急性消化道异物出血内镜下止血失败的原因及处理策略

急性消化道异物出血内镜下止血失败的原因及处理策略演讲人CONTENTS急性消化道异物出血内镜下止血失败的原因及处理策略引言急性消化道异物出血内镜下止血失败的原因分析急性消化道异物出血内镜下止血失败的处理策略总结与展望目录01急性消化道异物出血内镜下止血失败的原因及处理策略02引言引言急性消化道异物出血是消化科急诊中的常见危重症，多因误服或故意吞食尖锐、硬质异物（如鱼刺、骨片、金属片等）损伤消化道黏膜及血管所致。随着内镜技术的普及，内镜下止血已成为该病的首选治疗方案，其具有创伤小、止血快、疗效确切等优势，临床成功率可达80%-90%。然而，在临床实践中，我们仍不可避免地会遇到内镜下止血失败的情况——或因异物嵌顿过深无法暴露出血点，或因血管损伤严重止血后再度出血，甚至因操作不当引发穿孔等严重并发症。作为一名从事消化道疾病诊疗十余年的临床医生，我曾多次在急诊内镜室面对因止血失败而生命体征不稳定的患者，深刻体会到此时“分秒必争”的压力与“精准施策”的重要性。引言内镜下止血失败不仅会增加患者二次手术风险、延长住院时间，甚至可能因大出血导致休克、多器官功能衰竭，危及生命。因此，系统分析失败原因、制定科学合理的处理策略，是提高救治成功率、改善患者预后的关键。本文结合临床实践经验与最新研究进展，从异物特性、患者状况、技术操作、器械设备及并发症等多维度，深入剖析急性消化道异物出血内镜下止血失败的常见原因，并针对不同场景提出个体化处理策略，以期为同行提供参考。03急性消化道异物出血内镜下止血失败的原因分析急性消化道异物出血内镜下止血失败的原因分析内镜下止血失败并非单一因素导致，而是异物、患者、技术、器械及并发症等多因素相互作用的结果。只有全面梳理这些原因，才能在临床中做到“有的放矢”，避免因判断失误导致处理延误。（一）异物相关因素：异物本身的“特性”与“处境”是止血失败的直接诱因异物作为消化道出血的“始作俑者”，其类型、大小、形状、嵌顿位置及滞留时间，直接影响内镜下操作的难度与止血效果。异物类型与物理特性（1）尖锐异物：如鱼刺、鸡骨、金属碎片、玻璃等，边缘锋利且质地坚硬，易刺穿消化道全层，损伤黏膜下动脉（如食管动脉、胃左动脉、胃十二指肠动脉等）。这类异物导致的出血多为动脉性出血，血流速度快，内镜下视野易被血污染，难以清晰暴露出血点；同时，尖锐异物在取出过程中可能移位，加重血管损伤，导致“越取越出血”的困境。我曾接诊一例误服鱼刺的患者，急诊胃镜见鱼刺嵌顿在胃体前壁，已刺入胃壁肌层，取出时鱼刺尖端划破胃左动脉分支，立即出现活动性喷射性出血，反复尝试止血夹夹闭失败，最终转外科手术修补。（2）腐蚀性异物：如强酸、强碱电池，或带有毒性的异物（如纽扣电池），不仅可直接损伤黏膜，还可引起化学性灼伤，导致黏膜广泛坏死、血管破裂。这类出血往往范围广、渗血明显，内镜下电凝或注射止血难以覆盖全部损伤区域，且坏死组织易脱落导致迟发性出血。异物类型与物理特性（3）大体积异物：如较大的食团、玩具、假牙等，虽本身不尖锐，但因体积过大嵌顿于食管或幽门，长时间压迫局部黏膜导致缺血坏死，继发出血。同时，大体积异物占据消化道管腔，内镜下操作空间有限，难以同时进行异物取出与止血操作。异物嵌顿位置与深度（1）特殊解剖位置：异物嵌顿于食管入口（环咽肌处）、贲门、幽门、十二指肠球部等生理狭窄部位时，内镜通过困难，视野暴露不佳，易遗漏出血点或操作不当。