微创手术联合介入治疗复杂脑动脉瘤的手术技巧分享

微创手术联合介入治疗复杂脑动脉瘤的手术技巧分享演讲人04/介入治疗的关键技巧：致密栓塞与血流重建03/微创手术的技术要点：精准暴露与保护02/术前评估：联合治疗的基石01/复杂脑动脉瘤的定义与治疗挑战06/并发症的防治：全程监测与精准处理05/联合治疗的策略与技巧：序贯与同期的选择08/总结与展望07/典型病例分享：联合治疗的实战应用目录微创手术联合介入治疗复杂脑动脉瘤的手术技巧分享01复杂脑动脉瘤的定义与治疗挑战复杂脑动脉瘤的定义与治疗挑战在神经外科的临床实践中，复杂脑动脉瘤因其解剖位置深在、形态不规则（如宽颈、梭形、巨大、dissecting动脉瘤）、壁钙化或粥样硬化严重、与穿支血管关系密切等特点，一直是治疗的难点与重点。传统单纯开颅手术夹闭或单纯血管内介入治疗，往往面临操作空间受限、动脉瘤颈残留、载瘤血管闭塞或穿支损伤等风险，术后致残率、复发率居高不下。近年来，随着微创外科技术与介入放射学的飞速发展，二者联合应用的优势逐渐凸显——通过“开颅-介入”或“介入-开颅”的序贯或同期策略，可实现优势互补，在最大化保护神经功能的前提下，提高动脉瘤的治愈率。在我的临床工作中，曾接诊一例基底动脉顶端宽颈动脉瘤患者，瘤体最大径达18mm，瘤颈宽>4mm，且与小脑上动脉、丘脑穿支关系密切。单纯手术夹闭需牵拉脑干，易导致脑干梗死；单纯介入栓塞则因宽颈难以致密填塞，且弹簧圈可能突入载瘤血管。复杂脑动脉瘤的定义与治疗挑战最终，我们采用“开颅翼点入路，临时阻断载瘤动脉后行动脉瘤夹塑形+球囊辅助弹簧圈栓塞”的联合策略，术后即刻造影显示动脉瘤致密栓塞，载瘤血管通畅，患者无神经功能缺损。这一病例让我深刻体会到：复杂脑动脉瘤的治疗绝非“二选一”的简单抉择，而是基于精准评估的个体化“联合作战”。本文将结合解剖基础、技术要点、并发症防治及典型病例，系统阐述微创手术与介入治疗联合应用的技巧与心得。02术前评估：联合治疗的基石术前评估：联合治疗的基石精准的术前评估是制定合理联合治疗策略的前提，需从影像学、动脉瘤形态、患者全身状况及多学科协作四个维度综合考量。影像学评估：明确“形态-血流-解剖”三维关系1.数字减影血管造影（DSA）：作为诊断脑动脉瘤的“金标准”，可清晰显示动脉瘤的位置、大小、瘤颈宽度、瘤体形态（如是否分叶、子囊形成）、载瘤血管走行、与穿支血管的关系以及侧支循环代偿情况。对于复杂动脉瘤，需多角度投照（如Towne位、侧位、斜位），必要时行3D-DSA重建，明确瘤颈与载瘤血管的空间解剖关系，避免术中误夹或栓塞时弹簧圈突入穿支。2.CT血管成像（CTA）：可直观显示动脉瘤壁钙化、瘤内血栓形成及与周围骨性结构（如蝶鞍、岩骨）的毗邻关系，为手术入路设计提供重要参考。对于怀疑壁间血肿或dissecting动脉瘤，CTA的原始数据薄层重建有助于识别“双腔征”等特征。影像学评估：明确“形态-血流-解剖”三维关系3.磁共振血管成像（MRA）：无创、无辐射，可评估动脉瘤内血流速度、湍流情况，以及是否伴有邻近脑组织水肿或缺血。对于肾功能不全或对碘造影剂过敏的患者，MRA是重要的补充手段。临床经验：对于复杂动脉瘤，我习惯将DSA、CTA、MRA影像进行融合重建，利用3D打印技术制作动脉瘤模型，直观触摸瘤体硬度、感受瘤颈角度，尤其在处理颈内动脉海绵窦段、基底动脉顶端等深在部位动脉瘤时，模型能显著提升手术规划精准度。