多发性硬化症复发期护理查房

多发性硬化症复发期护理查房演讲人多发性硬化症复发期护理查房01PartOne前言02PartOne前言多发性硬化症（MultipleSclerosis,MS）是一种以中枢神经系统炎性脱髓鞘病变为主要特征的自身免疫性疾病，好发于20-40岁青壮年，女性略多于男性。临床常表现为反复发作的神经功能障碍，如肢体无力、感觉异常、视力下降、平衡障碍等，部分患者可遗留不可逆的神经功能缺损。在MS的病程中，约85%的患者最初表现为复发-缓解型（RRMS），即发作期（复发期）出现新症状或原有症状加重，缓解期症状部分或完全恢复。复发期不仅是疾病进展的关键节点，也是患者身心状态波动最剧烈的阶段——此时患者可能因突发的功能障碍陷入焦虑，护理不当还可能诱发压疮、深静脉血栓等并发症，进一步影响预后。因此，针对复发期患者的精细化护理，是改善症状、延缓残疾进展、提升生活质量的重要环节。前言本次护理查房以本科室收治的1例复发期MS患者为案例，通过系统的护理评估、诊断、措施制定及效果评价，梳理复发期护理的核心要点，旨在为临床同类患者的护理提供参考，同时强化护理团队对MS复发期管理的规范化认知。病例介绍03PartOne病例介绍患者李某，女性，32岁，因“右眼视物模糊伴左下肢无力1周，加重2天”于xx月xx日收入我科。患者既往体健，5年前无诱因出现左侧面部麻木，持续2周后自行缓解，当时未重视；2年前因“双下肢麻木伴行走不稳”在外院就诊，查头颅MRI提示“双侧脑室旁、半卵圆中心多发长T2信号，部分病灶呈‘垂直征’”，脑脊液寡克隆区带阳性，结合临床症状诊断为“复发-缓解型多发性硬化症”，予甲泼尼龙冲击治疗后症状缓解，出院后规律服用疾病修正治疗（DMT）药物（具体药物名称略），期间未再出现明显发作。本次发病前1周，患者因连续加班3天后感右眼视物模糊，似“蒙了一层雾”，同时左下肢发沉、行走时拖步，未及时就医；近2天视力下降加重（右眼仅能辨手指），左下肢无力明显（无法独立行走），伴小便费力，遂急诊入院。入院时生命体征平稳（T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg），神清，病例介绍言语清晰；右眼视力指数/30cm（左眼1.0），视野检查右眼颞侧偏盲；左侧肢体肌力4级（左下肢3+级），右侧肢体肌力5级；左侧肢体痛觉减退，右侧正常；双侧巴氏征阳性；指鼻试验（左）欠稳准，跟膝胫试验（左）阳性；膀胱残余尿量150ml（经超声测量）。辅助检查：头颅+脊髓MRI提示“双侧脑室旁、右顶叶及颈髓C3-4节段新发强化病灶”；脑脊液检查白细胞计数8×10⁶/L（正常0-5×10⁶/L），蛋白0.5g/L（正常0.15-0.45g/L），寡克隆区带阳性；视觉诱发电位（VEP）提示右眼P100潜伏期延长；血常规、肝肾功能、电解质未见明显异常。目前治疗方案：甲泼尼龙琥珀酸钠1g/d静脉滴注（冲击治疗第3天），同时予奥美拉唑护胃、氯化钾补钾、维生素B1/B12营养神经；暂停原DMT药物，待激素疗程结束后重新评估调整；康复科会诊予肢体功能训练指导。护理评估04PartOne健康史评估通过与患者及家属沟通，了解其本次复发诱因：近期工作压力大、连续熬夜（日均睡眠5小时）、未规律服用DMT药物（近2周因忘记漏服3次）。既往发作史显示，患者对激素治疗反应良好，但依从性存在波动（曾因担心药物副作用自行减量1次）。家族史无特殊，无MS或其他自身免疫病家族史。