2024执业药师继续教育常用吸入药物及其临床应用参考答案

2024执业药师继续教育常用吸入药物及其临床应用参考答案常用吸入药物按作用机制主要分为支气管扩张剂、吸入性糖皮质激素（ICS）及复方制剂三大类，各类药物因作用靶点、起效时间及维持时长差异，在呼吸系统疾病的阶梯治疗中承担不同角色。以下从药物分类、作用机制、临床应用要点及注意事项等方面展开阐述。一、支气管扩张剂（一）β2受体激动剂分类与代表药物：分为短效（SABA）和长效（LABA）两类。SABA起效快（515分钟达峰），维持46小时，代表药物为沙丁胺醇（定量气雾剂、雾化溶液）、特布他林（气雾剂、雾化液）；LABA起效稍慢（30分钟达峰），维持1224小时，代表药物为沙美特罗（12小时）、福莫特罗（12小时）、维兰特罗（24小时）。作用机制：通过选择性激活气道平滑肌β2受体，促进细胞内cAMP生成，抑制肌浆网Ca²+释放，松弛支气管平滑肌；同时抑制肥大细胞释放组胺等炎症介质，缓解急性支气管痉挛。临床应用：SABA：为哮喘急性发作的首选急救药物（GINA2023），推荐剂量为沙丁胺醇气雾剂12喷（100μg/喷），每20分钟重复1次，共3次（总36喷），之后按需使用（每日≤8喷）。雾化溶液适用于儿童及无法配合气雾剂吸入的患者（如急性重症哮喘），剂量为2.55mg/次，稀释后雾化吸入。LABA：需与ICS联用（LABA单药增加哮喘死亡风险），作为中重度哮喘的维持治疗核心药物（如沙美特罗/氟替卡松、福莫特罗/布地奈德）。在COPD中，LABA可单用于症状较轻患者（如维兰特罗单药），或与LAMA/ICS联用（如乌美溴铵/维兰特罗、氟替卡松/沙美特罗）。注意事项：SABA过量可致心悸、震颤、低钾血症（尤其与茶碱联用时）；LABA需规律使用，不可用于急救；福莫特罗因起效快（约3分钟），可作为“维持+缓解”治疗（SMART方案）的缓解用药。（二）抗胆碱能药物分类与代表药物：分为短效（SAMA）和长效（LAMA）两类。SAMA维持46小时，代表药物为异丙托溴铵（气雾剂、雾化液）；LAMA维持24小时，代表药物为噻托溴铵（粉雾剂、软雾剂）、乌美溴铵（吸入粉雾剂）、阿地溴铵（软雾剂）。作用机制：通过竞争性阻断气道平滑肌M3受体（主要收缩受体），抑制乙酰胆碱介导的支气管收缩；同时抑制副交感神经节M1受体，减少神经递质释放，降低气道高反应性。临床应用：SAMA：用于COPD急性加重期（与SABA联用可增强疗效），或哮喘急性发作的辅助治疗（尤其对β2受体激动剂反应不佳者）。异丙托溴铵气雾剂剂量为24喷（20μg/喷），每68小时1次；雾化溶液剂量为0.5mg/次，每日34次。LAMA：为COPD稳定期首选基础药物（GOLD2023），尤其适用于有吸烟史、肺功能中重度下降或合并慢性咳嗽的患者。噻托溴铵粉雾剂（18μg/天）可单用于CAT评分≤10分、年急性加重≤1次的患者；与LABA联用（如噻托溴铵/奥达特罗）可进一步改善肺功能（FEV1提高100150ml）；与ICS+LABA三药联用（如氟替卡松/乌美溴铵/维兰特罗）适用于年急性加重≥2次或血嗜酸性粒细胞≥300个/μL的高风险患者。注意事项：抗胆碱能药物可能引起口干、便秘（LAMA更常见），前列腺增生患者需警惕尿潴留，闭角型青光眼患者慎用（避免药物入眼）。软雾剂型（如阿地溴铵）因雾滴粒径小（13μm），更易沉积小气道，适合COPD合并小气道病变者。（三）茶碱类（吸入剂型少，以口服为主，此处简要提及）吸入用氨茶碱因生物利用度低、治疗窗窄（有效血药浓度515μg/ml），临床已少用，仅作为二线药物用于无法使用β2受体激动剂或抗胆碱能药物的患者。二、吸入性糖皮质激素（ICS）代表药物：布地奈德（气雾剂、混悬液）、氟替卡松（气雾剂、粉雾剂）、糠酸莫米松（吸入粉雾剂）。作用机制：通过与胞质内糖皮质激素受体（GR）结合，转位至细胞核，抑制NFκB等炎症转录因子，减少白介素（IL4、IL5）、肿瘤坏死因子（TNFα）等炎症介质释放；同时促进β2受体表达，增强β2受体激动剂敏感性。临床应用：哮喘：为哮喘控制的核心药物（GINA2023），轻度哮喘推荐低剂量ICS（如布地奈德200400μg/天）；中重度哮喘需联合LABA（如布地奈德/福莫特罗80/4.5μgbid），或高剂量ICS（布地奈德>800μg/天）联合LABA+LAMA；哮喘急性发作时，高剂量ICS（布地奈德8001600μg/天）联合SABA可替代口服激素（证据等级B）。