心胸外科教学查房：多学科围术期策略

心胸外科教学查房：多学科围术期策略演讲人引言：心胸外科手术的复杂性与多学科协作的必然性01术中管理：多学科协作实现手术精准“动态调控”02术前评估：多学科协作构建手术安全“第一道防线”03术后康复：多学科协作加速患者“快速康复”04目录心胸外科教学查房：多学科围术期策略01引言：心胸外科手术的复杂性与多学科协作的必然性引言：心胸外科手术的复杂性与多学科协作的必然性心胸外科手术，无论是肺癌根治、食管癌切除，还是心脏瓣膜置换、冠状动脉旁路移植术，均涉及呼吸、循环、神经等多系统的精细调控。手术难度高、风险大、术后并发症多，单靠单一学科已难以实现最优的围术期管理。正如我在临床中曾遇到的一例65岁男性患者，因“右肺上叶占位”入院，术前冠脉CTA提示前降支近段狭窄80%，同时合并中度阻塞性通气功能障碍——若仅外科医生评估手术可行性，可能忽略心脏风险；若仅心内科关注冠脉病变，可能忽视肺功能对术后恢复的影响。正是多学科团队（MDT）的协作：心内科先行冠脉支架植入，呼吸科指导术前肺功能训练，麻醉科制定“快通道”麻醉方案，最终患者顺利完成了胸腔镜下肺叶切除+纵隔淋巴结清扫，术后第3天即下床活动，第7天康复出院。这个案例让我深刻体会到：多学科协作不是简单的“会诊叠加”，而是以患者为中心，将各学科的专业知识转化为围术期全流程的“无缝衔接”。本文将从术前评估、术中管理、术后康复三个维度，系统阐述心胸外科多学科围术期策略的构建与实践。02术前评估：多学科协作构建手术安全“第一道防线”术前评估：多学科协作构建手术安全“第一道防线”术前评估是手术安全的基础，其核心是“全面筛查风险、精准分层管理、个体化制定方案”。心胸外科患者多为高龄、合并多种基础疾病，单一学科的评估易导致“盲人摸象”。因此，构建以心内科、呼吸科、麻醉科、营养科、影像科、护理团队为核心的多学科评估体系，是确保手术安全的关键。1心内科：心脏功能的精准评估与风险分层心脏是围术期“最易受伤的器官”，心功能不全、心肌缺血、心律失常等均可导致术后心源性并发症（如急性心衰、恶性心律失常），甚至死亡。心内科在术前评估中的角色，如同“心脏的守护者”，需通过多维度评估明确“心脏能否耐受手术”。1心内科：心脏功能的精准评估与风险分层1.1冠脉病变评估：从“解剖狭窄”到“功能缺血”冠脉狭窄程度是评估手术风险的重要指标，但“狭窄≠缺血”。对于有胸痛、劳力性呼吸困难等症状的患者，需行冠脉CT血管造影（CTA）或冠脉造影（CAG）明确狭窄部位、程度（如前降支、回旋支、右冠脉的狭窄≥70%为“严重狭窄”）。我曾接诊一例70岁男性，拟行“食管癌根治术”，冠脉CTA提示右冠脉中段狭窄80%，但患者无典型胸痛，运动平板试验阴性——此时心内科会诊认为“稳定性病变”，无需干预，术后未出现心脏事件。而对于不稳定型心绞痛、近期心梗（<6个月）患者，需先行冠脉血运重建（药物涂层支架植入或冠脉搭桥），再考虑限期手术。临界病变（狭窄50%-70%）的处理更需谨慎：需结合心肌缺血负荷（心肌灌注显像）、血流储备分数（FFR）等指标，若FFR<0.80，建议干预；反之，可先优化药物治疗（如β受体阻滞剂、他汀类）。1心内科：心脏功能的精准评估与风险分层1.2心脏功能储备：从“静息状态”到“应激状态”手术创伤、麻醉药物、容量波动等均会对心脏造成“应激”，因此需评估心脏的“储备功能”。