身体状况评估从神经系统功能缺损的核心维度展开评估：-运动功能：左下肢肌力3+级（不能对抗阻力），左上肢4级（能对抗部分阻力），右侧正常；行走需他人搀扶，步态不稳，易向左侧倾倒；肌张力左下肢略增高（改良Ashworth量表1级）。-感觉功能：左侧肢体（面部至足底）痛觉减退（用棉签轻刺反应迟钝），触觉存在；右侧深浅感觉正常；无自发性疼痛或痛性痉挛。-视觉功能：右眼视力严重下降（指数/30cm），伴颞侧视野缺损，自述“看东西有重影，分不清楼梯台阶”；左眼正常，无眼痛或复视。-膀胱功能：排尿费力，尿线变细，每次排尿需腹部加压，残余尿量150ml（提示膀胱逼尿肌收缩力减弱），无尿失禁或尿潴留（未达导尿指征）。-平衡与协调：坐位平衡3级（需手支撑），站立平衡2级（需他人扶持）；指鼻试验（左）误差＞2cm，跟膝胫试验（左）动作不连贯。心理社会状况评估患者为职场白领，病前独立承担家庭主要经济来源，本次突发视力及运动障碍使其产生强烈挫败感。入院时情绪低落，多次哭诉“现在连饭都端不稳，怎么回去上班？”；对激素治疗存在顾虑（担心“变胖”“伤胃”），对MS复发的必然性感到无助；家属（丈夫）表现出担忧，但缺乏疾病相关知识，护理配合度较高。辅助检查评估结合MRI新发强化病灶（提示活动性炎症）、脑脊液蛋白升高及寡克隆区带阳性（支持MS诊断）、VEP异常（提示视神经受累），确认本次为MS临床孤立综合征（CIS）后的复发事件，且累及视神经、脊髓及大脑半球，属于中重度复发（扩展残疾状态量表EDSS评分4.5分）。护理诊断05PartOne护理诊断基于上述评估，梳理出以下主要护理诊断（按优先级排序）：1.躯体活动障碍：与脊髓及大脑病灶导致的肢体无力、平衡障碍有关。2.有受伤的危险：与视力下降、行走不稳、感觉减退相关。3.感知觉紊乱（视觉）：与视神经脱髓鞘病变引起的视力下降、视野缺损有关。4.排尿异常：与脊髓病灶导致的膀胱逼尿肌功能障碍有关。5.焦虑：与突发功能障碍、疾病复发的不确定性及对未来生活的担忧有关。6.知识缺乏（特定的）：缺乏MS复发诱因、激素治疗注意事项及家庭康复相关知识。护理目标与措施06PartOne躯体活动障碍目标：住院期间患者左下肢肌力提升至4级，能在辅助下独立行走10米；平衡功能改善，坐位平衡达2级（无需手支撑），站立平衡达1级（需扶物）。措施：-体位管理：卧床时保持良肢位（左下肢伸展位，膝关节下垫软枕避免过伸，足尖向上防足下垂），每2小时协助翻身，避免患侧长时间受压。-被动运动：每日2次（上午、下午各30分钟）由护理人员或家属辅助完成左下肢关节活动（髋、膝、踝关节屈伸，范围由小到大），同时按摩腓肠肌、股四头肌（手法由轻到重，以患者耐受为度）。-主动训练：待患者肌力稍恢复（预计激素冲击3-5天后），从床上坐起训练开始（首次坐起30，逐步增加至90，每次10分钟，每日3次）；能坐稳后进行床边垂足训练（双腿下垂于床沿，维持5分钟/次，每日4次）；随后过渡到站立训练（借助起立床或护理人员搀扶，每日2次，每次5-10分钟）。躯体活动障碍-平衡训练：坐位时指导患者左右摆臂（重心向患侧倾斜）、抛接球（提高注意力与协调性）；站立时双脚分开与肩同宽，练习重心左右转移（护理人员在侧保护）。-器械辅助：评估行走能力后，予四脚拐杖辅助（调节高度至患者手腕横纹平拐杖顶），指导“三点步”行走法（先迈患侧下肢，再移动双拐，最后健侧下肢跟进）。有受伤的危险目标：住院期间不发生跌倒、烫伤、碰撞等伤害事件。措施：-环境改造：病房地面保持干燥无杂物，床栏拉起（高1/2），床旁放置防滑拖鞋；在患者视力受损的右眼侧（右侧）墙面贴醒目标识（如荧光条），避免碰撞；热水瓶、餐具固定放置于患者左侧（视力正常侧）。