例如，食管入口距门齿约15-20cm，角度弯曲，异物嵌顿时内镜前端难以贴近，止血器械（如止血夹、注射针）难以到达理想位置。（2）深部黏膜下嵌顿：部分异物尖端刺入黏膜下层甚至肌层，表面仅见黏膜小破口，但深部血管损伤严重。内镜下仅能处理表浅出血，深部活动性血管出血未得到控制，导致止血失败。临床中，我们常通过超声内镜评估异物嵌顿深度，若发现异物已穿透黏膜肌层，即提示单纯内镜止血风险极高，需提前准备外科干预。异物滞留时间异物滞留时间越长，局部炎症反应越重，黏膜坏死范围越大，出血风险越高。滞留超过24小时的异物，周围常形成肉芽组织或脓肿，取出时易撕裂组织导致继发出血；同时，长期异物刺激可导致黏膜下纤维化，血管脆性增加，止血后易再出血。我曾遇到一例患者吞服鸡骨后未及时就医，3天出现呕血，胃镜见鸡骨嵌顿在胃窦部，周围黏膜广泛坏死、覆脓苔，尝试取出后出现活动性出血，因组织脆弱无法夹闭，最终行胃部分切除术。（二）患者相关因素：患者自身的“状态”与“基础”是止血失败的重要背景患者年龄、基础疾病、凝血功能及生理状态，直接影响止血效果及术后恢复，是内镜下止血不可忽视的“内在因素”。基础疾病与凝血功能障碍（1）凝血功能异常：肝硬化患者因肝合成凝血因子减少、脾功能亢进导致血小板降低，凝血功能较差；血液病患者（如血友病、血小板减少性紫癜）本身存在凝血机制缺陷；长期服用抗凝药物（如华法林、阿司匹林、氯吡格雷）的患者，药物作用会抑制血小板聚集或凝血因子活性。这类患者即使内镜下暂时止血，也因凝血功能难以纠正，易发生再出血。我曾接诊一例口服华法林的患者，误服鱼刺后呕血，胃镜见食管中段黏膜破损伴活动性渗血，反复电凝后仍渗血不止，急查INR3.5（正常0.8-1.5），输注新鲜冰冻血浆、维生素K1后出血才逐渐停止。（2）血管病变：高血压患者长期血压控制不佳，可导致动脉硬化、血管脆性增加，异物损伤后血管破裂口较大，难以自行愈合；糖尿病患者因微血管病变，黏膜修复能力差，止血后易出现迟发性出血。年龄与生理状态（1）老年患者：常合并多种基础疾病（如高血压、糖尿病、冠心病），血管弹性差、脆性高，且对失血的耐受性差，少量出血即可导致休克；同时，老年患者反应迟钝，就诊时间晚，异物滞留时间长，增加止血难度。（2）儿童与青少年：因好奇心强易误服异物，且配合度差，内镜操作时易躁动导致异物移位或损伤加重；儿童血管细小，但血容量相对较少，失血后进展快，对操作技术要求更高。消化道解剖结构异常患者若存在食管狭窄、食管静脉曲张、消化道憩室、术后吻合口狭窄等解剖异常，异物更易嵌顿，且局部血供丰富或结构脆弱，止血难度增加。例如，食管静脉曲张患者吞服异物后，曲张静脉破裂出血，内镜下需同时处理异物与曲张静脉，操作复杂，易因视野不清导致止血失败。（三）技术与操作因素：操作者的“经验”与“策略”是止血成功的关键内镜下止血是一项技术依赖性极强的操作，操作者的经验、术前评估的充分性、术中策略的选择，直接影响止血效果。术前评估不足（1）未完善影像学检查：部分急诊为追求“快速止血”，未行CT或超声内镜评估异物与血管、脏器的关系，盲目进镜取出异物，导致大血管损伤（如食管主动脉瘘、肝动脉损伤）。我曾遇到一例因“吞服金属片”就诊的患者，未行CT直接胃镜取异物，术中金属片划破胃底，导致大出血，最终因失血过多死亡，教训深刻。