病历书写和保管应重点注意的事项

病历书写和保管应重点注意的事项病历书写应重点注意以下事项：书写规范与格式病历书写需使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写要文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。内容准确性病历内容要客观、真实、准确、完整、及时、规范。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。住院病历应当在患者入院后24小时内完成。对患者的症状、体征、辅助检查结果等描述要准确无误，避免模糊不清或容易引起歧义的表述。例如，描述疼痛时应明确疼痛的部位、性质（如刺痛、钝痛、胀痛等）、程度（可采用数字评分法等）、发作频率、持续时间等。病史采集完整性现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。要详细询问起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过以及病程中的一般情况等。既往史要记录患者过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。个人史要涵盖社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。家族史要询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病等。体格检查全面性体格检查要按照系统顺序进行书写，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。检查要全面细致，避免遗漏重要体征。例如，在检查心脏时，要注意心率、心律、心音、杂音等情况，并准确描述其特点。辅助检查记录要准确记录患者做过的各种辅助检查结果，包括实验室检查（如血常规、生化检查、凝血功能等）、影像学检查（如X线、CT、MRI等）、内镜检查等。记录时要注明检查的时间、检查项目、检查结果等。对于异常的检查结果，要进一步分析其临床意义，并在病历中体现相应的处理措施。诊断与鉴别诊断诊断要明确、规范，包括疾病的名称、分型、分期等。诊断依据要充分，结合患者的病史、症状、体征、辅助检查结果等进行综合分析。对于疑难病例，要进行详细的鉴别诊断，列出可能的疾病，并分析支持或不支持该诊断的依据。治疗方案制定治疗方案要根据患者的诊断和病情制定，具有针对性和合理性。要详细记录治疗措施，包括药物治疗（药物名称、剂量、用法、疗程等）、手术治疗（手术名称、手术时间、手术方式等）、其他治疗（如物理治疗、康复治疗等）。同时，要记录治疗过程中的观察指标和注意事项，以及对治疗效果的评估和调整方案。病历保管应重点注意以下事项：保管制度与人员职责医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。明确病历保管人员的职责，确保病历的安全、完整。病历保存期限门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。病历存放与整理病历应按照一定的顺序进行存放和整理，便于查找和管理。可以采用纸质病历和电子病历相结合的方式进行保存。纸质病历要存放在专门的病历柜或病历库房中，做好防潮、防火、防虫、防盗等措施。电子病历要存储在安全可靠的服务器中，定期进行备份，防止数据丢失。病历借阅与复制医疗机构应当建立病历借阅制度，严格限制病历的借阅范围和借阅时间。因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，应当按照规定办理借阅手续，并及时归还。患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人有权复印或者复制病历资料，医疗机构应当按照规定提供复印或复制服务，并在复印或复制的病历资料上加盖证明印记。病历保密医疗机构及其医务人员应当严格保护患者的隐私，对病历内容予以保密。除法律、法规规定的情形外，未经患者同意，不得向任何单位和个人泄露患者的病历资料。在病历的保管、借阅、复制等过程中，要采取相应的保密措施，防止病历信息的泄露。病