2025年医院卫生院查对制度汇编

2025年医院卫生院查对制度汇编一、患者身份识别查对制度1.总则：以“准确识别患者身份”为核心目标，所有诊疗活动实施前必须完成患者身份核对，杜绝因身份错误导致的诊疗事故。2.核对原则：（1）采用“双人双核对”模式（执行操作的医护人员与协助人员共同核对），禁止单人核对后直接执行。（2）使用两种及以上有效身份标识核对，包括但不限于：姓名、住院号（或门诊号）、出生日期、身份证号（患者或监护人）、联系方式（紧急联系人）。（3）特殊患者需增加辅助标识：新生儿标注母亲姓名+新生儿性别+出生时间；意识障碍、语言障碍患者标注佩戴腕带（含姓名、住院号、诊断）+床头卡+家属确认；无名氏患者标注“无名氏+编号”+特征描述（如年龄、体貌）+报警信息（仅内部记录）。3.具体场景操作：-住院患者：每日晨交班后责任护士核对患者腕带信息与病历、床头卡一致性；治疗、护理、检查前，医护人员需主动询问患者姓名（意识清醒者）并核对腕带，意识障碍者由家属或陪人确认。-门诊患者：挂号、就诊、检查、取药时，工作人员需核对患者身份证（或医保卡）与挂号信息，儿童患者需核对监护人证件并登记关系（如“父亲/母亲”）。-转运患者：病房与检查科、手术室、ICU之间转运时，交接双方需共同核对患者身份、诊断、检查/手术项目、当前生命体征及携带物品（如引流管、药品），签字确认《患者转运交接单》。二、医嘱执行查对制度1.医嘱接收与转抄：（1）医师开具医嘱后，护士需在30分钟内完成电子系统确认（危急医嘱5分钟内），核对内容包括：患者姓名、住院号、医嘱类型（长期/临时）、药品名称（通用名）、剂量、给药途径、频次、执行时间、医师签名。（2）手工转抄医嘱时，需双人核对（转抄者与核对者），转抄内容与原医嘱完全一致，禁止模糊表述（如“按说明”“酌情”）。2.医嘱执行：（1）执行前核对：护士执行医嘱前需再次核对患者身份（见第一条）、医嘱内容、药品/物品信息（名称、规格、有效期）、执行时间（如“q8h”需标注具体执行钟点）。（2）特殊医嘱处理：-危急值医嘱（如血钾＜2.5mmol/L、血糖＞33.3mmol/L）：护士接收后立即核对患者信息，5分钟内执行并反馈医师，记录执行时间、患者反应。-高风险医嘱（如化疗药物、麻醉药品、静脉推注速尿）：需双人核对（执行护士+责任组长），核对内容包括药品配伍禁忌、剂量计算（如按体重/体表面积给药时需重新计算）、注射速度（如胺碘酮静推时间≥10分钟）。3.医嘱闭环管理：（1）电子系统需设置“未执行医嘱提醒”功能（每30分钟弹窗提示），护士执行后及时录入执行时间、执行结果（如“已肌注”“患者拒绝”）。（2）每日17:00由护理组长核对当日所有医嘱执行情况，未执行医嘱需追溯原因（如患者外出检查）并记录，确保24小时内完成闭环。三、药品管理查对制度1.采购与验收：（1）药库采购药品需核对供应商资质（营业执照、药品经营许可证）、药品批准文号（国药准字）、包装完整性（无破损、无渗液）、效期（距失效期≥6个月，近效期药品单独存放并标注）。（2）特殊药品验收：麻醉药品、第一类精神药品需双人核对数量、批号，与随货同行单一致后双人签字；高警示药品（如胰岛素、氯化钾注射液）需标注“高危药品”标识。2.存储与发放：（1）药房/治疗室药品按类别分区存放（内服、外用、注射剂），同类药品按效期先后排列（先进先出），冷藏药品（2-8℃）每日2次记录温度（6:00、16:00）。（2）病房基数药每日晨交班后由责任护士核对数量、效期，近效期药品（＜3个月）及时退回药房；毒麻药品使用专用保险柜（双人双锁），每日清点数量并与《麻醉药品使用登记本》核对。3.临床使用：（1）护士配药时执行“三查七对”：操作前查（药品质量、效期）、操作中查（配伍禁忌）、操作后查（剩余药品处理）；核对患者姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法。