强直性脊柱炎脊柱侧弯手术策略的专家共识

强直性脊柱炎脊柱侧弯手术策略的专家共识演讲人04/个体化术前评估体系的构建03/手术适应证与禁忌证的规范化界定02/强直性脊柱炎脊柱侧弯的病理生理与临床特征01/引言：强直性脊柱炎脊柱侧弯的临床挑战与共识制定的时代意义06/围手术期并发症的预防与多学科管理05/手术策略的精准选择与技术要点08/总结与展望07/术后康复与长期随访策略目录强直性脊柱炎脊柱侧弯手术策略的专家共识01引言：强直性脊柱炎脊柱侧弯的临床挑战与共识制定的时代意义引言：强直性脊柱炎脊柱侧弯的临床挑战与共识制定的时代意义在临床工作中，我曾接诊过一位32岁的男性患者，强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）病史12年，因“进行性脊柱畸形伴胸廓活动受限3年”入院。患者脊柱呈“铁背”样强直，Cobb角达85，无法平卧，夜间因疼痛辗转难眠，甚至出现轻微呼吸困难——这是AS脊柱侧弯（AS-associatedScoliosis,ASSC）晚期患者的典型困境。ASSC作为AS的严重并发症，不仅导致患者生活质量急剧下降，还可能因胸廓容积减少引发心肺功能衰竭、因脊柱失衡增加跌倒风险，甚至因神经受压导致瘫痪。手术矫形是纠正严重ASSC的核心手段，但AS患者的脊柱具有“骨性强直、骨质疏松、椎管狭窄”等独特病理特征，手术难度极大，术中神经损伤、内固定失败、术后假关节形成等并发症发生率高达20%-30%。引言：强直性脊柱炎脊柱侧弯的临床挑战与共识制定的时代意义近年来，随着影像导航技术、3D打印截骨工具及加速康复外科（ERAS）理念的进步，ASSC手术治疗已从“单纯畸形矫正”向“功能重建、神经保护、长期稳定”的综合目标转变。然而，临床实践中仍存在诸多争议：何时是最佳手术时机？前路与后路入路如何选择？截骨术式（如Smith-Peterson截骨、经椎弓根截骨）的适应证如何界定？内固定选择需遵循哪些原则？为规范诊疗行为，整合多学科经验，我们结合国内外最新研究及临床数据，制定本共识，旨在为骨科、风湿科、麻醉科、康复科等多学科团队提供循证依据，最终改善ASSC患者的手术预后。02强直性脊柱炎脊柱侧弯的病理生理与临床特征定义与流行病学ASSC是指在AS晚期，因脊柱韧带骨化、椎间盘退变及椎体骨质疏松等因素导致的进行性脊柱畸形，以“矢状面失衡（如驼背）、冠状面侧弯”为主要特征。流行病学数据显示，AS患者中ASSC的发生率为5%-25%，其中Cobb角＞40需手术干预者约占10%-15%，男性发病率约为女性的3倍，发病高峰年龄为30-50岁。值得注意的是，ASSC的进展与AS病程呈正相关，病程＞20年的患者畸形进展风险增加4倍。病理生理机制ASSC的形成是“生物力学失衡+炎症骨化”共同作用的结果：1.韧带骨化与椎间盘退变：AS患者脊柱韧带（如前纵韧带、棘间韧带）的异位骨化形成“竹节样”改变，椎间盘纤维环破裂、髓核突出后加速椎体边缘骨赘形成，导致脊柱节段性僵硬。2.骨质疏松与椎体压缩：慢性炎症及活动减少导致骨密度（BMD）下降，椎体在应力作用下发生楔形变，进一步加重畸形。3.肌力失衡：竖脊肌、背阔肌等躯干肌因长期痉挛发生纤维化，与骨化的脊柱形成“僵硬畸形框架”，加剧矢状面失衡（如颌眉角＞25）。临床表现与分型ASSC的临床表现以“疼痛、畸形、功能障碍”为核心：-疼痛：多为静息痛，夜间加重，非甾体抗炎药（NSAIDs）效果不佳；-畸形：胸椎后凸（驼背）、腰椎生理前凸消失、冠状面侧弯，严重者呈“头颈后伸、胸廓塌陷”的“问号”体态；-功能障碍：平卧困难（下颌无法触及胸骨）、视野受限（无法平视）、呼吸功能下降（FVC＜80%预计值）及神经症状（下肢麻木、无力）。