2025年医保政策知识培训考试试题库及答案

2025年医保政策知识培训考试试题库及答案一、单项选择题（共30题，每题1分，共30分）1.根据2025年国家医保局《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，职工医保普通门诊统筹年度起付标准原则上不超过统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的（）。A.0.5%B.1%C.1.5%D.2%答案：B2.2025年医保药品目录调整中，新增药品评审优先考虑的是（）。A.价格较高的进口药B.临床急需的儿童用药、罕见病用药C.非医保目录内的滋补类中药D.已退市的仿制药答案：B3.参保人员在统筹地区内定点零售药店购买医保目录内药品时，下列支付方式正确的是（）。A.必须使用现金支付B.可使用职工医保个人账户支付C.需先经医院医生开具处方才能用医保支付D.只能使用居民医保统筹基金支付答案：B4.2025年起，城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹年度最高支付限额原则上不低于统筹地区居民人均可支配收入的（）。A.1%B.2%C.3%D.5%答案：A5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员将本人医保凭证交由他人冒名使用的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医保基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算（）。A.1个月至3个月B.3个月至6个月C.6个月至12个月D.12个月至24个月答案：C6.2025年DRG/DIP支付方式改革中，统筹地区医保基金用于住院医疗费用的支付比例原则上不低于（）。A.60%B.70%C.80%D.90%答案：B7.参保人员异地就医直接结算时，住院费用的报销比例执行（）。A.就医地规定的起付标准、支付比例和最高支付限额B.参保地规定的起付标准、支付比例和最高支付限额C.就医地的起付标准，参保地的支付比例和最高支付限额D.参保地的起付标准，就医地的支付比例和最高支付限额答案：A8.2025年职工医保个人账户计入办法调整后，在职职工个人账户计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的（）。A.1.5%B.2%C.2.5%D.3%答案：B9.下列不属于2025年医保基金不予支付的情形是（）。A.应当由第三人负担的医疗费用B.在医保定点医疗机构因交通事故导致的外伤治疗费用（已确定第三人责任）C.参保人员因自杀产生的医疗费用（经司法认定无第三方责任）D.符合基本医保药品目录的常规检查费用答案：D10.城乡居民医保参保人员连续参保缴费满5年及以上的，部分统筹地区可适当提高年度最高支付限额，最高可在原基础上提高（）。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B11.2025年医保电子凭证全流程应用覆盖范围不包括（）。A.挂号、就诊B.购药、结算C.医保查询、参保登记D.商业保险理赔答案：D12.参保人员申请办理长期异地就医备案时，备案有效期原则上不短于（）。A.3个月B.6个月C.12个月D.24个月答案：C13.根据《关于做好2025年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，居民医保人均财政补助标准2025年新增（）元。A.30B.40C.50D.60答案：A14.定点医疗机构发生“挂床住院”行为，医保行政部门可对其处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上20倍以下答案：B15.2025年医保药品目录中，“甲类药品”的定义是（）。A.临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品B.可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中价格较高的药品C.主要起营养滋补作用的药品D.部分可以入药的动物及动物脏器答案：A16.参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，医保支付政策为（）。A.不予支付B.按统筹地区同级别定点医疗机构支付标准的50%支付C.按统筹地区同级别定点医疗机构支付标准的70%支付D.按统筹地区同级别定点医疗机构支付标准的100%支付答案：D17.2025年职工医保统筹基金年度最高支付限额原则上不低于统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的（）。A.4倍B.6倍C.8倍D.10倍答案：B18.下列关于医保个人账户家庭共济的表述，正确的是（）。A.共济账户可用于支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的自费医疗费用B.共济账户可用于为家人缴纳居民医保保费C.共济账户可用于购买非医保目录内的保健品D.共济账户资金属于家庭共同财产，可随意划转答案：A19.参保人员在定点零售药店购买“双通道”药品时，下列说法错误的是（）。A.需凭定点医疗机构医师开具的处方购买B.费用可按统筹地区住院报销比例直接结算C.药品范围限于医保目录内的谈判药品和集采中选药品D.药店需与医保部门签订“双通道”管理协议答案：B20.2025年医保基金监管“双随机、一公开”检查中，对定点医药机构的抽查比例不低于（）。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B21.城乡居民医保参保人员在统筹地区内一级及以下定点医疗机构就诊的，普通门诊统筹支付比例原则上不低于（）。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：D22.参保人员重复参加职工医保和居民医保的，其待遇享受规则为（）。A.可同时享受两种医保待遇B.由参保人员选择其中一种享受待遇C.按缴费时间较长的险种享受待遇D.