静息状态下，左室射血分数（LVEF）是常用指标（正常≥50%），但LVEF正常≠功能正常。对于合并高血压、糖尿病的患者，需结合组织多普勒成像（TDI）（E/e'比值，反映左室充压）、NT-proBNP（升高提示心室壁应力增加）等综合判断。若LVEF<40%，术后心衰风险显著增加，需与外科共同评估手术范围（如能否行肺楔切除而非肺叶切除）。运动平板试验（Bruce方案）是评估“心脏储备”的“金标准”：若最大METs<4（如平地快走4km/h即出现心绞痛），提示心脏储备差，需谨慎手术或先进行心脏康复训练。1心内科：心脏功能的精准评估与风险分层1.3合并症管理：从“被动应对”到“主动优化”高血压患者需将血压控制在<160/100mmHg（理想<140/90mmHg），避免术中血压波动过大；心律失常患者需明确类型（如房颤需控制心室率<110次/分，频发室早需排查电解质紊乱或心肌缺血）；糖尿病患者需将空腹血糖控制在<8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%，避免术后伤口愈合不良和感染。我曾遇到一例“肺癌+糖尿病”患者，入院时空腹血糖13.2mmol/L，HbA1c9.8%，内分泌科会诊后调整为“基础+餐时”胰岛素方案，1周后血糖降至6.8mmol/L，术后切口一期愈合，未出现感染——这让我深刻认识到：合并症的“术前优化”比“术中补救”更重要。2呼吸科：肺功能评估与手术可行性预测肺是心胸外科手术的“靶器官”，术后肺不张、呼吸衰竭是主要并发症之一。呼吸科需回答两个核心问题：“患者能耐受多范围的肺切除？”“如何降低术后呼吸并发症风险？”2呼吸科：肺功能评估与手术可行性预测2.1肺功能核心指标：从“数值判断”到“临床解读”肺功能检查是评估手术风险的“基石”，关键指标包括：-第一秒用力呼气容积（FEV1）：占预计值%是核心指标，FEV1≥80%提示肺功能良好，可行肺叶切除；50%-79%需结合其他指标；<50%提示风险增加，需进一步评估。-肺一氧化碳弥散量（DLCO）：反映气体交换功能，DLCO<60%预计值提示术后可能出现低氧血症。-最大自主通气量（MVV）：反映呼吸储备，MVV<50%预计值提示术后呼吸衰竭风险高。2呼吸科：肺功能评估与手术可行性预测2.1肺功能核心指标：从“数值判断”到“临床解读”对于“边缘肺功能”患者（如FEV150%-60%），需行肺定量CT（QCT）计算“肺实质密度”，若肺气肿区域<30%，可考虑行肺叶切除；若>50%，建议行肺段切除或楔形切除。我曾接诊一例COPD患者，FEV1占预计值55%，QCT显示右上肺肺气肿为主（占25%），呼吸科会诊后建议“右上肺叶切除+中下肺保护”，术后FEV1仅下降15%，未出现呼吸衰竭——肺功能的“精准评估”能让手术范围“量体裁衣”。2呼吸科：肺功能评估与手术可行性预测2.2肺部病变评估：从“形态学”到“生物学行为”肺部病变的性质（良恶性）、位置（中央型/周围型）、与血管支气管的关系直接影响手术方式。呼吸科通过支气管镜获取病理（如肺癌的病理类型、基因突变状态），通过经胸肺穿刺活检（TTNA）明确周围型病变性质。对于中央型肺癌，需评估支气管袖状切除的可行性（如肿瘤距支气管开口<2cm，可行袖状切除，避免全肺切除）。