医院巡查与督察管理制度

医院巡查与督察管理制度为进一步加强医院管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，促进医院健康、可持续发展，本医院特制定巡查与督察管理制度。巡查与督察组织架构1.成立巡查督察领导小组：由医院院长担任组长，分管副院长任副组长，成员包括各职能部门负责人。领导小组负责全面统筹、指导和监督医院的巡查与督察工作，制定巡查督察工作的总体计划和目标，定期召开会议，研究解决巡查督察工作中发现的重大问题。2.组建巡查督察工作小组：根据工作需要，从医疗、护理、医技、行政、后勤等部门抽调专业人员组成巡查督察工作小组。工作小组在领导小组的领导下开展具体的巡查督察工作，定期向领导小组汇报工作进展情况和发现的问题。巡查与督察的范围和内容1.医疗质量与安全核心制度执行情况：检查首诊负责制度、三级查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、危急值报告制度、病历书写基本规范等核心制度的落实情况。查看相关记录是否完整、准确，执行过程是否符合规定。医疗技术操作规范：对各类手术、有创检查和治疗、特殊护理操作等医疗技术操作进行检查，确保操作符合规范和标准，操作人员具备相应的资质和能力。医疗风险管理：评估医院的医疗风险防范措施是否到位，对可能出现的医疗纠纷、医疗事故等风险进行预警和处理。检查不良事件报告制度的执行情况，对已发生的不良事件是否进行了及时、有效的分析和整改。2.护理服务质量基础护理质量：检查病房管理是否规范，患者的生活护理是否到位，护理操作是否符合无菌原则和操作规程。分级护理落实情况：查看护理人员是否按照分级护理标准对患者进行护理，护理措施是否到位，护理记录是否准确、及时。护理安全管理：检查护理人员对患者的安全评估是否全面，是否采取了有效的安全防范措施，如防跌倒、防坠床、防压疮等。3.医院感染管理消毒隔离措施：检查各科室的消毒隔离制度执行情况，包括医疗器械、物品的消毒灭菌效果，空气、物体表面、医务人员手的卫生状况等。查看消毒记录是否完整、规范。医疗废物管理：检查医疗废物的分类收集、暂存、转运等环节是否符合规定，是否存在医疗废物泄漏、流失等情况。医院感染监测：查看医院感染监测制度的执行情况，对医院感染病例的报告、监测和防控措施进行检查，确保医院感染得到有效控制。4.药事管理药品采购与供应：检查药品的采购渠道是否合法、规范，药品的质量是否符合标准，药品的储备是否充足，能否满足临床需求。药品使用管理：查看处方点评制度的执行情况，检查处方的合理性，是否存在用药不合理、滥用抗生素等问题。对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等特殊药品的管理进行重点检查，确保使用安全。药学服务质量：检查临床药师参与临床药物治疗的情况，是否为临床提供了合理用药咨询和指导，是否开展了药物不良反应监测和报告工作。5.财务管理财务制度执行情况：检查医院的财务管理制度是否健全，是否严格执行国家有关财经法规和医院内部财务制度。对预算管理、收支管理、资产管理等方面进行检查，确保财务收支合法、合规。收费管理：检查医院的收费项目和标准是否符合物价部门的规定，是否存在乱收费、多收费等问题。查看收费票据的使用和管理是否规范。财务风险防范：评估医院的财务风险状况，对可能出现的财务风险进行预警和处理。检查财务内部控制制度的执行情况，确保财务信息的真实、准确、完整。6.后勤保障物资供应管理：检查医院的物资采购、验收、保管、发放等环节是否规范，物资的质量是否符合要求，能否满足临床和医疗工作的需要。设备运行维护：查看医疗设备的日常维护、保养和维修制度的执行情况，设备的运行状况是否良好，是否定期进行校准和检测。对大型设备的使用效益进行评估。环境卫生管理：检查医院的环境卫生状况，包括病房、门诊、手术室、食堂等公共场所的清洁卫生，是否存在卫生死角。对污水处理、垃圾处理等环保工作进行检查，确保医院环境符合卫生标准。7.行风建设廉洁自律情况：检查医务人员是否严格遵守廉洁行医的各项规定，是否存在收受患者红包、回扣等违规行为。查看医院的廉政教育和监督制度的执行情况。服务态度与医患沟通：通过现场调查、患者满意度调查等方式，了解医务人员的服务态度和医患沟通情况。检查医院的投诉处理机制是否健全，对患者的投诉是否及时、有效处理。行业作风建设：检查医院是否积极开展行风建设活动，是否存在损害群众利益的不正之风，如不合理检查、不合理治疗、不合理用药等问题。巡查与督察的方式和频率1.定期巡查全面巡查：由巡查督察工作小组每月组织一次全面巡查，对医院各科室的医疗质量、护理服务、医院感染、药事管理、财务管理、后勤保障、行风建设等方面进行全面检查。专项巡查：根据医院工作重点和上级部门的要求，不定期组织专项巡查。如针对医疗安全、医院感染防控、药品使用管理等方面开展专项检查。2.不定期抽查：巡查督察工作小组成员不定期对各科室进行抽查，重点检查关键环节和薄弱部位。抽查可以采取不打招呼、直接到科室检查的方式，确保检查结果的真实性和客观性。3.重点督查：对在巡查和抽查中发现问题较多、整改不力的科室进行重点督查，跟踪整改情况，确保问题得到彻底解决。巡查与督察的工作流程1.制定巡查督察计划：巡查督察工作小组根据医院的工作目标和重点，结合实际情况，制定详细的巡查督察计划，明确巡查督察的时间、范围、内容和方式。2.组织实施巡查督察：按照巡查督察计划，巡查督察工作小组深入各科室，通过查阅资料、现场检查、访谈患者和医务人员等方式，全面了解被检查科室的工作情况。对发现的问题进行详细记录，并及时与相关科室负责人沟通反馈。3.撰写巡查督察报告：巡查督察工作结束后，巡查督察工作小组及时撰写巡查督察报告，报告内容包括巡查督察的基本情况、发现的问题、整改建议等。报告要客观、准确、全面地反映被检查科室的工作状况。4.反馈与整改：将巡查督察报告反馈给被检查科室，要求其针对存在的问题制定整改措施，明确整改责任人、整改期限。被检查科室在规定的时间内将整改情况书面报告巡查督察工作小组。5.跟踪复查：巡查督察工作小组对被检查科室的整改情况进行跟踪复查，确保整改措施落实到位。对整改不力的科室，要进行严肃批评，并责令其继续整改。巡查与督察结果的应用1.与绩效考核挂钩：将巡查督察结果纳入科室和个人的绩效考核体系，作为绩效考核的重要依据。对在巡查督察中表现优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对存在问题较多的科室和个人进行相应的处罚。2.作为干部任用和职称评定的参考：巡查督察结果作为干部任用、职称评定的重要参考依据。对在巡查督察中工作认真负责、成绩突出的干部和医务人员，在干部任用、职称评定等方面优先考虑；对存在严重问题的干部和医务人员，取消其当年的干部任用资格和职称评定资格。3.促进医院管理水平提升：通过巡查督察，及时发现医院管理中存在的问题和薄弱环节，总结经验教训，不断完善医院管理制度和工作流程，提高医院的管理水平和服务质量。巡查与督察工作的纪律要求1.巡查督察人员要严格遵守工作纪律：认真履行职责，坚持原则，客观公正地开展巡查