动脉瘤形态学分型：指导治疗方式选择基于国际通用的“复杂脑动脉瘤”定义，结合临床治疗需求，我们将其分为以下四型，不同类型联合治疗的策略侧重不同：1.宽颈型（瘤颈≥4mm或瘤体/瘤颈比＜2）：单纯弹簧圈栓塞易发生“篮足逃逸”，需联合球囊扩张、支架辅助或血流导向装置（FlowDiverter，FD）；若动脉瘤位置深在（如基底动脉顶端），开颅手术夹闭难度大，可考虑“先支架植入后开颅夹闭”或“开颅临时阻断下球囊辅助栓塞”。2.巨大型（瘤体最大径≥25mm）：瘤内血栓形成率高，单纯手术或介入均难以处理，需先通过“血流重建+部分栓塞”缩小瘤体，二期再行根治性治疗。例如，对于颈内动脉巨大动脉瘤，可先行“载瘤动脉闭塞+颅内外血管搭桥”，二期再行FD植入或手术夹闭。动脉瘤形态学分型：指导治疗方式选择3.梭形/dissecting型：多由动脉壁中层损伤导致，无明确瘤颈，单纯手术夹闭困难，需联合支架植入或血管重建术（如椎动脉-颈总动脉搭桥）。4.复发/残留型：既往手术或介入治疗后复发，需分析失败原因（如夹闭不全、弹簧圈压缩），若原入路条件允许，可二期行联合治疗；若原入路瘢痕粘连严重，则需重新评估入路风险。患者全身状况评估：手术耐受性与风险预测1.年龄与基础疾病：高龄（＞70岁）、高血压、糖尿病、凝血功能障碍是术后并发症的高危因素。需控制血压＜140/90mmHg，糖化血红蛋白＜7%，国际标准化比值（INR）控制在1.0-1.5。对于合并冠心病的患者，需行心脏彩超及负荷试验，排除心肌缺血。2.神经功能状态：采用Hunt-Hess分级或WorldFederationofNeurologicalSurgeons（WFNS）分级，分级越高（IV-V级），手术风险越大，需优先处理颅内高压（如脑室引流），待病情稳定后再行手术。3.血管条件评估：通过CTA或MRA评估Willis环代偿情况，若前交通动脉或后交通动脉发育不良，术中需避免阻断载瘤血管；对于椎动脉优势型患者，椎动脉闭塞需谨慎。多学科团队（MDT）讨论：制定个体化方案复杂脑动脉瘤的治疗绝非神经外科或介入科“单打独斗”，需神经外科、神经介入科、麻醉科、影像科、重症监护室（ICU）等多学科协作。每周固定时间召开MDT会议，结合影像学资料、患者意愿及医院技术条件，制定“手术-介入”序贯或同期方案。例如，对于颈内动脉眼段宽颈动脉瘤，若患者年龄较轻、血管迂曲，可选择“开眶入路直视下夹闭”；若高龄、血管条件差，则可选择“Pipeline支架辅助栓塞”。03微创手术的技术要点：精准暴露与保护微创手术的技术要点：精准暴露与保护微创手术的核心是“以最小创伤达到最大暴露”，在复杂脑动脉瘤治疗中，需结合动脉瘤位置选择合适入路，并借助显微外科技术与术中监测，实现动脉瘤的精准夹闭或血流重建。入路选择：基于解剖位置的个体化设计1.翼点入路：适用于颈内动脉床突上段、大脑中动脉分叉处、前交通动脉动脉瘤，是开颅治疗前循环动脉瘤的“标准入路”。关键步骤包括：形成额颞部游离骨瓣（骨窗大小约6cm×8cm），沿蝶骨嵴向深部分离，打开外侧裂池释放脑脊液降低颅内压，暴露颈内动脉、大脑中动脉M1段及前交通动脉复合体。2.眶上外侧入路：相较于翼点入路，创伤更小（骨窗约4cm×5cm），无需牵拉颞叶，适用于前循环动脉瘤合并脑水肿或高龄患者。