我曾遇到一例“左肺中央型鳞癌”，患者拒绝全肺切除，呼吸科通过支气管镜测量肿瘤距左主支气管开口1.5cm，外科行“左全肺切除+支气管袖状成形术”，术后患者生活质量显著优于全肺切除——呼吸科的“精准定位”为外科保留了更多肺功能。2呼吸科：肺功能评估与手术可行性预测2.3呼吸功能预训练：从“被动等待”到“主动干预”术前呼吸功能训练是降低术后并发症的“有效武器”，尤其适用于COPD、肺气肿患者。呼吸科指导患者进行：-缩唇呼吸：鼻吸口呼，吸气2秒、呼气6-8秒，延长呼气时间，促进肺泡排气；-腹式呼吸：吸气时腹部鼓起，呼气时腹部回缩，增强膈肌力量（膈肌是呼吸的主要肌群）；-呼吸训练器（IncentiveSpirometry）：设定目标容量（如深吸气量1500ml），患者通过吸气使小球上升，每次10-15分钟，每日3-4次。研究显示，术前2周呼吸训练可使术后肺部感染发生率降低40%、住院日缩短3天。我曾让一例FEV1占预计值45%的COPD患者进行术前呼吸训练，术后第1天深吸气量即达1200ml，第3天脱离呼吸机——“训练带来的肺功能储备”是术后康复的“隐形翅膀”。3麻醉科：术前访视与麻醉风险评估麻醉科是围术期“生命的守护者”，需从麻醉角度评估手术风险，制定个体化麻醉方案，确保术中生命体征平稳。3麻醉科：术前访视与麻醉风险评估3.1气道评估：从“简单观察”到“精准预测”困难气道是麻醉的“致命风险”，需通过Mallampati分级（评估咽喉部结构）、甲颏距离（≥6.5cm提示气道安全）、张口度（≥3cm提示无困难）等综合判断。对于“困难气道”患者（如MallampatiIII级以上、颈椎活动受限），麻醉科需准备“PlanB”（如清醒气管插管、纤维支气管镜引导插管）。我曾遇到一例“强直性脊柱炎”患者，张口度仅2.5cm，甲颏距离5cm，麻醉科提前准备“纤维支气管镜+视频喉镜”，顺利完成了气管插管，避免了术中缺氧——气道评估的“提前预判”能避免“术中被动”。3麻醉科：术前访视与麻醉风险评估3.2合并用药管理：从“随意停药”到“科学调整”围术期合并用药的“停用与重启”直接影响手术安全：-抗凝药：华法林需停用5天（INR<1.5），新型口服抗凝药（如利伐沙班）需停用24-48小时；桥接治疗（低分子肝素）用于中高危血栓风险患者（如机械瓣膜置换术后）。-抗血小板药：阿司匹林一般不停用（增加出血风险，但降低心梗风险）；氯吡格雷、替格瑞洛需停用5-7天（急诊手术可考虑输注血小板）。-降压药：β受体阻滞剂、ACEI/ARB术前不停用（避免反跳性高血压），利尿剂需术前24小时停用（避免电解质紊乱）。我曾接诊一例“冠心病+支架植入术后1年”患者，服用阿司匹林+氯吡格雷，拟行“肺癌根治术”，麻醉科会诊后建议“不停用阿司匹林，停用氯吡格雷7天”，术后未出现出血或血栓并发症——合并用药的“个体化调整”是平衡“出血与血栓”的关键。3麻醉科：术前访视与麻醉风险评估3.3麻醉方式选择：从“传统全麻”到“精准麻醉”心胸外科手术的麻醉方式需根据手术类型、患者合并症选择：-全身麻醉（GA）：适用于大多数心胸外科手术，需双腔气管插管（实现单肺通气，暴露术野），麻醉维持以“静吸复合”或“全凭静脉麻醉（TIVA）”为主。-椎管内麻醉（硬膜外麻醉）：适用于胸科手术（如胸廓成形术），可减少全麻药物用量，降低术后肺部并发症，但需注意“抗凝患者禁用”、“凝血功能障碍患者慎用”。