（2）对出血类型判断错误：动脉性出血（喷射状）与静脉性出血（涌出状）、渗出性出血（缓慢渗血）的止血方法不同，若未准确判断，选择错误方法（如对动脉性出血仅行注射止血），易导致失败。内镜操作技术与经验不足（1）异物取出技巧不当：未充分暴露异物即盲目用异物钳或圈套器抓取，导致异物移位、加重血管损伤；对于尖锐异物，未使用保护套（如透明帽、套管）取出，划伤周围黏膜。（2）止血方法选择与操作失误：-止血夹夹闭：对活动性出血，若止血夹型号过小、释放位置偏移或夹闭力度不足，无法有效阻断血流；对于深部出血，止血钳道无法到达，导致夹闭失败。-电凝止血：电凝功率过大导致组织烧灼穿孔，功率过小则无法达到止血效果；电凝电极接触不良（如未紧贴出血点）或时间过短，仅形成superficial凝痂，深部血管仍持续出血。-肾上腺素注射：注射浓度过高（如1:1000）可导致黏膜坏死，浓度过低（如1:10000）则收缩血管效果不佳；注射深度过浅（仅黏膜层）无法有效收缩黏膜下血管，过深则可能穿透肌层。术中配合与应急处理不当急性大出血时，内镜下视野模糊，若未及时吸引积血、调整体位（如左侧卧位或头低脚高位），易遗漏出血点；同时，操作者若遇出血慌乱，未能及时更换器械或调整策略（如从尝试取出异物转为先控制出血），可能导致延误最佳处理时机。（四）器械与设备因素：器械的“性能”与“状态”是止血成功的物质保障内镜及止血器械的性能、型号是否匹配、是否处于正常工作状态，直接影响操作效果。内镜性能限制（1）内镜类型选择不当：对于上消化道异物，应选用前视镜或斜视镜，若使用侧视镜（如十二指肠镜），视野受限，难以全面观察；对于食管入口异物，若胃镜弯曲部僵硬，无法调整角度贴近病变，导致操作失败。（2）内镜功能异常：钳道堵塞（如血凝块、食物残渣残留）、吸引器负压不足、注水注气功能障碍，均会影响视野清晰度；内镜钳道过细（如<2.8mm），无法通过大号止血器械（如OTSC大夹）。止血器械选择或故障（1）止血器械不匹配：对于大血管出血，选用普通止血夹（如MD-59型）而非钛夹（如HX-600-135L型），夹闭力不足易脱落；对于深部出血，若使用硬性止血器械（如活检钳），无法通过弯曲的消化道管腔。（2）器械故障：止血夹释放装置失灵、电凝电极断裂、注射针堵塞等，术中突发器械故障，被迫中断操作，导致止血失败。我曾术中遇到过止血夹释放卡顿，反复尝试未果，最终不得不更换器械，延误了止血时间。（五）并发症继发因素：术后“再出血”与“新发问题”导致“二次失败”即使内镜下暂时止血成功，若未有效处理并发症，仍可能出现“失败”结局，包括迟发性再出血、继发穿孔、感染等。迟发性再出血多因止血不彻底（如仅凝痂表面血管，深部血管未完全闭塞）、坏死组织脱落、或感染导致血管破裂。常发生在术后24-72小时，表现为黑便、呕血或血红蛋白下降。临床中，我们曾遇到一例患者内镜下止血夹夹闭后24小时，因剧烈咳嗽导致腹压增高，止血夹脱落引发大出血，再次急诊内镜止血成功。消化道穿孔异物刺穿消化道全层，或操作中电凝、注射过深、暴力取异物均可导致穿孔。穿孔后消化液、食物残渣外漏，引发纵隔炎、腹膜炎，甚至感染性休克，此时内镜止血已无意义，需紧急外科手术。继发感染异物滞留时间过长或黏膜损伤严重，局部可形成脓肿，感染侵蚀血管导致再出血；同时，感染可影响凝血功能，增加止血难度。例如，食管异物穿孔后纵隔感染，可导致食管主动脉瘘，死亡率高达50%以上。