内科学总论上消化道出血诊断与治疗课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育——“防复发”的最后一公里03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论上消化道出血诊断与治疗课件01前言前言作为消化内科的一线护士，我常说：“上消化道出血是一场与时间赛跑的‘战役’。”它起病急、变化快，若处理不及时，短时间内即可危及生命。根据《中国上消化道出血专家共识》，我国上消化道出血年发病率约为（100-180）/10万，其中非静脉曲张性出血占70%以上，而肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血虽仅占20%-30%，但死亡率却高达30%。这些数字背后，是一个个因呕血、黑便陷入恐慌的患者，是家属攥着病历本颤抖的双手，更是我们医护人员必须绷紧的“安全弦”。记得去年冬天那个夜班，凌晨两点接到急诊电话：“45岁男性，呕血3次，总量约800ml，血压90/50mmHg，初步考虑消化性溃疡出血，准备收入病房。”放下电话的瞬间，我和同事们迅速推来抢救车、备好静脉留置针和扩容液体——这样的场景，我们太熟悉了，但每一次都容不得半点松懈。上消化道出血的护理，不仅需要精准的评估和快速的反应，更需要对患者身心的全面照护。今天，我就结合多年临床经验和具体病例，和大家聊聊这一急症的护理要点。02病例介绍病例介绍先和大家分享一个让我印象深刻的病例。患者张某，男，45岁，建筑工人，2023年11月15日23:30由急诊收入我科。主诉：“反复上腹痛2年，呕血伴黑便6小时”。现病史：患者2年前无诱因出现餐后上腹痛，空腹时缓解，未规律诊治。6小时前聚餐后突发恶心，呕吐暗红色血液3次，总量约800ml，含血凝块，随后解柏油样便2次，量约500g，伴头晕、心悸、出冷汗，无发热、黄疸。急诊测血压85/50mmHg，心率118次/分，血红蛋白78g/L（正常130-175g/L），初步诊断“上消化道出血：消化性溃疡？”，予快速补液、抑酸（奥美拉唑）、止血（血凝酶）治疗后收入病房。既往史：有“十二指肠溃疡”病史，间断服用“胃药”（具体不详），否认肝炎、高血压、糖尿病史；吸烟15年（10支/日），饮酒5年（白酒约2两/日）。病例介绍入院时查体：神志清楚，面色苍白，四肢湿冷；腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音活跃（8次/分）。这个病例几乎涵盖了上消化道出血的典型特征：慢性溃疡病史、诱因（聚餐可能为饮酒或饮食刺激）、呕血与黑便并存、失血性休克早期表现。它像一面镜子，照见了我们护理工作的关键环节——从评估到干预，从急救到康复，环环相扣。03护理评估护理评估面对上消化道出血患者，护理评估是第一步，也是后续干预的“导航图”。我习惯从“四维”展开：病史、身体、辅助检查、心理社会。病史评估——追根溯源首先要明确“出血从何而来”。除了现病史中的呕血、黑便特点（颜色、量、频率），还需追问：①诱因：是否有饮酒、进食刺激性食物、服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）？张某的聚餐史和饮酒习惯就是重要诱因；②既往史：有无溃疡、肝硬化、胃癌等基础病？张某的十二指肠溃疡病史直接提示出血来源；③出血前症状：有无腹痛、反酸、烧心？张某的餐后痛符合溃疡特点；④近期用药：是否服用抗凝药？这关系到止血方案的选择。身体评估——捕捉危急信号生命体征是“晴雨表”：血压下降（收缩压＜90mmHg）、心率增快（＞100次/分）提示休克；呼吸急促可能是代偿性缺氧；体温升高需警惕感染或再出血。