-联合麻醉（全麻+硬膜外麻醉）：适用于“快通道”手术（如胸腔镜肺叶切除），硬膜外镇痛可减少术后阿片类药物用量，促进早期活动。对于“高龄、肺功能差”患者，麻醉科可采用“肺保护性通气策略”：小潮气量（6-8ml/kg理想体重）、PEEP5-10cmH2O（避免肺泡塌陷），降低呼吸机相关肺损伤（VILI）风险。3麻醉科：术前访视与麻醉风险评估3.3麻醉方式选择：从“传统全麻”到“精准麻醉”我曾为一例80岁、FEV1占预计值40%的患者实施“全麻+硬膜外麻醉”，采用小潮气量通气+PEEP8cmH2O，术后氧合指数（PaO2/FiO2）>300mmHg，未出现ARDS——麻醉的“精准保护”是术后肺功能的“定海神针”。4营养科：营养状态评估与支持策略营养不良是心胸外科患者的“隐形杀手”，发生率高达40%-60%，表现为体重下降、白蛋白降低、握力下降，可导致术后伤口愈合不良、感染风险增加、住院日延长。营养科需通过“精准评估”识别营养不良风险，制定个体化营养支持方案。4营养科：营养状态评估与支持策略4.1营养评估工具：从“单一指标”到“综合评估”-主观整体评估（SGA）：通过体重变化、消化道症状、活动能力、皮下脂肪等评估，分为A（营养良好）、B（营养不良风险）、C（中度-重度营养不良）。-简易营养评定（MNA）：适用于老年患者，包括饮食、体重、活动、心理等6个维度，总分30分，<17分提示营养不良。-握力测试：使用握力计测量优势手握力，男性<26kg、女性<18kg提示“肌肉减少症”，与术后并发症相关。我曾遇到一例“食管癌+体重下降6个月”患者，SGA评分B级，MNA18分，握力18kg（女性），白蛋白28g/L，营养科会诊后启动“口服营养补充（ONS）+高蛋白饮食”，每日补充蛋白质1.8g/kg（含支链氨基酸），2周后白蛋白升至35g/L，体重增加1.5kg——营养状态的“术前纠正”是术后康复的“物质基础”。4营养科：营养状态评估与支持策略4.2营养不良的干预：从“延迟支持”到“早期启动”1对于存在营养不良风险的患者（SGAB级、MNA<23分），术前7-14天即可启动营养支持：2-口服营养补充（ONS）：首选高蛋白、高能量配方（如安素、全安素），每日补充400-600kcal，分2-3次摄入。3-肠内营养（EN）：对于ONS不足或吞咽困难患者，可通过鼻肠管输注，速度从20ml/h开始，逐渐增至80-100ml/h，目标能量25-30kcal/kg/d。4-肠外营养（PN）：仅适用于EN禁忌（如肠梗阻、短肠综合征）的患者，需注意“过度喂养综合征”（高血糖、肝功能损害）。4营养科：营养状态评估与支持策略4.2营养不良的干预：从“延迟支持”到“早期启动”碳水化合物负荷是近年来的新理念：术前2小时饮用含12.5g碳水化合物的饮料（如麦芽糊精），可减少术后胰岛素抵抗，降低术后恶心呕吐发生率。我曾让一例“胃癌术后”患者术前饮用碳水化合物饮料，术后血糖波动幅度<2mmol/L，未出现胰岛素抵抗——“小小的碳水化合物”能带来“大大的获益”。5影像科：精准分期与解剖学评估影像科是心胸外科的“眼睛”，需通过精准的影像学检查明确肿瘤分期、解剖结构变异，为手术方案的制定提供“导航”。