通过额颞部小切口，经侧裂岛叶暴露M1段或前交通动脉，优势是术后反应轻、恢复快。3.乙状窦后入路：适用于椎基底动脉系统动脉瘤（如小脑后下动脉、基底动脉顶端、小脑上动脉动脉瘤）。患者取侧卧位，枕下正中或旁正中切口，骨窗横跨横窦与乙状窦，暴露小脑半球，打开小脑延髓池释放脑脊液，暴露基底动脉及分支。入路选择：基于解剖位置的个体化设计4.经岩骨入路：适用于基底动脉中段或椎动脉-基底动脉交界处动脉瘤，需磨除部分岩骨尖，暴露岩骨段基底动脉，但风险较高，可能损伤面神经、听神经，需谨慎选择。技术细节：入路设计需遵循“最短路径、最小牵拉”原则，例如对于大脑中动脉分叉处动脉瘤，翼点入路需分离外侧裂池时注意保护豆纹动脉，避免过度牵拉导致脑梗死；对于基底动脉顶端动脉瘤，乙状窦后入路需注意保护小脑前下动脉（AICA）及面神经根。动脉瘤夹闭与塑形技巧：兼顾通畅与闭塞1.临时阻断技术：对于宽颈、巨大或张力较高的动脉瘤，临时阻断载瘤动脉是降低术中破裂风险的关键。常用阻断带（如Surgicel）阻断载瘤动脉，阻断时间需控制在20分钟以内（每10分钟放松1分钟，避免缺血性损伤）。对于后循环动脉瘤，可使用临时球囊导管（如Scepter球囊）在血管内阻断，减少对周围组织的牵拉。2.动脉瘤夹选择与塑形：根据瘤颈大小、形态选择合适的动脉瘤夹，常用类型包括：-直夹：适用于瘤颈窄、瘤体规则的动脉瘤；-弯夹：适用于瘤颈与载瘤血管成角的情况；-持续压力夹（如Yasargil夹）：可防止夹闭后瘤颈残留；-颅内动脉瘤夹闭系统（Aesculap）的钛合金夹，可通过塑形适应不同形态的瘤颈。动脉瘤夹闭与塑形技巧：兼顾通畅与闭塞操作要点：夹闭前需充分分离瘤颈周围粘连，避免夹闭穿支血管；对于宽颈动脉瘤，可采用“夹闭+塑形”技术，即先用动脉瘤夹夹闭瘤颈主体，再通过辅助夹调整角度，确保瘤颈完全夹闭且载瘤血管通畅。3.术中荧光造影（ICG）：静脉注射吲哚青绿（ICG），通过荧光显微镜观察动脉瘤颈是否完全夹闭、载瘤血管是否通畅，是判断夹闭效果的“金标准”。若发现造影剂外溢或载瘤狭窄，需及时调整动脉瘤夹位置。神经内镜辅助：克服显微镜死角对于深在部位（如基底动脉顶端）或形态不规则（如分叶状）的动脉瘤，手术显微镜存在“死角”，神经内镜（0/30硬镜）可提供更清晰的视野。例如，在夹闭基底动脉顶端动脉瘤时，内镜可观察瘤颈与丘脑穿支、小脑上动脉的关系，避免误夹穿支血管。操作技巧：内镜使用时需保持镜头与术野平行，避免接触组织导致出血；内镜与显微镜交替使用，先通过显微镜分离瘤颈，再用内镜确认夹闭效果，二者互补可显著提高手术安全性。04介入治疗的关键技巧：致密栓塞与血流重建介入治疗的关键技巧：致密栓塞与血流重建介入治疗通过血管内途径栓塞动脉瘤或重建载瘤血管，具有创伤小、恢复快的优势，尤其适用于深在部位或手术难度高的动脉瘤。关键技术包括弹簧圈栓塞、辅助技术及血流导向装置的应用。弹簧圈栓塞技术：从“成篮”到“致密填塞”在右侧编辑区输入内容1.成篮技术（BasketFormation）：是弹簧圈栓塞的基础，选择“篮足”直径略大于瘤体直径的弹簧圈（如Target3D/360系列），通过成篮技术构建“篮状”结构，为后续弹簧圈填塞提供支撑。在右侧编辑区输入内容2.篮外填塞（Packing）：在成篮基础上，选择softer的弹簧圈（如Vortec/Matrix系列），通过“篮内填塞+篮外缠绕”逐步缩小瘤腔，直至造影显示动脉瘤完全不显影（RaymondⅠ级）。