中医医药自查报告及整改措施

中医医药自查报告及整改措施本次中医医药专项自查覆盖中药房、中医门诊、治未病科、煎药室4个核心部门，重点围绕中药质量管控、中医诊疗规范、药事管理流程、人员资质与培训、设备设施运行5大维度展开，通过现场核查、病历抽查、系统数据调取、人员访谈等方式，累计检查中药饮片236个品规、抽查中医病历120份、追溯中药处方300张、核验人员资质42人次，发现具体问题及整改措施如下：一、中药质量管控问题1.部分中药饮片储存不符合规范。黄芪、党参等易吸潮药材未按《中药饮片贮藏养护技术规范》使用双层防潮袋封装，部分袋装饮片因堆码过高导致包装破损，现场检查发现3袋（每袋500g）黄芪饮片存在吸潮变软现象。2.中药饮片购进验收记录不完整。近3个月25批次中药饮片的验收记录中，7批次缺失供应商最新《药品经营许可证》复印件（均为2022年旧版，未更新2023年新证），3批次未记录饮片实际到货数量与采购订单的核对结果。3.毒性中药管理存在漏洞。生川乌、生草乌等毒性饮片虽单独存放于专柜，但未按要求实行双人双锁管理，近1个月出入库记录中，2次领药仅1名药师签字确认。二、中医诊疗规范问题1.部分中医病历书写不严谨。抽查120份门诊病历中，28份舌象描述仅写“舌苔白”，未记录舌体胖瘦、有无齿痕；15份脉象描述笼统为“脉弦”，未区分弦滑、弦细等兼脉；5份病历未体现中医辨证分析过程，直接开具方剂，不符合《中医病历书写基本规范》中“四诊合参、理法方药一致”的要求。2.中成药使用存在超说明书情况。调取300张中药处方，发现8张处方使用仙灵骨葆胶囊时单次剂量为3粒（说明书推荐2粒/次），4张处方将稳心颗粒用于心阳不足证（说明书适应症为气阴两虚），未在病历中注明超说明书用药理由及患者知情同意签字。三、药事管理流程问题1.煎药室操作不规范。现场检查发现，2台煎药机煎煮时间未按方剂类型调整（如解表剂应煎煮20分钟，实际煎煮25分钟），3次特殊煎法（先煎、后下）未在煎药单上标注，导致1例石膏未先煎、1例薄荷未后下。2.中药处方点评制度执行不到位。2023年16月仅开展4次处方点评（应每月1次），点评记录中仅记录“合理”或“不合理”，未具体说明不合理原因（如配伍禁忌、剂量超标），且未将点评结果反馈至医师进行整改。四、人员资质与培训问题1.中药专业技术人员培训不足。中药房5名调剂员中，1名未完成2023年度中药炮制规范继续教育（需10学分，目前仅6学分）；3名调剂员对新版《中国药典》中20种中药饮片新增鉴别项（如黄连的含量测定方法）掌握不熟练，现场考核合格率60%。2.中医医师西医诊断能力待提升。1名中医主治医师在开具诊断证明时，将“肝气郁结”与“高血压3级”并列作为主要诊断，未遵循《中医西医诊断书写规范》中“中医诊断为主、西医诊断为辅”的原则，存在诊断逻辑混乱问题。五、设备设施运行问题1.中药房储存设备故障。阴凉柜（用于储存需阴凉保存的饮片）温度监控显示，6月15日14:0016:00温度达23℃（标准≤20℃），原因为制冷模块老化，未及时检修；2台中药称（用于称量饮片）未按要求每半年校准，现场用标准砝码测试，1台误差达±3g（标准±1g）。2.煎药室设备维护缺失。3台煎药机均未建立维修保养记录，其中1台密封胶圈老化导致煎煮时蒸汽泄漏，影响药液浓度；1台自动包装机热封温度调节失灵，30%包装出现漏液现象。整改措施1.中药质量管控整改：立即对易吸潮药材（黄芪、党参等）更换双层防潮袋，按“先进先出”原则调整堆码高度（不超过3层），每周五由质量管理员抽查10%库存饮片，建立《重点饮片养护台账》。修订《中药饮片购进验收记录模板》，增加“供应商资质有效期核对”“到货数量与订单比对”2项必填内容，由采购人员与质量管理员双人签字确认，每月10日前汇总上月验收记录报药剂科主任审核。毒性中药专柜实行双人双锁管理，出入库需2名药师签字，每日下班前核对数量并登记《毒性中药交接班记录》，药剂科主任每周抽查1次。2.中医诊疗规范整改：开展“中医病历书写规范”专项培训（8课时），要求舌象记录细化至“舌淡红、苔薄白、边有齿痕”，脉象记录具体为“脉弦细略数”，辨证分析需体现“病因病机证型治法”逻辑链，培训后进行闭卷考核（不合格者暂停处方权3天）。制定《中成药超说明书使用管理办法》，明确超剂量、超适应症使用需在病历中注明“循证依据+患者知情同意签字”，并经科室主任审批；每月抽取50张中药处方进行点评，超说明书用药占比需≤3%（目前为4%），超标者扣减医师当月绩效5%。3.药事管理流程整改：规范煎药操作：修订《煎药室工作规程》，按方剂类型设定煎煮时间（解表剂20分钟、补益剂40分钟），特殊煎法在煎药单上用红色标注并单独提醒煎药人员，每锅煎药完成后由煎药人员与调剂人员双人核对，记录《煎药质量监控表》。强化处方点评：每月15日前完成上月中药处方点评（抽取≥100张），点评内容细化至“配伍禁忌、剂量超标、诊断与用药不符”等具体问题，形成《处方点评报告》并全院公示，对连续2次出现不合理处方的医师进行约谈。4.人员资质与培训整改：中药调剂员培训：未完成继续教育的调剂员须在7月31日前通过线上课程补学4学分（每日学习1小时），其余调剂员每月组织1次《中国药典》新增内容培训（重点考核鉴别项），考核合格率需达100%（未达标者暂停调剂工作，直至补考通过）。中医医师诊断规范培训：组织“中西医诊断书写规范”专题讲座（4课时），明确中医诊断为主、西医诊断为辅的原则，对诊断逻辑混乱的医师，由科主任一对一指导其书写5份规范病历，通过后恢复诊断证明开具权限。5.设备设施运行整改：中药房设备维修：7月5日前联系厂家更换阴凉柜制冷模块，安装温湿度自动监控系统（数据实时上传至药事管理系统）；中药称送计量检测机构校准，取得合格证书后使用，每季度末由设备管理员自行用标准砝码抽检（误差需≤±1g）。煎药室设备维护：建立《煎药设备维修保养台账》，每周五对煎药机密封胶圈、包装机热封模块进行检查，发现老化立即更换；联系厂