5影像科：精准分期与解剖学评估5.1肺癌分期：从“形态学”到“生物学行为”-PET-CT：是肺癌分期的“金标准”，通过SUVmax值（肿瘤代谢活性）判断良恶性（SUVmax>2.5提示恶性），并可发现全身转移（如脑、骨、肾上腺）。-纵隔淋巴结评估：EBUS-TBNA（超声支气管镜引导下经支气管针吸活检）和EUS-FNA（超声内镜引导下细针穿刺）是N分期的“精准手段”，准确性>90%，避免不必要的纵隔淋巴结清扫。-脑部MRI：肺癌脑转移发生率高达20%，平扫+增强MRI是筛查脑转移的“首选方法”，优于头颅CT。我曾接诊一例“右肺上叶结节”，PET-CTSUVmax8.5，纵隔淋巴结SUVmax4.2，EBUS-TBNA提示“转移性鳞癌”，因此调整手术方案为“新辅助化疗+手术”，避免了“不必要的开胸手术”——影像科的“精准分期”能避免“过度治疗”。5影像科：精准分期与解剖学评估5.2血管解剖：从“二维图像”到“三维重建”心胸外科手术常涉及大血管（如主动脉、肺动脉）、支气管的吻合，术前需明确其解剖变异：01-CTA：可清晰显示支气管动脉起源（如2-3支支气管动脉起源于主动脉）、肺动脉分支（如右肺动脉共干变异），指导手术入路选择。02-三维重建：通过CT/MRI数据重建支气管、血管、肿瘤的三维模型，可模拟手术切除范围（如袖状切除的吻合口位置），提高手术精准度。03我曾为一例“左肺中央型肺癌”患者行三维重建，发现左下肺动脉起源于左主支气管，外科据此调整手术方案，避免了“误伤肺动脉”——“三维重建”让外科医生有了“透视眼”。046护理团队：术前宣教与心理干预护理团队是围术期“患者的贴心人”，需通过“个体化宣教”缓解患者焦虑，提高手术依从性。6护理团队：术前宣教与心理干预6.1疾病认知教育：从“被动告知”到“主动参与”护理人员需用通俗易懂的语言讲解手术流程（如“胸腔镜手术是打3个小孔，创伤小、恢复快”）、术后注意事项（如“引流管的作用是排出胸腔积液，需保持通畅”）、疼痛管理方法（如“PCA泵是自控镇痛，按一下给药1ml，不会上瘾”）。我曾让一例“肺癌恐惧手术”患者观看“胸腔镜手术视频”，了解手术过程后，焦虑评分（SAS）从65分降至42分，主动要求手术——“知情”能带来“安心”。6护理团队：术前宣教与心理干预6.2心理状态评估：从“忽视情绪”到“关注心理”心胸外科患者常存在“癌症恐惧、手术焦虑、预后担忧”等心理问题，需通过焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）筛查，SAS≥50分提示焦虑，SDS≥53分提示抑郁。对于焦虑患者，护理人员可进行正念减压疗法（如指导患者关注呼吸、想象“平静的海面”），必要时请心理科会诊（如给予小剂量舍曲林）。我曾为一例“焦虑评分70分”的患者进行正念训练，每天30分钟，3天后焦虑评分降至45分，睡眠质量显著改善——“心理的放松”能促进“身体的康复”。6护理团队：术前宣教与心理干预6.3术前准备：从“机械执行”到“人文关怀”术前准备包括皮肤清洁（避免剃毛，减少毛囊炎）、禁食禁饮（术前2小时禁固体食物、术前6小时禁清流质，避免误吸）、呼吸功能训练（如前述）。护理人员需关注患者的“个体需求”，如糖尿病患者术晨监测血糖，低血糖患者可静脉输注葡萄糖；高血压患者术晨口服降压药（避免血压波动）。我曾遇到一例“糖尿病+低血糖”患者，术晨血糖3.2mmol/L，护理人员立即给予50%葡萄糖静脉推注，血糖升至6.8mmol/L，确保了手术安全——“细节的关怀”能避免“意外的发生”。