张某入院时血压85/50mmHg、心率118次/分，正是休克早期表现。01全身状态：皮肤黏膜苍白程度（甲床、结膜）、四肢温度（湿冷提示外周灌注不足）、意识（烦躁或淡漠提示脑缺氧）。张某面色苍白、四肢湿冷，符合失血性休克表现。03局部体征：上腹部压痛提示溃疡或胃炎；肝掌、蜘蛛痣提示肝硬化；腹部膨隆、移动性浊音阳性提示腹水（多见于门脉高压）。张某腹软、上腹部压痛，更支持溃疡出血。02辅助检查——数据支撑决策实验室检查：血红蛋白（每下降10g/L，约失血400ml）、红细胞压积（＜30%提示大量出血）、尿素氮（出血后24-48小时升高，3-4天降至正常，若持续升高提示再出血或肾功能损伤）。张某血红蛋白78g/L，提示失血量约1000-1200ml（占血容量20%-25%）。影像学检查：急诊胃镜是“金标准”，可明确出血部位（如溃疡、静脉曲张），并进行内镜下止血。张某入院后6小时行胃镜，见十二指肠球部前壁一1.2cm×1.0cm溃疡，表面覆血痂，周围黏膜充血，确诊“十二指肠溃疡并出血”。心理社会评估——被忽视的“隐形伤口”患者多因突然呕血产生恐惧（“我是不是快死了？”），家属因病情危重而焦虑（“怎么突然这么严重？”）。张某入院时攥着妻子的手说：“我头晕得厉害，是不是止不住血了？”妻子红着眼眶问：“大夫，他会不会有危险？”这种心理压力会加重交感神经兴奋，导致心率更快、血压更低，形成恶性循环。04护理诊断护理诊断基于评估，张某的护理诊断可归纳为以下4项，这也是上消化道出血患者最常见的问题：体液不足与上消化道出血致血容量减少有关依据：呕血800ml+黑便500g，血压85/50mmHg，心率118次/分，四肢湿冷。活动无耐力与失血性贫血、组织缺氧有关依据：血红蛋白78g/L，主诉头晕、心悸，无法自行下床。焦虑与突然大量出血、担心预后有关01在右侧编辑区输入内容依据：患者反复询问“会不会死”，家属频繁催促医护人员。02依据：出血量大（＞1000ml），溃疡未愈合，存在继续出血风险。4.潜在并发症：失血性休克、再出血、肝性脑病（若为肝硬化患者）05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量。针对张某，我们的目标是：24小时内血压稳定在90/60mmHg以上，心率≤100次/分；3天内血红蛋白升至90g/L以上；患者焦虑评分（采用汉密尔顿焦虑量表）从18分（中度焦虑）降至8分以下；住院期间无并发症发生。纠正体液不足——“快而稳”的补液管理快速扩容：建立2条静脉通道（一条用于扩容，一条用于特殊用药），先输注平衡盐溶液（30分钟内输入500-1000ml），再根据血红蛋白（＜70g/L）输注红细胞悬液（张某输注了2U）。补液时需密切观察：有无呼吸困难（警惕急性左心衰）、颈静脉是否怒张（提示容量过负荷）。动态监测：每15-30分钟测血压、心率1次，记录24小时出入量（尿量＞30ml/h提示肾灌注良好）。张某入院后2小时血压升至100/65mmHg，心率98次/分，尿量40ml/h，说明补液有效。改善活动无耐力——“循序渐进”的康复指导体位管理：绝对卧床休息，取平卧位，下肢抬高15-20（增加回心血量）；呕血时头偏向一侧（防误吸）。张某最初24小时严格卧床，由护士协助进食、如厕。营养支持：出血活动期（呕血或黑便未止）禁食；出血停止后（48小时无呕血、黑便，大便潜血阴性）逐步过渡：温凉流质（米汤、藕粉）→半流质（粥、软面条）→软食（避免粗糙、辛辣）。张某入院后48小时未再呕血，大便转黄，开始进食温凉米汤，第3天改半流质。缓解焦虑——“共情+信息”的双轨干预情感支持：握住患者的手说：“您现在的情况我们已经控制住了，血压在慢慢回升，别担心，我们一直在这儿。”对家属解释：“出血已经初步止住，但需要观察24-48小时，你们的情绪稳定对他很重要。”