（2）静脉给药时需核对输液袋（瓶）信息：药品名称与医嘱一致、溶液颜色（无浑浊、沉淀）、配伍标签（双人签字）、输液卡（滴速、总量）。（3）口服药发放时，护士需监督患者服药（昏迷患者鼻饲前确认胃管在位），核对药品与患者一一对应，未服药者需记录原因并交班。四、手术安全查对制度1.术前查对（病房→手术室）：（1）病房护士与手术室接患者人员共同核对：患者姓名、住院号、手术名称（部位、侧别）、术前准备（禁食禁饮时间、备皮、药敏试验、影像学资料）、术中特殊需求（如自体血回输、植入物型号）。（2）患者进入手术室后，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对（“手术安全核查表”），内容包括：患者身份、手术部位（标记是否清晰）、麻醉方式、术前用药、过敏史、器械/耗材准备（如吻合器型号、钢板规格）。2.术中查对：（1）切开皮肤前，三方再次确认手术部位（“暂停”程序），无误后开始手术。（2）手术过程中，器械护士与巡回护士每30分钟清点手术器械、缝针、纱布（含显影纱）数量（重大手术每15分钟清点），紧急情况（如大出血）需在止血后立即补点，记录《手术物品清点单》并双方签字。（3）病理标本查对：切取标本后，术者与巡回护士核对标本名称（如“右肺上叶结节”）、数量（如“1枚”），标注患者信息（姓名、住院号、手术时间），由专人（手术室工人）送至病理科，双方签字交接。3.术后查对（手术室→PACU/病房）：（1）手术结束后，三方核对患者术中情况：出血量、输血量、补液量、器械清点结果（无误）、引流管数量及位置（如“腹腔引流管1根，在位通畅”）。（2）患者转运至PACU或病房时，巡回护士与接收医护人员核对：患者意识状态、生命体征、伤口敷料（有无渗血）、携带物品（如术中用药、影像学报告），签字确认《术后交接记录单》。五、输血查对制度1.输血申请与备血：（1）医师开具输血申请单时，需核对患者姓名、住院号、血型（已检测）、诊断、输血指征（如Hb＜70g/L），禁止无指征申请。（2）护士采集血样时，双人核对患者身份（腕带+姓名），使用专用试管（标注姓名、住院号、采集时间、采集者），禁止同时采集2名患者血样（防混淆）。2.取血与核对：（1）取血护士需携带《输血申请单》至血库，与血库人员共同核对：患者信息（姓名、住院号）、血型（患者与血液制品）、血液种类（悬浮红细胞/血浆）、血量（2U/400ml）、血袋编号、有效期、血液质量（无凝块、溶血）。（2）核对无误后，双方在《血液发放登记本》签字，血液需在30分钟内输注（室温放置不超过30分钟）。3.输血实施与监测：（1）输血前，两名护士核对：血袋信息（与申请单一致）、患者身份（腕带+姓名）、血型交叉配血结果（“相合”），无误后签字记录《输血护理记录单》。（2）输血开始时，先慢滴（15滴/分）观察15分钟，无反应后调至常规速度（40-60滴/分）；输血过程中每30分钟巡视1次，记录患者生命体征（T、P、R、BP）及反应（如寒战、皮疹）。（3）输血结束后，血袋保留24小时（以备核查），护士记录输血总量、结束时间、患者反应，将《输血护理记录单》归入病历。六、检查检验查对制度1.检查申请与准备：（1）医师开具检查申请单时，需核对患者信息（姓名、年龄、检查部位）、检查目的（如“胸部CT平扫+增强”）、禁忌证（如碘过敏史），电子申请需同步至检查科室系统。（2）护士执行检查前准备（如肠道准备、空腹）时，核对患者姓名、检查项目、准备要求（如“检查前6小时禁食”），并口头宣教（如“检查当日晨禁水”）。2.标本采集与运送：（1）采集标本时，护士核对患者身份（腕带+姓名）、标本类型（血/尿/痰）、采集容器（如生化管/血常规管）、采集量（如血培养需8-10ml/瓶）、采集时间（如“空腹血”“24小时尿”）。（2）标本运送需使用专用容器（防渗漏、防交叉污染），标识清晰（姓名、住院号、标本类型），急诊标本30分钟内送达检验科，常规标本2小时内送达。