内科学总论支气管扩张治疗课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论支气管扩张治疗课件01前言前言作为在呼吸内科工作十余年的临床护理人员，我常说：“支气管扩张是呼吸系统的‘老熟人’，却也是最让人不敢掉以轻心的‘硬骨头’。”这个被定义为“急慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，导致支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张”的疾病，在我国并不少见——流行病学数据显示，40岁以上人群发病率超1.2%，且随年龄增长显著升高。我曾在门诊遇到过一位72岁的患者，握着我的手说：“这口脓痰咳了三十年，夜里枕头都得垫高，不然喘不上气。”这样的诉说，让我深刻体会到支气管扩张对患者生活质量的摧毁性影响：反复咳嗽、咳脓痰、咯血，肺功能逐渐下降，甚至合并呼吸衰竭……前言但更让我触动的是，在规范治疗与科学护理下，许多患者的症状能得到有效控制。记得有位45岁的教师，曾因大咯血住院三次，通过系统的体位引流、抗感染治疗和护理干预后，现在能连续站着讲两小时课，痰液量从每日200ml减到20ml。这让我坚信：支气管扩张的治疗是“三分治，七分护”——医疗手段控制感染、改善气流受限，而护理则是贯穿全程的“润滑剂”，从痰液管理到心理支持，从并发症预防到生活方式指导，每一个环节都直接影响着患者的预后。今天，我将结合临床真实病例，从护理视角梳理支气管扩张治疗的全程管理，希望能为同仁们提供一些可借鉴的经验。02病例介绍病例介绍去年11月，我们科收治了一位典型的支气管扩张患者——58岁的李叔。他是带着“反复咳嗽、咳脓痰15年，加重伴咯血3天”的主诉入院的。李叔的故事要从15年前说起：他曾是煤矿工人，长期接触粉尘，38岁时因“肺炎”治疗不彻底，之后每年秋冬季节都会出现咳嗽、咳黄脓痰，量约50-100ml/日，晨起和夜间平卧时加重，“有时候痰堵在喉咙里，得扶着墙坐半小时才能慢慢咳出来”。近3年，他开始间断痰中带血，自行服用抗生素（具体不详）后缓解。3天前因受凉后症状骤重，痰液转为黄绿色、有臭味，每日量增至150ml，且出现整口鲜血，约30ml/次，共2次，伴胸闷、乏力，这才紧急来院。病例介绍查体时，他半卧位，呼吸稍促（22次/分），左下肺可闻及固定性湿啰音，杵状指明显（手指末端膨大如鼓槌）。辅助检查显示：血常规白细胞13.2×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞85%；高分辨率CT（HRCT）提示左肺下叶支气管呈“串珠样”“双轨征”扩张，周围见斑片状渗出影；痰培养结果为铜绿假单胞菌（对头孢他啶敏感）；肺功能提示FEV1/FVC68%（轻中度阻塞性通气功能障碍）。李叔的情况很典型：有明确的感染/环境暴露史，慢性病程，以“咳脓痰、咯血”为核心症状，影像学符合支气管扩张表现。这样的病例，正是我们探讨护理管理的最佳切入点。03护理评估护理评估面对李叔这样的患者，护理评估需要“多维度、细观察”。我常和实习护士说：“评估不是填表格，是要把患者的‘病’和‘人’都看明白。”健康史评估首先是发病诱因：李叔的职业暴露（粉尘）、既往肺炎未彻底治疗是基础病因；本次加重与受凉（上呼吸道感染）直接相关。治疗经过方面，他自行服用抗生素但未规律随访，存在“症状缓解就停药”的误区，这也是支气管扩张反复加重的常见原因。身体状况评估症状评估要“量化”：痰液量（150ml/日）、颜色（黄绿）、性状（脓性）、气味（恶臭）——这些都是判断感染严重程度的关键。咯血情况需重点记录：次数（2次）、量（30ml/次）、颜色（鲜红），有无血块（无），是否伴随头晕、心悸（李叔诉“站起来眼前发黑”）。体征方面，左下肺固定湿啰音提示局部痰液积聚；杵状指提示长期缺氧，是支气管扩张的典型体征。心理社会状况评估李叔刚入院时显得很焦虑，反复问：“我会不会咳血死掉？”“这个病是不是治不好？”他的妻子陪床，家庭经济主要靠他打零工，住院费用让两人有压力。此外，李叔因长期咳痰，社交活动减少，“不敢去亲戚家，怕别人嫌我脏”，存在明显的自卑心理。