呈压榨性，位于心前区，范围约手掌大小，伴心悸、气短，症状持续35分钟，休息后可缓解，未予重视及正规治疗。此后上述症状时有发作，性质同前。1周前，患者因劳累后上述症状再次发作，较前频繁，程度加重，持续时间延长至1015分钟，含服硝酸甘油可缓解，为进一步诊治收入院。病程中，患者无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。3.既往史：有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130/80mmHg左右；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍、阿卡波糖，血糖控制尚可。否认冠心病家族史，否认药物过敏史。4.个人史：生于本地，无外地久居史，无烟酒等不良嗜好。5.婚育史：适龄结婚，育有1子2女，配偶及子女均体健。6.家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传病史。7.体格检查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。8.辅助检查：入院前1天在当地医院查心电图示：V1V5导联ST段压低0.10.2mV，T波倒置。心肌酶：肌酸激酶同工酶（CKMB）25U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml。9.初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛高血压病2级（高危）2型糖尿病10.首次病程记录（202461510:30）病例特点：老年女性，有高血压、糖尿病病史。反复胸闷、胸痛3年，加重1周。发作时心电图有STT改变，心肌酶轻度升高。拟诊讨论诊断依据：①典型的胸闷、胸痛症状，发作特点符合不稳定型心绞痛；②有高血压、糖尿病等冠心病危险因素；③心电图STT改变。鉴别诊断：①急性心肌梗死：患者虽胸痛症状加重，但心肌酶升高不明显，可进一步观察心肌酶动态变化以鉴别。②心脏神经官能症：多见于中青年女性，常有精神因素诱发，疼痛部位不固定，持续时间较长，心电图多无明显改变，该患者不符，可基本排除。诊疗计划检查计划：完善血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、血糖、糖化血红蛋白、心脏超声、动态心电图等检查。治疗计划：①一般治疗：卧床休息，吸氧，心电监护。②药物治疗：给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，氯吡格雷强化抗血小板，阿托伐他汀调脂稳定斑块，单硝酸异山梨酯扩冠，美托洛尔控制心室率，依那普利控制血压、改善心肌重构，二甲双胍、阿卡波糖控制血糖等治疗。③根据病情变化，必要时行冠状动脉造影检查及介入治疗。11.病程记录2024616：患者仍有发作性胸闷、胸痛，程度较前减轻，持续时间缩短。复查心肌酶：CKMB20U/L，cTnI0.03ng/ml，较前无明显升高。继续目前治疗方案，密切观察病情变化。2024617：上级医师查房，分析病情，认为患者诊断明确，目前治疗方案合理。指示继续观察症状变化及各项检查结果，待检查完善后评估是否行冠状动脉造影。今日已完善心脏超声检查，提示左房稍大，室壁运动未见明显异常，射血分数60%。2024618：完成动态心电图检查，结果显示偶发房性早搏，无明显STT动态改变。患者血糖控制可，血压波动于120130/7080mmHg。12.特殊检查、治疗记录：2024年6月19日行冠状动脉造影检查，结果显示：左前降支中段狭窄约