巨细胞病毒感染合并肺炎个案护理

巨细胞病毒感染合并肺炎个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，48岁，已婚，某企业职员，因“发热伴咳嗽、咳痰10天，胸闷气促3天”于202X年X月X日入院。患者身高175cm，体重60kg，BMI19.6kg/m²，既往有“肾移植术后”病史5年，长期规律服用他克莫司（2mg/次，每日2次）、吗替麦考酚酯（0.5g/次，每日2次）、泼尼松（5mg/日）维持免疫抑制治疗，血药浓度监测（他克莫司）维持在5-8ng/ml；有“高血压”病史3年，口服缬沙坦（80mg/日）控制血压，血压波动于130-145/85-95mmHg。患者无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患者10天前无明显诱因出现发热，最高体温39.2℃，伴阵发性干咳，偶有白色黏痰，量约5-10ml/日，无咯血、胸痛，自行口服“对乙酰氨基酚”后体温可暂时降至37.5℃左右，但反复发热。3天前患者出现活动后胸闷、气促，休息后稍缓解，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难，为进一步诊治就诊于我院急诊科，查胸部CT提示“双肺下叶斑片状渗出影，伴少量胸腔积液”，急诊以“肺炎、肾移植术后”收入我科。入院时患者神志清楚，精神差，自述食欲下降（每日进食量约为平时的1/2），睡眠差（每晚睡眠约4小时），二便正常，近10天体重下降2kg。（三）身体评估生命体征：体温38.7℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态下）。一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可，无水肿，口唇轻度发绀，口腔黏膜无溃疡，咽部轻度充血。呼吸系统：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤减弱（双肺下叶），叩诊呈浊音（双肺下叶），听诊双肺下叶可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数3.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比75.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比18.5%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值120-160g/L），血小板计数156×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。血生化（入院当日）：白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值0-40U/L），血肌酐135μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L）。巨细胞病毒（CMV）相关检查（入院第2天）：CMV-DNA定量8.5×10⁴copies/ml（参考值<5×10²copies/ml），CMV-IgM阳性，CMV-IgG阳性。炎症指标（入院当日）：降钙素原（PCT）0.8ng/ml（参考值<0.5ng/ml），C反应蛋白（CRP）65mg/L（参考值<10mg/L）。动脉血气分析（入院当日，未吸氧）：pH7.42，PaO₂65mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO₂38mmHg（参考值35-45mmHg），BE-1.2mmol/L（参考值-3-3mmol/L），提示轻度低氧血症。影像学检查：胸部CT（入院当日）：双肺下叶可见斑片状、磨玻璃样渗出影，边界模糊，双肺下叶少量胸腔积液（最大深度约1.5cm），纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小正常。肺功能检查（入院第3天）：用力肺活量（FVC）2.1L（占预计值68%），第1秒用力呼气容积（FEV₁）1.6L（占预计值65%），FEV₁/FVC76%，提示限制性通气功能障碍。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与巨细胞病毒感染导致肺组织炎症、通气/血流比例失调有关证据支持：患者胸闷、气促，呼吸频率26次/分（正常12-20次/分），未吸氧状态下血氧饱和度92%（正常≥95%），动脉血气分析提示PaO₂65mmHg，胸部CT示双肺下叶渗出影。