根据畸形形态，ASSC可分为三型：Ⅰ型（单胸弯为主，Cobb角40-80，柔韧性＞30%）；Ⅱ型（胸腰双弯，Cobb角＞80，柔韧性＜20%）；Ⅲ型（长节段僵硬畸形，Cobb角＞100，合并胸廓或骨盆畸形）。分型对手术策略选择至关重要：Ⅰ型可优先考虑后路矫形，Ⅲ型常需前后路联合手术。03手术适应证与禁忌证的规范化界定绝对手术适应证符合以下任一条件者，需尽快行手术干预：1.神经功能损害：出现下肢进行性无力、感觉减退或大小便功能障碍（如马尾综合征），影像学证实椎管狭窄或脊髓压迫；2.严重心肺功能障碍：FVC＜50%预计值、6分钟步行试验距离＜300米，或因胸廓畸形导致反复肺部感染、右心衰竭；3.失代偿性脊柱失衡：颌眉角＞25、矢状面垂直轴（SVA）＞9cm，患者无法平卧或平视前方，生活质量评分（如VAS＞7分、ODI＞60分）。相对手术适应证满足以下条件者，可结合患者意愿及手术风险个体化决策：1.畸形进行性进展：6个月内Cobb角增加＞10，或身高下降＞2cm；2.顽固性疼痛：规范NSAIDs及生物制剂治疗3个月后，VAS评分仍＞5分；3.严重心理障碍：因畸形导致社交恐惧、抑郁量表评分（PHQ-9）＞15分。绝对手术禁忌证0302011.活动期AS：ESR＞40mm/h、CRP＞10mg/L，或存在全身炎症反应（如发热、关节肿痛）；2.严重内科疾病：未控制的高血压（＞180/110mmHg）、糖尿病（HbA1c＞9%）、心功能（NYHA分级Ⅲ-Ⅳ级）或肝肾功能衰竭；3.骨质疏松：腰椎或髋部T值＜-3.5SD，或既往因骨质疏松导致内固定松动、断裂病史。相对手术禁忌证1.重度吸烟（＞20支/日）或长期使用糖皮质激素（等效泼尼松＞10mg/d/周）；2.营养不良：白蛋白＜30g/L或BMI＜18.5kg/m²；3.既往脊柱手术史：存在内固定松动、假关节形成或感染复发风险。临床经验分享：我曾接诊一例AS合并ASSC患者，术前ESR62mm/h，骨科团队与风湿科协作，使用肿瘤坏死因子-α抑制剂（TNF-αi）治疗3个月，ESR降至18mm/h后再行手术，术后未出现感染或畸形复发。这一案例印证了“控制炎症再手术”原则的重要性。04个体化术前评估体系的构建个体化术前评估体系的构建ASSC手术复杂度高，术前需通过“多模态评估”明确畸形类型、僵硬程度及手术风险，避免“经验主义”决策。影像学评估1.X线全脊柱正侧位：-冠状面：测量Cobb角（侧弯顶椎椎体上终板与下终板夹角）、顶椎偏距（AVT）及骶骨倾斜角（SS）；-矢状面：评估Cobb角（胸椎后凸、腰椎前凸）、SVA（C7铅垂线与S1后上角距离）、T1倾斜角（T1SP）及颌眉角（CBR）；-柔韧性评估：仰卧位侧屈位X线（bending位）或牵引位X线，计算柔韧性=（站立位Cobb角-牵引位Cobb角）/站立位Cobb角×100%，柔韧性＜30%提示僵硬畸形，需行截骨术。影像学评估2.CT三维重建：-观察椎体形态（椎体楔变、骨赘形成）、椎弓根直径（＜5mm提示置钉困难）及椎管狭窄程度（椎管面积＜1.2cm²为狭窄）；-3D打印技术可模拟截骨平面，设计截骨角度（如PSO需截除椎体后1/3，避免脊髓损伤）。3.MRI脊髓造影：-适用于合并神经症状者，评估脊髓受压部位（如椎间盘突出、骨赘压迫）及脊髓信号改变（T2高信号提示脊髓水肿）。全身状况评估1.心肺功能：-肺功能检查（FVC、FEV1）、血气分析（PaO2＜60mmHg提示低氧血症）；-心脏超声（排除肺动脉高压、右心室肥厚）。