04急性消化道异物出血内镜下止血失败的处理策略急性消化道异物出血内镜下止血失败的处理策略面对内镜下止血失败的复杂情况，处理策略需“个体化、阶梯化、多学科协作”，既要快速控制出血、挽救生命，又要尽可能减少创伤、避免并发症。结合临床经验，我们提出“术前-术中-术后”全程管理策略。术前优化：充分评估，制定“个体化预案”术前处理是止血成功的基础，目标是明确出血原因、纠正患者状态、制定备用方案，避免“盲目上台”。术前优化：充分评估，制定“个体化预案”详细病史采集与影像学评估（1）病史采集：明确异物类型、吞服时间、有无腹痛、呕血、黑便等症状；询问既往有无消化道手术史、出血史、抗凝药物使用史及基础疾病。（2）影像学检查：对疑似大血管损伤（如颈部、纵隔异物）、异物嵌顿深、内镜下取异物困难者，优先行CT平扫+增强或CT血管造影（CTA），明确异物与主动脉、食管、气管等毗邻关系，判断有无活动性造影剂外漏（提示出血）。对怀疑黏膜下深部嵌顿者，行超声内镜评估异物层次及与血管距离。术前优化：充分评估，制定“个体化预案”纠正凝血功能与生命体征（1）凝血功能纠正：对于INR延长、血小板降低或服用抗凝药物者，术前输注新鲜冰冻血浆、血小板，停用抗凝药物（如华法林需停用3-5天，紧急时可用维生素K1拮抗）；对血友病患者，补充相应凝血因子（如VIII因子）。（2）液体复苏与血流动力学稳定：建立静脉通路，快速补液（晶体液、胶体液）、输红细胞悬液，将收缩压维持在90mmHg以上、心率<100次/分，确保患者耐受内镜操作。术前优化：充分评估，制定“个体化预案”多学科（MDT）会诊与预案制定对复杂病例（如异物刺破主动脉、内镜下止血困难者），提前联系外科、介入科、麻醉科会诊，制定“内镜-外科-介入”联合预案：明确内镜下止血失败后的手术指征（如穿孔、大血管出血）、介入栓塞的适应症（如胃左动脉栓塞），以及麻醉中气道管理（如饱胃患者防止误吸）等。术中策略：灵活调整，实现“分步化干预”术中处理是止血成功的关键，需根据出血情况、异物特性，动态调整操作顺序与方法，遵循“先止血、再取异物”或“边取边止血”原则。术中策略：灵活调整，实现“分步化干预”异物取出与止血的顺序选择（1）先止血后取异物：对于活动性动脉出血、视野严重污染者，立即用冰生理盐水冲洗，暴露出血点后优先止血（如电凝、止血夹夹闭），待出血控制后再尝试取出异物。避免在未止血时盲目取异物，导致加重出血。（2）边取异物边止血：对于少量渗血或已形成血痂者，取出异物过程中密切观察，若出现活动性出血，立即停止取出，先止血处理。例如，用圈套器套住异物后，缓慢牵拉，同时观察周围有无出血，若有则用止血夹夹闭。术中策略：灵活调整，实现“分步化干预”止血方法的优化与联合应用（1）动脉性出血（喷射状）：首选钛夹夹闭，选择大号止血夹（如HX-600-135L型），对准出血血管“垂直夹闭”，确保夹闭两端血管；若出血速度快、视野不清，可先用1:10000肾上腺素黏膜下注射收缩血管，再行钛夹夹闭；对深部或弯曲部出血（如胃底），可使用带刚性帽的止血钳或通过透明帽辅助夹闭。（2）渗出性/静脉性出血（涌出状）：首选肾上腺素注射（1:10000-1:20000），于出血点周围黏膜下多点注射，总量不超过10ml，收缩血管同时抬高黏膜，便于后续电凝；联合电凝（氩等离子体凝固或热探头），功率设置20-30W，短暂接触出血点，避免烧灼过深。