张某妻子后来告诉我：“听护士这么一说，我心里踏实多了。”信息透明：用通俗语言解释治疗措施（“我们输的是红细胞，能帮您恢复体力”）、预期进程（“明早复查血红蛋白，应该会上升”），减少未知带来的恐惧。预防并发症——“细节决定成败”的观察失血性休克：除监测生命体征外，注意皮肤温度（由湿冷转温暖）、意识（由烦躁转平静）的变化。再出血：重点观察呕血/黑便的颜色（鲜红色比暗红色更危险）、频率（每1-2小时1次提示活动出血）、肠鸣音（活跃＞10次/分提示肠道内仍有出血）。张某住院第2天肠鸣音6次/分，未再呕血，大便转黄，提示出血停止。肝性脑病（针对肝硬化患者）：若患者有肝硬化病史，需观察有无扑翼样震颤、意识改变，限制蛋白摄入，保持大便通畅（乳果糖口服）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理上消化道出血的并发症如同“隐藏的雷区”，需护士具备“火眼金睛”。失血性休克——最危急的并发症表现：血压持续下降（＜80/50mmHg）、心率＞120次/分、意识模糊、尿量＜20ml/h。护理关键：立即加快补液（必要时加压输血），通知医生，准备血管活性药物（如多巴胺）。再出血——最常见的“回头箭”约15%-20%的患者会在出血后72小时内再出血，尤其是溃疡未愈合、静脉曲张未套扎的患者。预警信号：①呕血由咖啡色转鲜红色，黑便由柏油样转暗红色（提示出血速度＞100ml/h）；②肠鸣音突然活跃（＞10次/分）；③血红蛋白持续下降（24小时内下降＞20g/L）；④补液后血压仍不稳定。张某住院期间我们每4小时听肠鸣音，第3天复查胃镜见溃疡面无渗血，才松了口气。肝性脑病——肝硬化患者的“致命陷阱”若患者有肝硬化基础，出血后肠道积血分解产氨，易诱发肝性脑病。表现：性格改变（沉默或躁动）、计算力下降（“100-7=？”回答错误）、扑翼样震颤。护理要点：①清洁肠道（生理盐水灌肠）；②限制蛋白摄入（＜40g/日）；③监测血氨（＞70μmol/L需警惕）；④使用乳果糖酸化肠道（pH5-6抑制氨吸收）。07健康教育——“防复发”的最后一公里健康教育——“防复发”的最后一公里出院前1天，我坐在张某床旁，看着他面色红润、能自己吃粥，终于有了“战役胜利”的欣慰。但我知道，健康教育才是防止“卷土重来”的关键。饮食指导——“胃需要温柔以待”规律进餐：少量多餐（5-6餐/日），避免过饥过饱；禁忌食物：辛辣（辣椒、芥末）、粗糙（坚果、油炸食品）、过烫（＞60℃）、酒精（绝对禁酒）；推荐食物：软米饭、蒸蛋、鱼肉、新鲜蔬菜（煮熟后去茎）；特殊提醒：溃疡患者需避免咖啡、浓茶（刺激胃酸分泌）。张某是建筑工人，常吃冷饭、喝白酒，我特意叮嘱他：“您的胃就像受伤的伤口，需要慢慢养，以后吃饭要定时，酒必须戒了。”用药指导——“不能随便停药”肝硬化患者需长期服用β受体阻滞剂（如普萘洛尔）降低门脉压力，不可擅自调整剂量。避免自行服用非甾体抗炎药（如布洛芬），若因其他病需用，需咨询医生加用胃黏膜保护剂（如硫糖铝）；溃疡患者需足疗程服用抑酸药（如奥美拉唑4-6周），不可症状缓解就停药；CBA自我监测——“身体的‘报警信号’”教会患者和家属识别再出血迹象：呕血、黑便、头晕、心悸、冷汗，一旦出现立即就医；定期复查（溃疡患者治疗后4-8周复查胃镜，确认愈合）。张某妻子认真记在手机备忘录里：“头晕、拉黑便→马上来医院！”生活方式——“健康比赚钱更重要”戒烟（尼古丁损伤胃黏膜）；01避免劳累（张某的工作需搬运重物，建议暂时调换岗位）；02调节情绪（压力大时可通过散步、听音乐缓解，避免焦虑诱发溃疡）。0308总结总结从那个冬夜的紧急抢救，到张某出院时的笑脸，我深刻体会到：上消化道出血的护理，是技术与温度的融合。我们不仅