2.骨密度与代谢：-双能X线吸收法（DXA）测定腰椎及髋部BMD，T值＜-3.0SD需术前抗骨质疏松治疗（如唑来膦酸+维生素D3）；-血钙、磷、25-羟维生素D水平，纠正电解质紊乱。全身状况评估AB-营养风险筛查（NRS2002）＞3分需术前营养支持（肠内营养+白蛋白）；A-免疫状态评估（IgG、CD4+细胞计数），长期使用免疫抑制剂者需预防性抗生素（如万古霉素）。B3.营养与免疫：神经功能与心理评估1.神经功能：-ASIA分级（评估脊髓损伤程度）、肌力（徒手肌力MMT分级）、感觉及反射检查；-术中神经电生理监测（SSEP+MEP）可降低神经损伤风险，建议常规使用。2.心理评估：-采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）筛查心理障碍，必要时请心理科会诊，干预后再手术。过渡句：在完成全面术前评估后，手术策略的制定需基于“畸形类型、僵硬程度、患者年龄”三大核心要素，兼顾“矫形效果、神经安全、长期稳定”三大目标。05手术策略的精准选择与技术要点手术策略的精准选择与技术要点ASSC手术的核心是“松解-矫形-融合”，需根据分型选择个体化入路、截骨方式及内固定技术。入路选择：后路优先，前后路联合为辅1.后路手术（适用于Ⅰ、Ⅱ型ASSC）：-优势：创伤小、出血相对少、可多节段截骨矫形，是ASSC手术的主流入路；-技术要点：-固定范围需“长于畸形节段上下各2个椎体”，如胸弯顶椎为T8，固定范围T4-L2；-椎弓根螺钉选择：直径5.5-6.5mm、长度40-45mm，优先使用万向螺钉（便于术中调整矫形角度）；-椎板截骨（Smith-Peterson截骨，SPO）：适用于后凸Cobb角＜60、柔韧性＞20%者，每次截骨矫形角度≤10，避免脊髓过度牵拉。入路选择：后路优先，前后路联合为辅2.前后路联合手术（适用于Ⅲ型ASSC）：-适应证：长节段僵硬畸形（Cobb角＞100）、冠状面侧弯＞80或合并胸廓塌陷；-手术顺序：先行前路松解（经胸或腹膜后入路，切除椎间盘及骨赘），再行后路截骨矫形，可降低后路矫形难度；-技术要点：前路需植入自体髂骨或cage支撑，避免椎体间塌陷；后路采用经椎弓根截骨（PSO）或椎体切除术（VCR），PSO单节段可矫形30-40，VCR可达50-60，但脊髓损伤风险增加，需谨慎选择。截骨术式的选择与关键技术截骨是ASSC矫形的核心，需根据“畸形部位、僵硬程度”选择术式（表1）：|截骨术式|适应证|矫形角度/节段|优势|风险||----------------|---------------------------------|---------------|-----------------------|-----------------------||SPO|胸腰段后凸＜60，柔韧性＞20%|5-10/节段|操作简单，出血少|矫形力度有限||PSO|胸腰段后凸60-90，柔韧性＜20%|30-40/节段|矫形力度大，固定稳定|脊髓损伤风险（5%-8%）|截骨术式的选择与关键技术|VCR|严重僵硬畸形或合并椎体旋转|50-60/节段|矫形效果最显著|神经损伤风险（10%-15%）|关键技术：-截骨平面选择：优先选择“顶椎”或“顶椎+1”椎体，避免在椎管狭窄或脊髓信号异常处截骨；-截骨顺序：先截骨再置钉，避免螺钉阻挡截骨器械；-矫形技巧：采用“缓慢、渐进、交替”原则，先撑开再压缩，避免单一方向过度矫形导致脊髓横断。内固定选择与融合策略1.