操作要点：弹簧圈释放需缓慢轻柔，避免“突入”载瘤血管；对于宽颈动脉瘤，需先置入微导管超选至瘤腔中心，再释放弹簧圈，防止“篮足”逸出。3.三维弹簧圈的应用：对于不规则形态动脉瘤（如分叶状、宽颈），三维弹簧圈（如GuglielmiDetachableCoil，GDC）可更好地适应瘤腔形态，提高填塞致密度。辅助技术：解决宽颈与载瘤血管问题1.球囊辅助技术（BalloonRemodeling）：将球囊导管（如HyperGlide）置于瘤颈处，充盈球囊暂时重塑载瘤血管形态，防止弹簧圈突入载瘤血管，待弹簧圈填塞后deflate球囊。适用于宽颈动脉瘤（如颈内动脉分叉处），但需注意球囊压力（＜1atm），避免血管内皮损伤。2.支架辅助技术（Stent-Assisted）：对于宽颈、复发或合并载瘤动脉狭窄的动脉瘤，先在载瘤血管置入支架（如Neuroform/LVIS支架），再通过支架网孔微导管置入弹簧圈。支架可“覆盖”瘤颈，防止弹簧圈逸出，并促进瘤颈内皮化，降低复发率。注意事项：支架释放后需长期口服双抗血小板（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，3-6个月），避免支架内血栓形成；对于后循环动脉瘤，支架选择需考虑血管迂曲度（如LVIS支架更适合迂曲血管）。辅助技术：解决宽颈与载瘤血管问题3.血流导向装置（FlowDiverter，FD）：如Pipeline、Surpass等装置，通过金属网架改变瘤内血流动力学，促进血栓形成，同时保留载瘤血管通畅。适用于大型、宽颈、梭形动脉瘤（如颈内动脉海绵窦段、椎动脉V4段），但需注意“延迟栓塞”现象（术后3-6个月瘤体逐渐闭塞），术后需定期随访造影。术中并发症处理：预防与应急措施1.术中动脉瘤破裂：是介入治疗最严重的并发症，发生率约2%-5%。处理原则包括：快速降低血压（收缩压降至80-90mmHg），通过球囊封破口处或置入支架压迫止血，继续填塞弹簧圈至破口封闭。2.血栓栓塞：多因导管、导丝刺激或高凝状态导致，预防措施包括：全身肝素化（ACT维持在250-300s），术中持续肝素盐水冲洗；若发生血栓，可动脉内溶栓（如rt-PA）或机械取栓（如Solitaire支架）。3.分支血管闭塞：对于支架辅助或FD植入患者，需警惕分支血管缺血，术后密切观察神经功能，必要时行扩容、改善循环治疗。05联合治疗的策略与技巧：序贯与同期的选择联合治疗的策略与技巧：序贯与同期的选择根据动脉瘤特点、患者条件及技术条件，联合治疗可分为“序贯联合”和“同期联合”两种策略，需个体化选择。序贯联合治疗：分阶段优化疗效1.先介入后手术：适用于单纯介入栓塞不全或复发的动脉瘤。例如，对于宽颈动脉瘤，先置入支架辅助弹簧圈栓塞，若术后弹簧圈压缩、瘤颈残留，二期行开颅手术夹闭残留部分。2.先手术后介入：适用于单纯手术夹闭后残留或复发的动脉瘤。例如，对于夹闭后瘤颈残留的患者，二期行球囊辅助弹簧圈栓塞；对于夹闭后载瘤血管狭窄的患者，二期行球囊扩张或支架植入。优势：分阶段治疗可降低单次手术风险，通过一期治疗评估为二期手术提供依据。例如，我曾为一例颈内动脉眼段巨大动脉瘤患者，先行动脉瘤孤立+颞浅动脉-大脑中动脉搭桥（一期手术），二期再行PipelineFD植入，术后造影显示动脉瘤完全闭塞，载瘤血管通畅，患者无神经功能缺损。