辅助检查评估除了前面提到的血常规、CT、痰培养，我们还关注C反应蛋白（35mg/L，提示急性炎症）、血气分析（氧分压82mmHg，轻度低氧）。肺功能结果提示他已出现通气功能障碍，这会影响后续活动耐力的评估。通过这一系列评估，我们对李叔的病情有了立体认知：他处于支气管扩张急性加重期（感染+咯血），存在痰液引流不畅、感染控制需求、心理压力及潜在并发症风险。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照NANDA护理诊断标准，梳理出以下核心问题：清理呼吸道无效与痰液黏稠、量大，咳嗽无力，支气管结构破坏有关：李叔痰液量多（150ml/日）、黏稠，且因长期咳嗽导致呼吸肌疲劳，咳嗽效率低，听诊左下肺湿啰音明显。有感染加重的危险与支气管扩张、痰液积聚、免疫力低下有关：痰培养提示铜绿假单胞菌感染，且患者存在受凉诱因，若痰液不能有效引流，感染易扩散至其他肺叶。焦虑与反复咯血、疾病预后不确定、经济压力有关：李叔入院时情绪紧张，睡眠差（夜间因咳嗽醒3-4次），多次询问病情转归。潜在并发症：大咯血、窒息与支气管动脉破裂、痰液/血块阻塞气道有关：患者已出现咯血（30ml/次），若病灶累及小动脉，可能出现大咯血（>500ml/24h或>100ml/次），血块阻塞气道可致窒息。护理诊断活动无耐力与缺氧、感染消耗、肺功能下降有关：李叔诉“走两步就喘气”，血气分析提示轻度低氧，肺功能FEV1占预计值65%。这些诊断环环相扣：痰液引流不畅→感染加重→咯血风险→焦虑→活动耐力下降，形成“病理-心理-功能”的连锁反应，需要针对性干预。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期控制症状、长期改善生活质量”的目标，并将措施细化到“每日、每小时”。（一）清理呼吸道无效——目标：3日内痰液量减少50%，听诊湿啰音减轻体位引流：根据CT提示左肺下叶病变，采取头低足高位（床尾抬高30），患侧（左侧）向上，每日2次（晨起、睡前），每次15-20分钟。引流前30分钟予雾化吸入（生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸3ml）稀释痰液；引流时辅以拍背（手掌呈杯状，从下往上、由外向内叩击），边拍边鼓励患者深吸气后用力咳嗽。李叔第一次引流时咳出约40ml黄绿色痰液，他惊讶地说：“原来痰能这么顺地出来！”指导有效咳嗽：教他“深慢呼吸→屏气2秒→腹部用力咳嗽2-3声”的技巧，避免无效的浅咳消耗体力。我们用玩偶演示咳嗽时膈肌的运动，李叔跟着练习，逐渐掌握了要领。护理目标与措施机械辅助排痰：对痰液特别黏稠的患者，可使用振动排痰仪（频率20-30Hz，每次10分钟）。李叔用后反馈“胸口震动着，痰自己往喉咙里跑”。有感染加重的危险——目标：5日内体温正常，痰培养转阴严格执行手卫生：接触患者前后、操作前后均用快速手消液消毒，避免交叉感染（铜绿假单胞菌易通过接触传播）。观察痰液变化：每日记录痰量、颜色、气味，若痰液变稀、量减少、臭味消失，提示感染控制；若出现痰量骤增、呈砖红色胶冻样（警惕克雷伯杆菌）或血性痰，需立即报告医生。用药护理：李叔使用头孢他啶抗感染，需注意输液速度（每克药物至少用100ml生理盐水稀释，滴注30分钟），观察有无皮疹、腹泻等过敏反应；同时补充益生菌（如双歧杆菌），预防抗生素相关性肠炎。有感染加重的危险——目标：5日内体温正常，痰培养转阴（三）焦虑——目标：1周内焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下建立信任关系：我每天晨间护理时陪李叔聊5分钟，从“今天痰少了吗？”到“您孙子最近上几年级？”，逐渐让他愿意倾诉。他说：“护士，我怕咳血止不住，家里还有老伴要照顾。”我握着他的手说：“我们见过很多咯血的患者，只要配合治疗，大部分都能控制。您看，昨天引流后痰里的血是不是淡了？”家属参与支持：单独和李叔的妻子沟通，教她如何安抚患者（比如拍背、递温水），并一起制定“每日进步清单”（如“今天痰量减少20ml”“咯血次数0次”），让家属成为“照护同盟”。放松训练：指导李叔进行腹式呼吸（吸气时腹部鼓起，呼气时收缩，每分钟8-10次），睡前听轻音乐，帮助改善睡眠。