3.报告接收与反馈：（1）检查科室出具报告时，核对患者信息（与申请单一致）、检查图像（如CT片）与报告描述（如“右肺下叶结节，大小1.2cm”），报告医师与审核医师双人签字。（2）临床科室接收报告后，责任医师核对报告结果与患者病情（如“患者主诉胸痛，心电图提示ST段抬高”），危急值（如“血气分析pH＜7.2”）需30分钟内处理并记录。七、设备器械查对制度1.日常维护：（1）医疗设备（如呼吸机、除颤仪）每日由使用科室护士检查：电源连接（无松动）、功能状态（如除颤仪充电至100%）、耗材备用（如呼吸回路、电极片），记录《设备日常检查登记本》。（2）手术器械（如腹腔镜器械、骨科器械）使用后由消毒供应中心（CSSD）清洗、打包，核对器械数量（如“腹腔镜器械包：穿刺器3个、分离钳2把”）、功能（如钳夹闭合紧密）、包装完整性（灭菌标识变色均匀）。2.使用前查对：（1）护士操作设备前核对：设备名称（与操作项目匹配）、性能（如监护仪各导联线连接正常）、参数设置（如呼吸机潮气量6-8ml/kg）、患者适应性（如“无创呼吸机适合意识清醒患者”）。（2）手术医生使用器械前核对：器械名称（如“组织剪”）、型号（如“5-0可吸收线”）、灭菌日期（在有效期内）、包装是否破损（如“无菌包无潮湿”）。3.使用中与使用后：（1）使用中密切观察设备运行（如输液泵报警及时处理）、器械状态（如电刀头无粘连），异常时立即停用并更换备用设备/器械。（2）使用后，设备需断电/放气（如血压计）、清洁表面（如心电图机导联线）；器械需清点数量（如“手术器械全部归位”）、分类处理（污染器械送CSSD，一次性器械毁形）。八、护理操作查对制度1.基础护理操作：（1）口腔护理：核对患者姓名、口腔情况（如“溃疡/义齿”）、护理液类型（如“生理盐水/碳酸氢钠”），操作中观察黏膜反应（如出血、异味）。（2）导尿术：核对患者性别（选择合适尿管型号，男性16-18Fr，女性14-16Fr）、导尿目的（如“留取尿培养/解除尿潴留”），操作后检查尿管在位（气囊注水10-15ml）、尿液颜色（如“澄清/血尿”）。2.专科护理操作：（1）静脉置管（PICC/CVC）：核对置管部位（如“贵要静脉”）、导管型号（如“4Fr”）、X线定位结果（导管尖端位于上腔静脉），记录置管长度（如“45cm”）、局部情况（如“无渗血、红肿”）。（2）伤口换药：核对伤口类型（如“压疮/手术切口”）、敷料种类（如“藻酸盐/水胶体”）、渗液量（如“少量/大量”），操作中观察伤口愈合（如“肉芽新鲜/坏死组织”）。3.操作后随访：每项操作完成后，护士需记录操作时间、患者反应（如“输液后无渗液”“导尿后患者诉舒适”），2小时内随访效果（如“氧疗后SPO₂由90%升至98%”），异常情况立即报告医师。九、急救物品查对制度1.急救车管理：（1）急救车实行“五定”管理：定数量品种（如肾上腺素1mg×10支、阿托品0.5mg×10支）、定点放置（病房入口处）、定人管理（责任护士）、定期检查（每日晨交班后）、定期消毒（每周三）。（2）每日检查内容：药品效期（近效期药品及时更换）、器械功能（如喉镜灯泡明亮、简易呼吸器气囊无漏气）、物品数量（如吸痰管20根、无菌手套5副），记录《急救车检查登记本》。2.急救使用与补充：（1）急救时，护士需快速核对所需药品（如“肾上腺素1mg静推”）、器械（如“除颤仪电极板”），使用后30分钟内补充完毕（药品按原数量补充，器械清洁消毒）。（2）急救结束后，责任护士与护士长共同核对急救物品消耗情况（如“使用肾上腺素2支、吸痰管3根”），分析消耗原因（如“心跳骤停抢救”），完善《急救物品使用记录》。十、病历文书查对制度1.书写与修改：（1）医护人员书写病历需核对患者信息（姓名、住院号）、记录时间（精确到分钟）、内容真实性（如“患者主诉‘咳嗽3天’”），禁