同期联合治疗：一站式解决复杂问题适用于手术与介入需同时完成的复杂动脉瘤，如“开颅临时阻断下球囊辅助栓塞”“开颅夹闭+FD植入”等。1.开颅临时阻断+球囊辅助栓塞：适用于基底动脉顶端宽颈动脉瘤。患者取仰卧位，乙状窦后入路开颅，暴露基底动脉后置入临时阻断带，同时经股动脉置入球囊导管至瘤颈处，开颅医师分离瘤颈，介入医师充盈球囊，随后弹簧圈栓塞。2.开颅夹闭+FD植入：适用于颈内动脉海绵窦段宽颈动脉瘤。翼点入路开颅，暴露颈内动脉C2段，先行动脉瘤夹闭，若瘤颈残留，再经股动脉置入FD覆盖瘤颈，促进瘤颈闭塞。技术要点：同期治疗需神经外科与介入科医师紧密配合，共享手术视野（如术中DSA导航），避免器械冲突；麻醉管理需兼顾开颅与介入需求，控制性降压（收缩压80-90mmHg）以减少术中出血。06并发症的防治：全程监测与精准处理并发症的防治：全程监测与精准处理联合治疗的并发症风险高于单一治疗，需从术前、术中、术后全程监测，做到早预防、早发现、早处理。术中并发症处理1.脑缺血/梗死：多由临时阻断时间过长、穿支血管损伤或血栓栓塞导致。预防措施包括：控制阻断时间＜20分钟，术中神经电生理监测（体感诱发电位SSEP、运动诱发电位MEP），若发现波幅下降＞50%，需立即解除阻断；术后立即行CT灌注成像，明确缺血范围，必要时行扩容、改善循环或去骨瓣减压。2.颅内出血：包括手术部位出血、动脉瘤再破裂出血。预防措施包括：术中彻底止血，术后控制血压＜140/90mmHg，避免剧烈咳嗽；若发生动脉瘤再破裂，立即行DSA明确出血点，可置入支架或球囊封堵，并脑室外引流降低颅内压。3.神经功能缺损：如动眼神经麻痹、面瘫、肢体无力等，多由穿支血管损伤或牵拉导致。术中需注意保护穿支血管，避免过度牵拉脑组织；术后给予激素（甲强龙）脱水、营养神经（甲钴胺）治疗，促进功能恢复。术后并发症处理1.感染：包括切口感染、颅内感染。预防措施包括：术前30分钟预防性使用抗生素（如头孢曲松），术中严格无菌操作，术后保持切口干燥；若发生感染，需根据药敏结果调整抗生素，必要时行腰穿脑脊液引流。2.癫痫：多由手术刺激或脑水肿导致。预防措施包括：术中避免电灼脑组织，术后常规给予抗癫痫药物（如左乙拉西坦）；若发生癫痫，静脉给予地西泮控制，调整抗癫痫药物剂量。3.动脉瘤复发/再通：多与栓塞不全、瘤颈未完全闭塞或动脉瘤壁结构异常有关。术后需定期随访（术后3个月、6个月、1年行DSA或CTA），若发现复发，需及时行再次介入或手术治疗。07典型病例分享：联合治疗的实战应用病例1：基底动脉顶端宽颈动脉瘤（Hunt-HessⅠ级）患者：男性，52岁，因“突发头痛、呕吐3天”入院，CT蛛网膜下腔出血，DSA示基底动脉顶端宽颈动脉瘤（瘤体15mm×12mm，瘤颈5mm）。治疗策略：同期联合治疗（乙状窦后入路开颅+球囊辅助弹簧圈栓塞）。手术过程：1.全麻下取右侧乙状窦后入路，骨窗大小4cm×5cm，暴露小脑上动脉及基底动脉；2.置入临时阻断带（基底动脉），同时经股动脉置入Scepter球囊至瘤颈处；3.分离瘤颈后，介入医师充盈球囊，神经外科医师经微导管置入弹簧圈成篮，逐步填塞至瘤腔致密；病例1：基底动脉顶端宽颈动脉瘤（Hunt-HessⅠ级）4.造影确认动脉瘤不显影，基底动脉通畅，解除