03术中管理：多学科协作实现手术精准“动态调控”术中管理：多学科协作实现手术精准“动态调控”术中管理是围术期的“核心环节”，需多学科团队在“有限的时间”内实现“精准的调控”：麻醉医生维持生命体征平稳，外科医生完成肿瘤切除与器官重建，护理团队保障器械与安全，输血科应对出血风险。1麻醉科：术中监测与器官保护麻醉科是术中“生命的指挥官”，需通过先进的监测技术实时评估患者状态，实施器官保护策略，避免“术中意外”。1麻醉科：术中监测与器官保护1.1基本监测：从“生命体征”到“精细参数”03-脉搏血氧饱和度（SpO2）：监测氧合，SpO2<94%提示低氧血症，需调整呼吸机参数或检查气管插管位置。02-中心静脉压（CVP）：反映右心前负荷，正常值5-12cmH2O，CVP过高提示容量负荷过重，过低提示血容量不足。01-有创动脉压（ABP）：直接监测血压，可实时反映血压波动，适用于心胸外科手术（如主动脉夹层、肺动脉高压患者）。04-呼气末二氧化碳（EtCO2）：反映肺泡通气量，EtCO2<35mmHg提示过度通气，>45mmHg提示通气不足。1麻醉科：术中监测与器官保护1.2高级监测：从“宏观指标”到“微观状态”-经食道超声心动图（TEE）：是“心脏的B超”，可实时监测心脏收缩功能（LVEF）、瓣膜功能（如二尖瓣反流）、容量状态（如左室舒张末容积）。在“心脏手术”中，TEE可评估“瓣膜置换效果”“冠脉搭桥通畅性”；在“非心脏手术”中，可发现“心肌缺血”“肺动脉高压”。我曾为一例“肺癌+冠心病”患者行TEE，术中发现左室前壁运动减弱，提示心肌缺血，立即调整血管活性药物（多巴胺剂量从5μg/kg/min增至10μg/kg/min），ST段恢复正常——TEE是术中“心肌缺血的预警雷达”。-脑电双频指数（BIS）：监测麻醉深度，B值40-60提示麻醉适宜，>60可能术中知晓，<40提示麻醉过深（可抑制循环）。-连续心排量监测（CCO）：通过热稀释法测定心排量（CO），正常值4-8L/min，CO<2.5L/m2提示低心排。1麻醉科：术中监测与器官保护1.3器官保护策略：从“被动损伤”到“主动预防”-肺保护性通气：小潮气量（6-8ml/kg理想体重）、PEEP5-10cmH2O（避免肺泡塌陷）、允许性高碳酸血症（PaCO245-55mmHg），降低呼吸机相关肺损伤（VILI）风险。12-脑保护：控制性降压（MAP不低于基础值的70%），维持脑灌注压（CPP=MAP-ICP，正常50-70mmHg），避免缺氧（SpO2>95%）。3-心肌保护：避免血压波动（维持MAP60-80mmHg），使用心肌保护药物（如右美托咪定、磷酸肌酸钠），缺血预处理（短暂夹闭冠脉再灌注，激活心肌保护机制）。2外科团队：手术策略的制定与执行外科团队是手术的“主力军”，需根据术前评估结果，选择最佳手术入路、切除范围、吻合方式，实现“根治与功能”的平衡。2外科团队：手术策略的制定与执行2.1手术入路选择：从“传统开胸”到“微创优先”1-胸腔镜手术（VATS）：是早期肺癌、纵隔肿瘤的“首选入路”，创伤小、出血少、恢复快，需满足“肿瘤直径<5cm、无胸膜转移、纵隔淋巴结无明显肿大”等条件。2-机器人辅助胸腔镜手术（RATS）：比VATS更灵活（可过滤手部震颤），适合复杂手术（如支气管袖状切除、肺动脉袖状切除），但费用较高。