术中策略：灵活调整，实现“分步化干预”止血方法的优化与联合应用（3）特殊部位或难治性出血：-食管入口或贲门部出血：使用透明帽辅助，将内镜前端抵住病变，吸引异物贴近镜头，再取出；止血时使用旋转式止血夹，调整角度夹闭。-广泛渗血或组织脆弱者：使用止血粉（如Arista™）或纤维蛋白胶喷洒，覆盖创面促进凝血；或使用Over-the-scopeclip（OTSC），可夹闭较大缺损或深部出血。术中策略：灵活调整，实现“分步化干预”内镜下转外科手术的时机把握遇以下情况，应果断终止内镜操作，转外科手术：1（1）异物刺破主动脉、下腔静脉等大血管，或CTA提示造影剂外漏、假性动脉瘤形成；2（2）内镜下无法控制的活动性大出血（如钛夹夹闭后仍出血、出血量>200ml/h）；3（3）消化道穿孔（如皮下气肿、纵隔积气、膈下游离气体）；4（4）异物嵌顿过深、广泛穿透黏膜肌层，取出风险极高（如异物已刺入胰腺、肝脏）。5术中策略：灵活调整，实现“分步化干预”术中应急处理与器械故障应对（1）视野模糊：立即用大孔道内镜吸引积血，调整体位（头低脚高位或右侧卧位），避免血液积聚；用冰生理盐水反复冲洗，保持视野清晰。（2）器械故障：提前准备备用器械（如止血夹、注射针、电凝电极），术中出现故障时立即更换；若止血夹释放失败，可用活检钳调整夹闭角度，或更换其他止血方法。术后管理：严密监护，预防“二次失败”术后管理是防止再出血、促进康复的重要环节，需密切监测生命体征、并发症及药物应用。术后管理：严密监护，预防“二次失败”生命体征与实验室指标监测术后心电监护24-48小时，监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度；每4-6小时复查血常规、血红蛋白、凝血功能，若血红蛋白下降>20g/L或出现呕血、黑便，提示再出血，需立即复查内镜。术后管理：严密监护，预防“二次失败”药物应用与饮食管理（1）抑酸治疗：对胃、十二指肠出血患者，静脉使用PPI（如奥美拉唑80mg静脉推注后，8mg/h持续泵入），维持胃内pH>6，促进血小板聚集与凝血；食管出血患者可联用黏膜保护剂（如硫糖铝混悬液）。12（3）饮食管理：术后禁食24-48小时，待肠鸣音恢复、无腹痛、黑便后，先从清流质（如米汤）过渡到半流质，避免坚硬、辛辣食物，防止机械性损伤。3（2）止血与抗凝平衡：对未停用抗凝药物者，术后24-48小时无活动性出血后，根据指征恢复抗凝（如低分子肝素）；对凝血功能障碍者，继续输注凝血物质至指标恢复正常。术后管理：严密监护，预防“二次失败”并发症的早期识别与处理（1）迟发性再出血：一旦发生，立即复查内镜，根据出血情况选择止血方法（如钛夹、电凝）；若内镜下无法控制，及时行介入栓塞或外科手术。（2）穿孔与感染：对怀疑穿孔者，行腹部CT明确诊断，少量穿孔（<1cm）可保守治疗（禁食、抗感染、胃肠减压），穿孔大或腹膜炎明显者需手术修补；对纵隔感染、腹腔脓肿者，及时行引流术。特殊情况处理：针对性解决“复杂场景”针对特殊异物、特殊人群，需制定差异化策略，避免“一刀切”。特殊情况处理：针对性解决“复杂场景”腐蚀性异物（如纽扣电池）优先取出电池，避免电池泄露导致化学灼伤；取出后口服牛奶或氢氧化铝凝胶中和毒素，禁食48小时，密切观察有无黏膜坏死、穿孔；对已形成溃疡者，加强抑酸、黏膜保护治疗，定期内镜