就诊协议书范本

就诊协议书范本甲方（患者或其家属）：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方有就诊需求，乙方具备提供医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方在乙方处就诊事宜达成如下协议：一、就诊服务内容及标的物详细说明1.就诊科室及专家甲方选择在乙方的[具体科室]就诊，由乙方安排[专家姓名或职称]为甲方提供诊疗服务。专家应具备相应的专业资质和丰富的临床经验，能够根据甲方的病情提供准确诊断和合理治疗方案。2.诊疗项目乙方将为甲方提供包括但不限于以下诊疗服务：初步检查：进行全面的身体检查，包括但不限于体格检查、实验室检查（如血常规、尿常规、生化指标等）、影像学检查（如X光、CT、B超等），以明确甲方的病情状况。诊断：根据各项检查结果，由专家对甲方的病情进行准确诊断，确定病因、病症及严重程度。治疗方案制定：针对甲方的病情，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等，并详细向甲方说明治疗方案的内容、预期效果、可能存在的风险及注意事项。治疗实施：按照制定的治疗方案，由专业的医疗团队为甲方实施治疗服务，确保治疗过程的安全、有效。康复指导：在治疗结束后，为甲方提供康复指导，包括饮食、运动、休息等方面的建议，帮助甲方尽快恢复健康。3.医疗设备及药品乙方应配备先进、齐全的医疗设备，确保能够满足甲方的诊疗需求。所使用的药品应符合国家相关质量标准，来源正规合法，并向甲方提供药品的名称、功效、用法用量及注意事项等信息。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方的医疗服务质量、专家资质、诊疗流程等相关信息。有权要求乙方按照约定的诊疗服务内容为其提供服务。有权对乙方的诊疗服务提出意见和建议。在诊疗过程中，如对治疗方案、用药等有疑问，有权向乙方咨询并要求解释。2.义务如实向乙方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，以便乙方做出准确诊断和合理治疗方案。按照乙方的要求，配合进行各项检查、治疗及康复指导。按照约定支付医疗费用。尊重乙方的医疗服务人员，遵守医疗机构的规章制度。（二）乙方权利义务1.权利有权按照国家法律法规及本协议约定收取医疗费用。根据甲方的病情和身体状况，合理安排诊疗服务，包括选择合适的专家、诊疗项目和医疗设备等。在紧急情况下，为保障甲方的生命健康安全，有权采取必要的急救措施。2.义务按照国家法律法规及医疗卫生行业规范，为甲方提供优质、安全、有效的医疗服务。向甲方详细说明诊疗服务的内容、流程、风险及注意事项，确保甲方充分了解并同意相关诊疗方案。保护甲方的隐私，不得泄露甲方的个人信息及病情资料。建立健全医疗质量管理体系，对诊疗服务过程进行全程监控，确保医疗质量和安全。如因乙方原因导致医疗事故或医疗纠纷，应依法承担相应的责任。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用明细甲方在乙方处就诊所需支付的医疗费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。各项费用的具体标准按照国家物价部门核定的价格及乙方的收费标准执行，并在乙方的收费处进行公示。2.支付方式甲方应在就诊前或按照乙方的要求，在规定的时间内支付医疗费用。支付方式可选择现金、银行卡、微信支付、支付宝支付等乙方认可的方式。如甲方需要住院治疗，应按照乙方的住院押金规定，在办理住院手续时缴纳足额押金。在治疗结束后，乙方应向甲方提供详细的费用清单，多退少补。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未如实告知病情等相关信息，导致乙方误诊或治疗失误，甲方应承担相应的责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。如甲方未按照约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停诊疗服务，并要求甲方支付已发生的医疗费用及违约金。甲方违反乙方的规章制度，影响医疗秩序或给乙方造成损失的，应承担赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照约定的诊疗服务内容为甲方提供服务，或提供的服务不符合国家法律法规及医疗卫生行业规范，乙方应承担违约责任，采取补救措施，并退还甲方已支付的相应费用。如给甲方造成人身损害或其他损失的，应依法赔偿甲方的全部损失。乙方泄露甲方的个人信息及病情资料，应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。若乙方因医疗事故或医疗纠纷给甲方造成损害，应按照相关法律法规的规定承担赔偿责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次诊疗服务结束且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两