（二）体温过高与巨细胞病毒感染引发机体炎症反应有关证据支持：患者入院时体温38.7℃，近10天反复发热（最高39.2℃），PCT0.8ng/ml、CRP65mg/L（均高于正常）。（三）营养失调：低于机体需要量与感染导致高代谢状态、食欲下降有关证据支持：患者近10天体重下降2kg，白蛋白32g/L（低于正常），自述每日进食量仅为平时1/2，BMI19.6kg/m²（接近营养不良临界值）。（四）焦虑与病情严重、担心治疗效果及肾移植术后预后、经济负担有关证据支持：患者自述“担心肺炎影响移植肾功能”“害怕治疗费用高”，睡眠差（每晚约4小时），交流时语速快、表情紧张。（五）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床（活动耐力下降）、营养不足（白蛋白降低）有关证据支持：患者活动后气促，卧床时间增加，Braden压疮风险评估量表评分12分（高风险，正常≥18分），白蛋白32g/L（皮肤修复能力下降）。（六）知识缺乏：缺乏巨细胞病毒肺炎的疾病认知、用药注意事项及自我护理知识证据支持：患者多次询问“为什么肾移植后会得这个肺炎”“吃的药有没有副作用”“出院后要注意什么”，对治疗方案的配合度需进一步提升。三、护理计划与目标（一）气体交换受损护理计划与目标短期目标（入院3天内）：患者胸闷、气促症状缓解，呼吸频率维持在18-22次/分，未吸氧状态下血氧饱和度≥95%，动脉血气分析PaO₂升至75mmHg以上。长期目标（出院时）：双肺湿性啰音消失，胸部CT示双肺渗出影明显吸收，肺功能FVC、FEV₁恢复至预计值80%以上，活动后无明显气促。（二）体温过高护理计划与目标短期目标（入院24小时内）：体温降至38℃以下；入院48小时内体温恢复至正常范围（36.0-37.2℃），无反复发热。长期目标（出院时）：炎症指标（PCT、CRP）恢复正常，无发热复发。（三）营养失调护理计划与目标短期目标（入院1周内）：患者食欲改善，每日进食量恢复至平时的3/4以上，体重无进一步下降，白蛋白升至33g/L以上。长期目标（出院时）：体重恢复至发病前水平（62kg），白蛋白≥35g/L，营养相关指标（血红蛋白、前白蛋白）正常。（四）焦虑护理计划与目标短期目标（入院3天内）：患者自述紧张、担心情绪减轻，每晚睡眠时长≥6小时，能主动与医护人员沟通病情。长期目标（出院时）：患者情绪稳定，能积极配合治疗与护理，对疾病预后有合理认知，家庭支持系统完善。（五）皮肤完整性受损风险护理计划与目标短期目标（住院期间）：患者皮肤黏膜完整，无红肿、压红、破损或压疮发生，Braden量表评分升至15分以上。长期目标（出院时）：患者及家属掌握预防皮肤损伤的方法，出院后能自主进行皮肤护理。（六）知识缺乏护理计划与目标短期目标（入院1周内）：患者能准确说出巨细胞病毒肺炎的病因、主要治疗药物及常见不良反应，掌握有效咳嗽、氧疗配合等护理要点。长期目标（出院时）：患者及家属能独立进行自我护理（如用药、饮食、活动），准确掌握复诊时间及异常症状（如发热、咳嗽加重）的处理方法。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损干预措施氧疗护理：入院后立即给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，每小时监测血氧饱和度1次，根据结果调整氧浓度（避免氧浓度>60%以防氧中毒）。当患者血氧饱和度稳定在95%以上24小时后，逐渐降低氧流量至1-2L/min，观察有无血氧下降。记录吸氧时间、氧流量及血氧变化，避免突然停氧导致缺氧加重。体位与活动指导：协助患者取半坐卧位（床头抬高30-45°），减少肺淤血，改善通气；每2小时协助翻身1次（翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推），翻身时配合拍背（由下向上、由外向内，力度适中），促进痰液排出。根据患者耐受度制定活动计划：入院1-3天以卧床休息为主，可在床上进行四肢主动活动（如屈伸膝关节、踝关节）；入院4-7天若血氧稳定，协助坐起床边活动（每次10-15分钟，每日2次）；入院1周后逐渐增加活动量（如室内行走，每次20分钟，每日2次），避免过度劳累。呼吸道管理：指导患者进行有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次，将痰咳出），每日练习3-4次，每次5-10分钟。遵医嘱给予雾化吸入治疗（生理盐水20ml+布地奈德混悬液1mg+异丙托溴铵溶液0.5mg），每日2次，每次15分钟，雾化后协助患者漱口（预防口腔真菌感染），观察痰液颜色、量及性质（入院前3天为白色黏痰，量约10ml/日，入院第5天转为少量白色稀痰，量约5ml/日）。