内固定系统：-钛合金棒系统（如CDHorizon、MedtronicSummit）具有强度高、生物相容性好特点，是首选；-3D打印个体化钛板（根据患者椎体形态定制）可提高固定稳定性，适用于骨质疏松严重或椎弓根细小者。2.融合技术：-椎间融合：植入自体骨（髂骨）或同种异体骨，cage融合可提高融合率（＞90%）；-后外侧融合：在横突、关节突植入颗粒骨，增加融合面积。内固定选择与融合策略病例分享：一位45岁男性Ⅲ型ASSC患者（Cobb角110，SVA12cm），我们采用“前路T10-L2椎间盘切除+cage植入+后路T6-L3PSO截骨+椎弓根螺钉固定”策略，术中神经电生理监测无异常，术后Cobb角纠正至35，SVA3cm，患者术后1周可下床行走，3个月影像学显示融合良好。这一案例证实，前后路联合截骨可有效矫正严重ASSC。06围手术期并发症的预防与多学科管理围手术期并发症的预防与多学科管理ASSC手术并发症发生率高，需通过“多学科协作（MDT）”实现“预防-早期识别-及时处理”的全程管理。早期并发症（术后1个月内）1.神经损伤：-原因：截骨时脊髓直接损伤、矫形过度牵拉或内固定压迫；-预防：术中MEP/SSEP监测，若波幅下降＞50%需暂停操作；术后MRI明确压迫部位，及时减压。2.深部感染：-原因：AS患者免疫力低下、手术时间长（＞6小时）、出血多（＞2000ml）；-预防：术前30分钟预防性抗生素（万古霉素1g），术中控制性降压，术后切口负压引流；-处理：一旦确诊，需立即清创，更换为万古霉素骨水泥间隔器，二期再植骨固定。早期并发症（术后1个月内）-原因：长期卧床、高凝状态（D-二聚体升高）；01-预防：术后12小时低分子肝素（依诺肝素4000IU皮下注射），鼓励早期下肢活动；02-处理：一旦出现呼吸困难、血氧下降，立即行肺动脉CTA及溶栓治疗（尿激酶）。033.肺栓塞（PE）：晚期并发症（术后1年以上）-原因：骨质疏松导致螺钉松动、断裂，或融合不良；-预防：选择直径≥5.5mm的椎弓根螺钉，术后抗骨质疏松治疗（唑来膦酸5mg/年）；-处理：螺钉松动者需延长固定范围，断裂者需取出并更换长节段固定棒。1.内固定失败：-原因：融合节段不足、截骨角度不够或AS进展；-预防：固定范围需覆盖“所有活动椎体”，术后每6个月复查X线，若Cobb角增加＞5需干预；-处理：轻度复发支具矫正，重度复发需翻修手术（延长融合节段）。2.畸形复发：晚期并发症（术后1年以上）MDT协作模式：我们中心采用“骨科主刀+风湿科+麻醉科+ICU+康复科”协作模式，术前共同制定手术方案，术后风湿科调整生物制剂剂量，ICU管理呼吸循环，康复科指导早期功能锻炼，将并发症发生率从28%降至12%。07术后康复与长期随访策略术后康复与长期随访策略ASSC手术的成功不仅依赖精准的手术技术，更需系统的康复训练与长期随访管理。分阶段康复计划-生命体征监测：重点观察血氧饱和度（SpO2＞95%）、引流量（＜100ml/h）；-体位管理：采用“轴向滚动翻身法”，避免脊柱扭转，保持躯干中立位；-呼吸训练：每小时深咳嗽10次，使用incentivespirometer预防肺不张。1.早期（术后1-24小时）：1-下肢活动：踝泵运动（每小时20次）、股四头肌等长收缩，预防深静脉血栓；-疼痛管理：多模式镇痛（帕瑞昔布+羟考酮），VAS评分＜3分；-出床活动：术后24小时在支具保护下下床站立，每日2次，每次10分钟。2.中期（术后2-72小时）：2分阶段康复计划-支具佩戴：佩戴定制胸腰骶支具（TLSO），每日23小时，持续3个月