-视力辅助：为患者佩戴单眼遮光镜（遮挡右眼减少干扰），指导其“用左眼主导视物”，行走时主动“转头用余光确认环境”；发放盲杖（末端加铃铛），训练其持杖探路（杖尖与脚尖齐平，左右摆动范围60cm）。-感觉保护：因左侧肢体痛觉减退，禁止使用热水袋（改用恒温毯），测水温时由家属或护理人员代劳（水温≤40℃）；修剪指甲时避免过短（防甲沟炎），每日检查左足皮肤有无破损（重点看足背、足跟）。-陪护管理：与家属沟通，强调“患者如厕、洗漱时必须陪同”，并示范“搀扶技巧”（站于患者患侧，一手扶腰，一手抓患者健侧手腕）。感知觉紊乱（视觉）目标：患者适应视力下降状态，能独立完成进食、洗漱等日常活动；出院前掌握视觉康复训练方法。措施：-生活指导：将餐具、洗漱用品按固定位置摆放（如碗放左侧10cm，牙刷放左侧20cm），指导患者“用左手触摸定位”；进食时告知食物种类及位置（“粥在左前方，菜在左后方”），避免烫伤或洒出。-视觉训练：请康复师指导“视野扩展训练”（用彩色卡片在右眼颞侧20-40范围移动，鼓励患者转头追踪）；每日2次（每次15分钟）进行“对比敏感度训练”（观看黑白条纹图，从宽条纹逐渐过渡到窄条纹）。-心理支持：告知患者“多数视神经炎在激素治疗后2-4周视力会逐渐恢复”，分享本科室类似病例的恢复过程（如“去年有位患者和你情况类似，治疗1个月后右眼视力恢复到0.6”），减轻其焦虑。排尿异常目标：患者残余尿量减少至50ml以下，排尿费力症状缓解。措施：-膀胱训练：指导“定时排尿法”（每2小时主动排尿1次，无论有无尿意），排尿时采取坐位（增加腹压），听流水声诱导；记录排尿日记（包括时间、尿量、是否需加压）。-手法辅助：排尿时用手掌自脐部向耻骨联合方向轻压（力度以患者无不适为度），帮助膀胱排空；避免长时间憋尿（超过3小时需干预）。-观察记录：每日超声测量残余尿量（晨起首次排尿后），若持续＞200ml及时报告医生，考虑间歇性清洁导尿（IC导尿）。焦虑目标：患者焦虑评分（GAD-7）从入院时12分（中度焦虑）降至7分以下（轻度），能主动表达需求，配合治疗。措施：-情绪疏导：每日晨间护理时预留10分钟“聊天时间”，倾听患者对疾病的担忧（如“怕拖累家人”“担心失业”），用“我理解你现在肯定很难受”“很多患者治疗后都能恢复工作”等共情性语言回应。-家属参与：组织家属参与护理查房，讲解MS复发的可逆性（约80%复发患者在3个月内功能部分恢复），指导家属“多鼓励少说教”（如“今天你自己坐起来了，比昨天进步”），避免在患者面前讨论病情严重性。-认知干预：用简单图示解释MS的发病机制（“就像电线外的绝缘层被破坏，修好了还能用”），说明激素治疗的必要性（“就像灭火器，先控制炎症，神经才能修复”），同时告知副作用的应对方法（“我们会用胃药保护，你饮食注意清淡”）。知识缺乏目标：患者及家属能复述MS复发的3个常见诱因、激素治疗的5项注意事项、家庭康复的3个关键动作。措施：-个性化宣教：制作“MS复发期小手册”（图文结合），重点标注“熬夜、感染、漏服药物”是最常见诱因；用便签纸在床头贴“激素注意事项”（如“饭后服药”“监测血压”“避免去人多地方”）。-示范教学：现场演示被动关节活动的正确手法（“从踝关节开始，向上到膝关节，动作要慢”）、膀胱按压的位置（“这里是膀胱区，轻轻压”），让家属模仿操作，护理人员纠正错误。-问答互动：每日提问1-2个问题（如“今天漏服药物怎么办？”