病历书写规范与管理制度(2篇)

病历书写规范与管理制度(2篇)第一篇病历是医疗过程的全面记录，它反映了疾病的发生、发展、诊断、治疗及转归的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗方案、制定预防措施的科学依据。为了提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本病历书写规范与管理制度。病历书写基本规范1.内容真实病历必须客观、真实、准确地记录患者的病情及诊疗过程。医师要如实反映患者的症状、体征、检查结果，不得臆造、虚构病情。询问病史时应详细全面，避免遗漏重要信息；进行体格检查要认真细致，确保体征记录无误；对于辅助检查结果，要准确引用，不得擅自修改或隐瞒。2.格式规范病历书写应按照规定的格式进行。住院病历一般包括住院病案首页、入院记录、病程记录、会诊记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等。每种记录都有其特定的格式和要求，医师必须严格遵守。例如，入院记录应在患者入院后24小时内完成，要包含一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等内容，各部分内容应层次分明、条理清晰。3.表述准确病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。术语要准确规范，避免使用模糊不清或容易引起歧义的词汇。描述病情时要具体、详细，如描述疼痛时应说明疼痛的部位、性质、程度、发作频率、诱因及缓解因素等。数字和计量单位要使用国家法定的计量单位，避免使用不规范的单位。4.字迹清晰病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。5.及时书写病历应当按照规定的时间及时完成。门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成；抢救急危患者时，应当书写抢救记录，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。住院病历中的各种记录都有明确的时间要求，医师要严格遵守，确保病历的时效性。病历管理制度1.病历保管医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。住院病历由医疗机构负责保管，患者出院后，病历应及时归档。门（急）诊病历可以由医疗机构保管，也可以由患者自行保管。医疗机构保管的病历要妥善保存，防止病历丢失、损坏、被盗等情况发生。病历保存期限按照国家有关规定执行，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。2.病历借阅与复制除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅，阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私。患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人可以依照相关规定申请复制病历资料。医疗机构受理复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供，复制病历时应当在复制的病历每一页加盖医疗机构证明印记。3.病历质量监控医疗机构应当建立病历质量监控体系，成立病历质量管理委员会或质量控制小组，负责对病历质量进行检查和评估。定期对病历进行抽查，检查病历书写是否符合规范要求，内容是否完整、准确，诊断是否明确，治疗是否合理等。对发现的问题及时反馈给相关医师，并督促其进行整改。同时，将病历质量纳入医师的绩效考核体系，与医师的职称晋升、评优评先等挂钩，以提高医师对病历书写的重视程度。4.电子病历管理随着信息技术的发展，电子病历在医疗机构中得到了广泛应用。医疗机构应当建立电子病历系统，制定电子病历的管理制度和操作规范。电子病历应当符合病历书写基本规范的要求，具备电子签名、数据存储、备份、安全保密等功能。电子病历系统应当能够确保病历数据的完整性、真实性和安全性，防止电子病历被篡改、丢失等情况发生。同时，要做好电子病历的授权管理，只有经过授权的人员才能访问和修改电子病历。培训与教育医疗机构应当定期组织医师进行病历书写规范的培训和教育，提高医师的病历书写水平。培训内容包括病历书写的基本规范、格式要求、质量标准等。可以邀请专家进行授课，也可以组织医师进行病例讨论和模拟病历书写练习。同时，要加强对新入职医师的岗前培训，使其在进入临床工作前就掌握病历书写的基本技能。通过不断的培训和教育，使医师充分认识到病历书写的重要性，自觉遵守病历书写规范和管理制度。第二篇病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的基础资料，也是医疗纠纷处理、医疗保险赔付的重要依据。为了加强病历管理，提高病历质量，保障医疗安全，特制定本病历书写规范与管理制度。病历书写规范细则1.入院记录规范入院记录是患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录应在患者入院后24小时内完成。在书写现病史时，要详细描述患者本次疾病的发生、发展及诊疗经过，包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过以及病程中的一般情况等。既往史要记录患者过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。个人史要记录患者的社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。家族史要询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病等。2.病程记录规范病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，要包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等内容。日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录，主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，主任医师或副主任医师查房记录每周至少2次。3.手术相关记录规范手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，要包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。4.会诊记录规范会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊意见记录要包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。病历管理制度实施措施1.组织领导医疗机构要成立以院长为组长的病历管理领导小组，明确各部门在病历管理中的职责和分工。医务部门负责病历书写规范的制定和培训，病历质量的监督和检查；护理部门负责护理记录的书写指导和质量控制；信息部门负责电子病历系统的维护和管理；病案管理部门负责病历的收集、整理、归档和保管等工作。各部门要密切配合，形成合力，共同做好病历管理工作。2.监督检查建立定期的病历质量检查制度，医务部门每周对运行病历进行抽查，每月对归档病历进行全面检查。检查内容包括病历书写的规范性、完整性、准确性，诊断治疗的合理性，医疗行为的合法性等。对检查中发现的问题要及时反馈给相关科室和医师，要求其限期整改。对病历质量存在严重问题的医师，要进行诫勉谈话，情节严重的给予相应的处罚。同时，要鼓励科室开展病历质量自查自纠活动，提高科室的自我管理能力。3.奖惩机制将病历质量与医师的绩效工资、职称晋升、评优评先等挂钩，建立健全奖惩机制。对病历书写规范、质量较高的医师给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、给予物质奖励等；对病历书写不规范、存在严重质量问题的医师给予批评教育、经济处罚、延缓职称晋升等处理。通过奖惩机制，充分调动医师的积极性和主动性，提高病历书写质量。4.持续改进定期对病历管理工作进行总结分析，针对存在的问题制定改进措施。不断完善病历书写规范和管理制度，使其更加科学、合理、实用。加强对新出现问题的研究和解决，如随着医疗技术的发展和医疗模式的转变，及时调整病历书写的内容和要求。同时，要加强与其他医疗机构的交流与合作，学习借鉴先进的病历管理经验，不断提高本机构的病历管理水平。病历安全与保密1.安全存储医疗机构要为病历存储提供安全可靠的环境，无论是纸质病历还是电子病历，都要采取有效的安全措施。纸质病历要存放在专门的病案室，配备防火、防潮、防虫、防盗等设施。电子病历要存储在安全的服务器上，进行数据备份和加密处理，防止数据丢