3-开胸手术：适用于晚期肺癌（侵犯胸壁、大血管）、复杂纵隔肿瘤，需根据肿瘤位置选择“后外侧切口”“前外侧切口”或“正中切口”。4我曾为一例“右肺上叶尖后段结节（直径4cm）”患者行VATS手术，仅打3个1cm小孔，出血量100ml，术后第2天下床活动，第4天出院——“微创手术”让患者“少受罪”。2外科团队：手术策略的制定与执行2.2淋巴结清扫范围：从“随意清扫”到“精准分区”淋巴结清扫是肺癌手术的“关键步骤”，需根据病理类型、分期选择“系统性纵隔淋巴结清扫”（N2淋巴结）或“站点采样”（N1淋巴结）。对于小细胞肺癌、鳞癌，需清扫同侧肺门、纵隔（2R、4R、7、10组）淋巴结；对于腺癌，若术前PET-CT提示纵隔淋巴结SUVmax<2.5，可行“站点采样”，避免过度清扫导致乳糜胸、喉返神经损伤。我曾为一例“肺腺癌（cT1bN0M0）”患者行“肺叶切除+肺门淋巴结采样”，术后病理示无淋巴结转移，避免了不必要的纵隔淋巴结清扫——“精准清扫”能减少“术后并发症”。2外科团队：手术策略的制定与执行2.3血管处理技术：从“结扎缝合”到“吻合重建”心胸外科手术常需处理肺动脉、支气管动脉等大血管，需掌握“止血与吻合”技术：-肺动脉袖状切除吻合：适用于肺癌侵犯肺动脉干，需切除部分肺动脉后用5-0Prolene线端端吻合，吻合口需无张力、无狭窄。-支气管袖状切除吻合：适用于肺癌侵犯支气管，需切除病变支气管后用3-0PDS线端端吻合，需确保吻合口血供良好（如保留支气管动脉分支）。-生物蛋白胶喷涂：用于吻合口渗血的处理，可减少出血量，避免二次开胸。我曾为一例“左肺中央型鳞癌侵犯左肺动脉干”患者行“左肺上叶切除+肺动脉袖状吻合”，术后吻合口通畅，未出血——“精细的吻合技术”是手术成功的“关键一步”。3体外循环团队：特殊病例的支持保障体外循环（CPB）是“生命的替代系统”，适用于心脏手术（如冠脉搭桥、瓣膜置换）或非心脏手术中的“循环支持”（如肺动脉栓塞取栓术、主动脉夹层手术）。3体外循环团队：特殊病例的支持保障3.1体外循环的建立：从“简单插管”到“精准位置”-插管部位：股动静脉插管（适用于主动脉夹层、循环不稳定患者）、主动脉插管+右心房插管（适用于常规心脏手术）。-插管大小：动脉插管管径为患者股动脉直径的1/3-1/2，静脉插管管径为患者股静脉直径的1/2-2/3，确保足够的流量（成人2.2-2.4L/min/m²）。3体外循环团队：特殊病例的支持保障3.2灌注管理：从“经验判断”到“精准调控”-流量控制：成人流量2.2-2.4L/min/m²，儿童3.0-3.5L/min/m²，维持MAP50-70mmHg（避免高灌注损伤或低灌注缺氧）。-氧合管理：膜肺（氧合器）的气体流量为血流量的1-2倍，FiO20.4-1.0（根据血氧调整），避免氧中毒（FiO2>0.6持续>24小时）。-抗凝管理：CPB期间需肝素化（ACT>480秒），停机后用鱼精蛋白中和（肝素:鱼精蛋白=1:1.2），避免术后出血或血栓。3体外循环团队：特殊病例的支持保障3.3并发症应对：从“被动处理”到“主动预防”-灌注肺：CPB后肺血管通透性增加，导致肺水肿、低氧血症，需限制液体、利尿、PEEP通气。01-气栓：CPB管路进气需及时排气，避免气栓导致脑栓塞、心肌梗死。