用药护理：遵医嘱给予静脉滴注更昔洛韦（抗病毒，每次5mg/kg，每12小时1次，用0.9%生理盐水100ml稀释，滴注时间≥1小时，避免药物浓度过高刺激血管），滴注过程中观察患者有无恶心、呕吐、静脉炎等不良反应（患者入院第4天出现轻微恶心，调整滴注速度后缓解）。同时遵医嘱使用氨溴索（祛痰，口服30mg，每日3次）、多索茶碱（平喘，静脉滴注0.2g，每日1次），监测用药后症状改善情况。因患者有肾移植病史，每周复查2次肝肾功能（入院第5天血肌酐降至120μmol/L，谷丙转氨酶恢复正常），避免药物肾损伤。病情监测：每4小时测量生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），记录24小时出入量（维持液体负平衡500-1000ml/日，避免液体过多加重肺负担）。密切观察患者有无呼吸困难加重（如呼吸频率>24次/分、鼻翼扇动、三凹征），若出现血氧饱和度持续<92%，及时通知医生调整治疗方案（患者入院第2天因血氧波动，短暂将氧流量升至4L/min，2小时后恢复至3L/min）。（二）体温过高干预措施体温监测：入院后每4小时测量体温1次，体温≥38.5℃时每1小时测量1次，记录体温变化趋势（绘制体温单）。使用电子体温计测量腋下温度（测量前擦干腋窝汗液，夹紧体温计5分钟），确保数据准确。物理降温：当体温≥38.5℃时，采用温水擦浴（水温32-34℃，擦拭部位为腹股沟、腋窝、颈部、腘窝等大血管处，每个部位擦拭3-5分钟，避免擦拭心前区、腹部以防不适），擦浴后30分钟复测体温。协助患者更换汗湿衣物，保持床单位干燥，避免受凉。药物降温：遵医嘱给予对乙酰氨基酚片（口服0.5g，体温≥38.5℃时使用，每日最大剂量不超过2g），避免使用阿司匹林（可能影响血小板功能，增加出血风险）。用药后30分钟观察体温下降情况（患者入院当日服药后1小时体温降至37.8℃），记录用药时间及效果。补液与环境调整：鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml，以温开水为主），若患者饮水困难，遵医嘱静脉输注0.9%生理盐水500ml+5%葡萄糖注射液500ml，维持水电解质平衡（入院第2天查血钾3.9mmol/L，血钠139mmol/L，无脱水或电解质紊乱）。保持病室温度22-24℃，湿度50-60%，每日通风2次，每次30分钟（通风时协助患者保暖），减少环境中病原菌浓度。（三）营养失调干预措施营养评估与计划：入院当日采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况（评为B级，中度营养不良风险），联合营养师制定个性化饮食计划：每日热量摄入25-30kcal/kg（约1500-1800kcal），蛋白质1.2-1.5g/kg（约72-90g），以高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物为主（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉、新鲜蔬菜、水果）。饮食指导与协助：每日与患者沟通饮食喜好，调整食谱（如患者喜欢吃鱼，每日安排清蒸鱼100g；不爱吃蔬菜，将蔬菜切碎加入粥或面条中）。采用少量多餐制（每日5-6餐，正餐之间加用牛奶、蛋糕、水果等加餐），避免油腻、辛辣食物（以防刺激胃肠道）。进食时协助患者取半坐卧位，避免进食过快（以防呛咳、误吸），若患者进食疲劳，可分多次完成。营养支持治疗：入院第3天因患者食欲仍差（每日进食量约平时2/3），遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素，每次200ml，每日3次，温服，避免过凉刺激胃肠道），观察患者有无腹胀、腹泻等不适（患者无明显不良反应）。入院第4天复查白蛋白32.5g/L，遵医嘱静脉输注人血白蛋白10g（每日1次，缓慢滴注，滴注速度<2ml/min，观察有无过敏反应），连续输注3天后白蛋白升至34g/L。口腔护理：每日早晚进行口腔护理（用0.9%生理盐水擦拭口腔，若口腔黏膜干燥，涂抹润唇膏），进食后用温水漱口，改善口腔异味，促进食欲（患者入院第5天自述口腔舒适感提升，进食意愿增强）。（四）焦虑干预措施心理沟通与健康教育：每日固定时间（下午3-4点）与患者沟通30分钟，倾听其顾虑（如“担心更昔洛韦影响移植肾”“怕治疗时间长耽误工作”），用通俗语言解释疾病：“肾移植后服用免疫抑制剂会降低免疫力，容易导致巨细胞病毒激活，引发肺炎，但规范使用抗病毒药物后，多数患者2-3周就能好转，对移植肾影响较小”；介绍同病房成功案例（如“前阵子有个肾移植术后肺炎患者，治疗2周就出院了，现在恢复得很好”），增强患者信心。