有感染加重的危险——目标：5日内体温正常，痰培养转阴（四）潜在并发症：大咯血、窒息——目标：住院期间无大咯血及窒息发生病情监测：每4小时监测生命体征（重点关注呼吸频率、血压、血氧），观察咯血的量、颜色、频率。若出现心率增快（>100次/分）、血压下降、血氧<90%，提示可能大咯血。紧急准备：床旁备负压吸引装置、气管插管包、止血药（垂体后叶素、氨甲环酸）。李叔咯血时，我们让他取患侧卧位（左侧），头偏向一侧，避免血液流向健侧肺；若出现大咯血（>100ml/次），立即通知医生，同时用吸引器清理口腔血块，保持气道通畅。心理安抚：咯血时患者易恐慌，我们边操作边说：“别紧张，我们在这儿，血能止住。慢慢呼吸，别用力咳嗽。”李叔第二次咯血（约20ml）时，握着我的手说：“护士，我不害怕了，你们在我就安心。”活动无耐力——目标：1周内可独立行走50米无明显气促阶梯式活动训练：从床上坐起（每日3次，每次5分钟）→床边站立（每日2次，每次2分钟）→室内慢走（从10米开始，逐渐增加）。活动时监测血氧，若<90%立即停止，予鼻导管吸氧（2L/min）。营养支持：李叔因感染消耗大，需高蛋白饮食（鱼、蛋、瘦肉），每日热量25-30kcal/kg。他食欲差，我们建议少食多餐（每日5-6餐），避免产气食物（如豆类）加重腹胀。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理支气管扩张的并发症像“不定时炸弹”，其中最凶险的是大咯血和窒息，其次是肺脓肿、呼吸衰竭。大咯血与窒息大咯血（24小时>500ml或1次>100ml）多因扩张的支气管动脉破裂引起，若血块阻塞气道，4-6分钟即可导致不可逆脑损伤。观察要点：患者突然烦躁、胸闷、呼吸急促、咯血突然减少或停止（可能是血块阻塞）、口唇发绀。护理关键：立即取头低足高位（床头向下倾斜45），拍击背部，用吸引器从口腔、鼻腔快速吸出血块；若无效，配合医生行气管插管或支气管镜下止血。李叔住院期间未发生大咯血，但我们通过反复演练（模拟咯血场景），让他和家属掌握了“保持侧卧位、不屏气、及时按呼叫铃”的要点。肺脓肿若感染未控制，痰液积聚可导致肺组织坏死形成脓肿，表现为高热（>39℃）、胸痛、痰液有恶臭味。护理上需加强痰液引流（延长体位引流时间至3次/日），观察体温变化（每2小时测1次），必要时协助医生行超声引导下脓肿穿刺引流。呼吸衰竭长期肺功能下降可发展为Ⅱ型呼吸衰竭（PaO₂<60mmHg，PaCO₂>50mmHg），患者会出现意识模糊、皮肤湿暖（二氧化碳潴留）。需监测血气分析，遵医嘱予低流量吸氧（1-2L/min），避免高浓度吸氧抑制呼吸中枢。07健康教育健康教育出院前1天，我坐在李叔床边，把“支气管扩张自我管理手册”递给他：“叔，这病像个‘老对手’，咱们得学会和它‘和平共处’。”健康教育不是照本宣科，而是要“说到患者心坎里”。疾病知识教育用通俗的语言解释支气管扩张的病因（反复感染破坏支气管结构）、表现（咳脓痰、咯血），强调“痰液引流比吃药更重要”。李叔问：“为什么我的痰总是早上多？”我解释：“夜间平卧时，痰液积在肺底，早上起来体位改变，痰液流动刺激咳嗽，所以晨起是排痰的黄金时间。”用药指导详细列出药物名称、剂量、时间（如头孢他啶餐后1小时服）、注意事项（如莫西沙星避免阳光暴晒）。特别强调抗生素需足疗程（一般7-14天），不可自行停药（李叔之前就因症状缓解停药导致反复）。生活方式指导环境：避免粉尘、烟雾（李叔已退休，叮嘱家人戒烟，冬季用空气净化器）。010203保暖：秋冬戴口罩，避免受凉（可用“三步洗鼻法”：温水→盐水→保湿剂，预防上感）。运动：推荐打太极拳、慢走（每周5次，每次30分钟），避免剧烈运动（如跑步）。自我监测教李叔“三观察”：观察痰液（量、色、味，若突然增多或变臭，及时就诊）、观察咯血（偶有血丝可居家观察，整口鲜血立即来院）、观察体力（若走10米就喘，可能肺功能下降）。复诊指导预约1个月后复查CT（看感染吸收情况）、3个月后复查肺功能，提醒“即使没症状也要来，我们要评估长期控制效果”。08总结总结看着李叔出院时的背影——他挺直了腰，不再频繁掏纸巾咳痰，我知道这次护理干预是有效的。