COPD：仅推荐用于血嗜酸性粒细胞≥300个/μL或年急性加重≥2次的患者（GOLD2023），需与LABA/LAMA联用（如氟替卡松/沙美特罗500/50μgbid），以降低急性加重风险（减少25%30%）。注意事项：局部副作用：口腔念珠菌感染（发生率约5%10%）、声音嘶哑（与药物沉积咽喉部有关），用药后漱口可降低风险；全身副作用：长期高剂量（布地奈德>800μg/天）可能引起骨密度下降、肾上腺抑制（儿童需监测身高）；药物选择：布地奈德混悬液可雾化吸入（适用于婴幼儿、危重症患者），氟替卡松脂溶性高（局部滞留时间长），糠酸莫米松全身暴露更低（适合老年患者）。三、复方制剂分类与代表药物：1.ICS+LABA：如布地奈德/福莫特罗（信必可）、氟替卡松/沙美特罗（舒利迭）；2.LAMA+LABA：如乌美溴铵/维兰特罗（欧乐欣）、噻托溴铵/奥达特罗（思合华能倍乐）；3.LAMA+LABA+ICS（三重复方）：如氟替卡松/乌美溴铵/维兰特罗（全再乐）、布地奈德/格隆溴铵/福莫特罗（倍择瑞奥达特罗）。临床优势：多靶点协同作用（抗炎+扩张支气管），提高疗效同时减少单药剂量，降低副作用。临床应用：ICS+LABA：哮喘首选维持治疗（GINA2023），其中福莫特罗/布地奈德因福莫特罗起效快，可作为“维持+缓解”方案（SMART方案），即每日2次维持剂量，急性发作时额外吸入缓解剂量（减少口服激素使用）；LAMA+LABA：COPD稳定期优选（尤其无嗜酸性粒细胞升高者），可改善肺功能（FEV1较单药提高150200ml）、减少呼吸困难（CAT评分降低35分）；三重复方：适用于重度COPD（FEV1占预计值<50%）或年急性加重≥2次患者，较双药联用可进一步降低急性加重率（约20%30%），改善生活质量（证据等级A）。四、临床应用核心要点（一）哮喘治疗阶梯间歇期（症状≤2次/周）：按需使用SABA（如沙丁胺醇），不推荐规律ICS；轻度持续（症状>2次/周）：低剂量ICS（如布地奈德200μgbid）或低剂量ICS+福莫特罗（维持+缓解）；中度持续（每日症状）：低/中剂量ICS+LABA（如氟替卡松250μg+沙美特罗50μgbid）；重度持续（频繁急性发作）：高剂量ICS+LABA+LAMA（如布地奈德800μg+福莫特罗9μg+噻托溴铵18μgqd），或联合生物制剂（如奥马珠单抗、度普利尤单抗）。（二）COPD治疗分级（GOLD2023）A组（低风险、症状轻）：按需SABA/SAMA（如沙丁胺醇）或规律LAMA（如噻托溴铵）；B组（低风险、症状重）：规律LAMA或LAMA+LABA（如乌美溴铵/维兰特罗）；C组（高风险、症状轻）：规律LAMA（如噻托溴铵），若血嗜酸性粒细胞≥300个/μL，加用ICS；D组（高风险、症状重）：首选三重复方（如全再乐），或LAMA+LABA+ICS，同时接种流感/肺炎疫苗。（三）特殊人群用药儿童：优先选择布地奈德混悬液雾化（≤4岁）或压力定量气雾剂+储雾罐（≥4岁），避免使用干粉吸入器（需用力吸气）；剂量按年龄调整（如<6岁布地奈德0.51mg/次，≥6岁12mg/次）。老年人：LAMA需警惕尿潴留（前列腺增生者慎用），ICS避免高剂量（增加肺炎风险）；软雾剂（如噻托溴铵软雾剂）因吸气阻力小，更适合呼吸肌无力的老年患者。孕妇：首选布地奈德（FDAB类），避免氟替卡松（C类）；急性发作时可短期使用沙丁胺醇（B类），避免口服激素。五、吸入装置使用规范正确使用装置是确保疗效的关键，常见装置类型及操作要点：压力定量气雾剂（pMDI）：摇匀→呼气至残气位→含住咬嘴（唇紧包）→揿压同时深慢吸气（35秒）→屏气10秒→呼气。需注意揿压与吸气同步（不同步导致50%药物沉积口腔），儿童建议配合储雾罐（减少口腔沉积，提高肺内沉积至10%20%）。干粉吸入器（DPI）：无需揿压，需快速深吸气（流速≥30L/min）。如舒利迭（准纳器）：打开→滑动杆至咔嗒声→呼气（避免对吸嘴）→深快吸气→屏气10秒；信必可（都保）：旋转底座至听到咔嗒声→呼气→深慢吸气（因药粉轻，快速吸气可能导致咽部沉积）。软雾剂（SMI）：如噻托溴铵软雾剂（能倍乐）：打开防尘帽→按压两次预充（首次使用）→呼气（避免对吸嘴）→含住吸嘴→缓慢深吸气（56秒）→屏气10秒。雾滴速度慢（0.8m/s）、粒径小（1.4μm），肺内沉积率达34%（pMDI仅10%15%）。六、不良反应监测与处理β2受体激动剂：心悸（减少剂量或换用长效制剂）、震颤（多见于首剂，持续用药可耐受）、低钾（与茶碱联用时监测血钾）；ICS：口腔念珠菌感染（制霉菌素漱口）、声音嘶哑（使用储雾罐或换用干粉吸入器）、骨密度下降（补充维生素D+钙）；抗胆碱能药物：口干（