“感觉发热要做什么？”），通过错误回答及时补充信息（如“漏服DMT药物要24小时内补服，超过24小时就跳过，不要加倍”）。并发症的观察及护理07PartOne并发症的观察及护理MS复发期因患者活动减少、神经功能缺损，易并发压疮、深静脉血栓（DVT）、肺部感染、尿路感染等，需重点观察并提前干预。压疮观察要点：每2小时检查骨突处皮肤（骶尾部、足跟、髋部），注意有无发红、压之不褪色（Ⅰ期压疮）、水疱（Ⅱ期）；询问患者“受压部位有没有火辣辣的疼”（感觉减退患者可能无明显痛觉）。护理措施：使用气垫床（压力30mmHg），翻身时避免拖、拉、拽；每日用温水清洁皮肤（水温38-40℃），干燥后涂抹润肤乳（防皲裂）；骶尾部垫软枕（减少50%压力），足跟用U型垫悬空。深静脉血栓观察要点：每日对比双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示肿胀；触摸小腿有无压痛（Homan征）、皮肤温度是否升高（DVT侧皮温高1-2℃）。护理措施：卧床时抬高下肢（15-20），避免腘窝受压；每日3次（每次20分钟）进行踝泵运动（勾脚、伸脚，像踩刹车）；穿医用弹力袜（膝长型，压力梯度18-21mmHg）；对高风险患者（如BMI＞28、既往DVT史），遵医嘱予低分子肝素抗凝。肺部感染观察要点：监测体温（＞37.5℃警惕感染），听诊双肺呼吸音（有无湿啰音），观察痰液性状（黄脓痰提示细菌感染）。护理措施：指导有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳出），每2小时叩背（手呈杯状，从下往上、从外往内叩击）；鼓励多饮水（每日1500-2000ml），稀释痰液；避免受凉（病房温度22-24℃，外出戴口罩）。尿路感染观察要点：观察尿液颜色（浑浊、有絮状物）、气味（氨味加重），询问患者“排尿时有没有灼热感”（即使残余尿量少也可能发生感染）。护理措施：保持会阴部清洁（每日用温水清洗2次，大便后从前向后擦拭）；指导“每次排尿后用清水冲洗尿道口”（避免用肥皂刺激）；鼓励多排尿（稀释尿液），避免憋尿；如需导尿，严格无菌操作（导尿后每日消毒尿道口2次）。健康教育01PartOne健康教育健康教育是预防复发、提升患者自我管理能力的关键，需贯穿住院全程，出院后通过电话随访延续。疾病知识教育向患者及家属解释MS是“可控制但需长期管理的疾病”，强调复发的可逆性（多数功能障碍在3-6个月内恢复），但“频繁复发会增加残疾风险”。重点讲解复发先兆（如新发肢体麻木、视力模糊、平衡变差、小便困难），出现后需“48小时内就诊”，早期干预可减少神经损伤。用药指导激素治疗：告知“激素需按疗程服用（本次冲击5天后逐渐减量），不可自行停药”，强调“可能出现的副作用（如食欲增加、睡眠差）是暂时的，我们会监测血糖、血压”；指导“饭后服药减少胃刺激，可吃苏打饼干护胃”。DMT药物：激素疗程结束后需重新启动DMT治疗（具体药物根据复发频率、病灶活动性调整），告知“这类药物能减少复发次数，需长期服用”，强调“漏服后不要自行补双倍剂量，及时联系医生”。康复训练指导制定家庭康复计划：-运动训练：每日3次（每次20分钟）进行下肢肌力训练（坐床边踢腿、扶墙下蹲），平衡训练（扶椅子单脚站立，每次10秒，逐渐延长）。-视觉训练：在家用彩色卡片做“视野追踪”（卡片从右侧缓慢移动到中间，鼓励转头看），每日2次（每次10分钟）。-膀胱训练：继续“定时排尿法”（每2-3小时1次），记录排尿日记，若残余尿量持续＞100ml需返院。生活管理指导避