02-低心排综合征：CPB停机后心排量降低，需使用血管活性药物（多巴胺、肾上腺素），必要时主动脉内球囊反搏（IABP）支持。034护理团队：术中配合与安全保障护理团队是术中“外科医生的助手”，需确保器械、敷料、药品的“精准供应”，同时保障患者安全。4护理团队：术中配合与安全保障4.1手术体位摆放：从“随意摆放”到“科学固定”STEP1STEP2STEP3STEP4心胸外科手术常需侧卧位（如胸腔镜肺叶切除）或仰卧位（如冠脉搭桥），体位摆放需遵循“安全、舒适、无损伤”原则：-侧卧位：腋下垫软枕（避免臂丛神经损伤），骨盆、下肢用约束带固定（避免移位），胸背部用“体位架”支撑（保持胸廓伸展）。-仰卧位：胸部垫高（如冠脉搭桥时抬高胸部30），膝关节微屈（避免腓总神经损伤），手臂外展<90（避免腋神经损伤）。我曾遇到一例“侧卧位手术”患者，术后出现“右臂麻木”，检查发现腋下受压，臂丛神经损伤——“体位的细节”能避免“永久的损伤”。4护理团队：术中配合与安全保障4.2器械管理：从“随意传递”到“精准配合”1护理人员需熟悉手术步骤，提前准备好器械（如胸腔镜器械、吻合器、切割闭合器），确保“外科医生需要时，器械已到位”：2-胸腔镜手术：提前准备30胸腔镜、超声刀、Hem-o-lok夹（处理血管），镜头用防雾剂擦拭（避免模糊）。3-吻合器使用：根据组织厚度选择吻合钉（如肺组织用3.5mm钉，支气管用4.8mm钉），检查吻合器完整性（避免钉合不全导致出血）。4护理团队：术中配合与安全保障4.3体温管理：从“忽视体温”到“主动保温”术中低体温（核心体温<36℃）可导致“凝血功能障碍、伤口愈合不良、心律失常”，需通过以下措施保温：01-变温毯：覆盖患者胸部、下肢，设置温度38℃（避免烫伤）。02-加温输液：输液器加温至37℃（避免输入低温液体导致体温下降）。03-冲洗液加温：胸腔冲洗液用37℃温盐水（避免冷刺激导致心律失常）。045输血科：围术期血液保护策略心胸外科手术出血量大，输血风险高（如感染、免疫反应、输血相关性急性肺损伤），需通过“血液保护”减少输血需求。5输血科：围术期血液保护策略5.1自体血储备：从“依赖异体血”到“预存自体血”-术前自体血采集（PABD）：术前2-3周每周采集200-400ml自体血，术后回输，适用于血红蛋白>110g/L的患者（避免采集后贫血）。-急性等容性血液稀释（ANH）：麻醉后手术前采集自体血（采集量=血容量×（Hb初始-Hb目标）/Hb初始），同时输入等量胶体液，术中出血时先采集的自体血，减少异体血输注。5输血科：围术期血液保护策略5.2术中回收：从“废弃血液”到“回收利用”-细胞回收机（CellSaver）：吸引术中出血，经抗凝、过滤、离心后洗涤红细胞，回输给患者，可回收70%-80%的血液。-回收血标准：回收血需无污染（如胆汁、胃肠液）、无溶血，回输量<2000ml（避免输入过多游离血红蛋白导致肾损伤）。5输血科：围术期血液保护策略5.3输血指征：从“输血依赖”到“理性输血”-红细胞输注：Hb<70g/L（有症状如心绞痛、呼吸困难）或Hb<80g/L（无症状但有心血管疾病），需输注红细胞。-血小板输注：血小板<50×10^9/L（有出血倾向）或<100×10^9/L（手术中出血）。-血浆输注：INR>1.5（有活动性出血）或PT>1.5倍正常值（大量输血后）。