家庭支持干预：联系患者家属（妻子、儿子），告知其患者的心理状态，鼓励家属多陪伴（如每日探视时协助患者进食、翻身），参与护理过程；向家属说明医保报销政策（患者所用更昔洛韦属于医保乙类药物，报销比例约70%），减轻经济压力（患者家属表示“知道报销情况后，心里踏实多了，会好好照顾他”）。睡眠改善措施：创造安静的睡眠环境（夜间关闭病房大灯，使用地灯，避免大声交谈），睡前协助患者温水泡脚（15分钟，水温40℃左右），避免睡前饮用浓茶、咖啡；若患者仍入睡困难，遵医嘱给予唑吡坦片10mg（睡前口服，短期使用，连续使用3天后患者睡眠时长增至6.5小时/晚）。放松训练指导：教会患者深呼吸放松法（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒，重复10次为1组），每日早晚各练习1组，缓解紧张情绪（患者入院第4天自述“练习深呼吸后，感觉胸闷减轻了，心情也平静了”）。（五）皮肤完整性受损风险干预措施皮肤评估与风险监测：每日早晚评估患者皮肤状况（重点检查骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突处），用Braden量表每周评分2次（入院第1周评分12分，第2周升至15分）。若发现局部皮肤发红（按压后不褪色），立即采取减压措施（如增加翻身频率至每1小时1次，局部涂抹赛肤润）。体位与压力缓解：每2小时协助患者翻身1次，翻身时使用翻身枕支撑身体（骶尾部垫软枕，足跟垫气圈），避免局部长期受压；保持床单位整洁、干燥，无碎屑、褶皱（每次翻身时整理床单），避免皮肤摩擦损伤。皮肤清洁与保护：每日用温水为患者擦浴1次（水温38-40℃，避免用力擦拭），擦浴后涂抹润肤露（尤其四肢、躯干皮肤），保持皮肤滋润；指导患者穿宽松、柔软的棉质衣物，避免化纤衣物刺激皮肤。营养支持（同营养失调干预）：保证蛋白质、维生素摄入，促进皮肤修复（患者住院期间未出现皮肤红肿、破损）。（六）知识缺乏干预措施疾病知识指导：制作图文并茂的疾病宣传手册（内容包括巨细胞病毒肺炎病因、症状、治疗周期、预后），分3次向患者讲解（每次20分钟）：第1次讲解病因与症状，第2次讲解治疗药物，第3次讲解自我护理；采用提问式反馈（如“你记得更昔洛韦要吃多久吗”），确保患者理解（患者入院第7天能准确说出“更昔洛韦要静脉滴注2周，之后可能还要口服巩固”）。用药指导：列出患者所用药物清单（药物名称、用法、剂量、不良反应），如“他克莫司：每日2次，每次2mg，空腹服用，要定期查血药浓度，避免吃葡萄柚”“更昔洛韦：可能导致白细胞减少，要每周查血常规”；将清单贴在患者床头，方便查看；每次给药时再次提醒用药注意事项（患者未出现漏服、错服药物情况）。自我护理指导：指导患者出院后活动、饮食、保暖等要点：“出院后1个月内避免剧烈运动，可散步（每次20分钟），避免去人群密集场所（以防感冒）；饮食要清淡，多吃鸡蛋、牛奶，不要吃辛辣刺激的”；教会患者及家属使用家用血氧仪（每日监测1次血氧饱和度，若<95%及时就医）。复诊指导：明确告知患者出院后复诊时间（出院后1周、2周、1个月复查血常规、肝肾功能、CMV-DNA、胸部CT），将复诊时间写在卡片上交给患者；提醒患者若出现发热（≥38℃）、咳嗽加重、气促等症状，立即就诊。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院14天后，各项指标及症状明显改善：体温维持在36.5-37.0℃，呼吸频率18-20次/分，未吸氧状态下血氧饱和度96-98%，双肺湿性啰音消失；血常规白细胞计数5.2×10⁹/L，白蛋白35.5g/L，CMV-DNA定量降至1.2×10³copies/ml，胸部CT示双肺渗出影明显吸收（仅残留少量条索影）；患者食欲恢复正常（每日进食量与发病前一致），体重回升至61.5kg，情绪稳定（自述“不担心了，知道怎么照顾自己”），无皮肤损伤发生，能准确说出疾病知识及复诊要点，顺利出院。（二）护理过程中的优点干预措施针对性强：结合患者“肾移植术后免疫抑制”的特殊背景，重点监测抗病毒药物（更昔洛韦）对肝肾功能的影响及免疫抑制剂（他克莫司）的血药浓度，避免药物相互作用；针对低氧血症，采用“氧疗+体位+雾化”联合干预，快速改善气体交换。多学科协作高效：与医生、营养师、药师密切沟通，如联合营养师制定个性化饮食计划，与药师确认更昔洛韦的用药剂量及不良反应，确保治疗与护理的一致性。患者及家属满意度高：通过细致的心理护理、家庭支持干预及健康教育，患者及家属对护理工作的满意度评分为98分（满分100分），出院时表示“医护人员很负责，我们学到了很多护理知识”。（三）护理过程中的不足营养评估不够全面：入院时仅评估了体重、白蛋白，未及时监测前白蛋白（反映短期营养状况的敏感