按缴费标准较高的险种享受待遇答案：B23.2025年国家组织药品集中带量采购中选药品的平均降价幅度目标为（）。A.30%B.50%C.70%D.90%答案：B24.医保经办机构与定点医疗机构签订的服务协议有效期一般为（）。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A25.参保人员办理异地就医备案后，在备案地和参保地就医的待遇（）。A.备案地待遇低于参保地B.备案地待遇与参保地一致C.备案地待遇高于参保地D.备案地待遇由就医地自行确定答案：B26.下列不属于2025年医保重点监控药品范围的是（）。A.临床使用量异常增长的药品B.费用占比高且疗效不明确的药品C.纳入国家基本药物目录的药品D.存在不合理使用现象的中药注射剂答案：C27.参保人员因外伤住院治疗时，医保经办机构需核查的内容不包括（）。A.是否存在第三方责任B.外伤发生的时间、地点C.参保人员的工作单位D.外伤的具体原因答案：C28.2025年职工医保个人账户可支付的费用不包括（）。A.参保人员本人在定点医疗机构的挂号费B.参保人员配偶在定点药店购买的血压计C.参保人员父母的城乡居民医保个人缴费D.参保人员子女的商业健康保险保费答案：D29.定点医疗机构出现“分解住院”行为，医保经办机构可采取的处理措施不包括（）。A.拒付相关费用B.暂停医保结算3个月C.解除医保服务协议D.奖励机构年度考核分数答案：D30.城乡居民医保参保人员在统筹地区内三级定点医疗机构住院的，起付标准原则上不超过统筹地区上年度居民人均可支配收入的（）。A.2%B.3%C.5%D.10%答案：C二、多项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.2025年职工医保门诊共济保障机制的主要内容包括（）。A.建立普通门诊统筹，覆盖全体职工医保参保人员B.调整个人账户计入办法，在职职工个人账户由单位缴费的20%划入改为全部计入统筹基金C.扩大个人账户使用范围，可用于支付配偶、父母、子女的医保目录内自费费用D.加强门诊医疗服务监管，规范诊疗行为答案：ACD2.下列属于2025年医保基金禁止支付的情形有（）。A.应当由工伤保险基金支付的医疗费用B.参保人员因美容整形产生的医疗费用C.在境外就医发生的医疗费用D.符合基本医保药品目录的急诊抢救费用答案：ABC3.2025年医保药品目录调整的基本原则包括（）。A.保基本、强基层B.以临床需求为导向C.动态调整、有进有出D.优先纳入价格昂贵的创新药答案：ABC4.参保人员办理异地就医直接结算时，需满足的条件有（）。A.已在参保地完成异地就医备案B.就医的医疗机构为全国医保联网定点医疗机构C.医疗费用属于医保目录范围内D.参保状态为正常缴费答案：ABCD5.定点零售药店纳入医保协议管理的基本条件包括（）。A.具备药品经营许可证和营业执照B.配备至少1名执业药师C.建立药品进、销、存电子台账D.距离最近的定点医疗机构超过1公里答案：ABC6.2025年DRG支付方式改革的核心要素包括（）。A.疾病诊断分组B.权重系数C.医保支付标准D.医疗机构等级答案：ABC7.参保人员使用医保电子凭证可办理的业务包括（）。A.医保参保登记B.异地就医备案C.医保缴费查询D.商业保险投保答案：ABC8.下列关于医保基金监管的表述，正确的有（）。A.任何组织和个人有权对侵害医保基金的行为进行举报B.医保行政部门可对定点医药机构开展突击检查C.定点医疗机构虚构医药服务项目属于骗保行为D.参保人员恶意骗取医保基金将被纳入失信联合惩戒名单答案：ABCD9.2025年城乡居民医保参保缴费的主要政策包括（）。A.实行个人缴费与财政补助相结合B.新生儿可在出生后90天内办理参保缴费，自出生之日起享受待遇C.特困人员、低保对象等困难群体可享受参保缴费资助D.未在集中缴费期参保的人员，可在次年随时补缴，无需等待期答案：ABC10.职工医保个人账户的资金来源包括（）。A.参保职工个人缴纳的基本医保费B.用人单位缴纳的基本医保费中按比例划入部分C.个人账户资金的利息收入D.统筹基金调剂的部分答案：ABC11.2025年医保部门重点打击的欺诈骗保行为包括（）。A.定点药店串换药品，将非医保药品换成医保药品销售B.医疗机构虚记诊疗项目，多收费用C.参保人员冒用他人医保凭证就医D.医保经办人员泄露参保人员个人信息答案：ABCD12.参保人员申请门诊慢特病待遇需满足的条件有（）。A.所患疾病属于统筹地区公布的门诊慢特病病种目录B.提供二级及以上定点医疗机构出具的诊断证明C.经医保经办机构组织专家审核通过D.已参加医保满1年答案：ABC13.2025年国家组织高值医用耗材集中带量采购的重点品种包括（）。A.骨科植入类耗材B.心血管介入类耗材C.眼科人工晶体D.普通手术缝线答案：ABC14.下列关于医保目录“乙类药品”的表述，正确的有（）。A.需先由参保人员自付一定比例，剩余部分按医保规定支付B.自付比例由统筹地区自行确定C.全部费用由参保人员个人承担D.临床治疗选择使用，疗效好但价格较高答案：ABD15.参保人员发生医疗费用后，申请手工报销需提供的材料包括（）。A.医保电子凭证或身份证B.医疗费用发票原件C.费用明细清单D.诊断证明或出院小结答案：ABCD16.2025年医保支付方式改革的目标包括（）。A.控制医疗费用不合理增长B.提升医保基金使用效率C.引导医疗机构合理诊疗D.降低参保人员个人负担答案：ABCD17.定点医疗机构在医保服务中应履行的义务包括（）。A.严格执行医保药品目录、诊疗项目和服务设施标准B.为参保人员提供合理、必要的医疗服务C.配合医保经办机构开展费用审核和稽查D.优先使用医保目录外药品以提高收入答案：ABC18.参保人员重复参保的处理原则包括（）。A.坚持“应保尽保、自愿参保”，不得强制重复参保B.重复参保人员需在规定时间内选择保留一个参保关系C.重复缴纳的保费可申请退还D.重复参保期间发生的医疗费用可由两个险种同时报销答案：ABC19.2025年医保信息化建设的重点任务包括（）。A.推广医保电子凭证全流程应用B.完善全国统一的医保信息平台C.实现医保数据跨地区、跨部门共享D.开发商业保险与医保的一站式结算功能答案：ABC20.下列关于医保谈判药品“双通道”管理的表述，正确的有（）。A.“双通道”指定点医疗机构和定点零售药店两个渠道B.谈判药品在药店的支付标准与医院一致C.参保人员可自主选择在医院或药店购买谈判药品D.药店需配备专业人员指导合理用药答案：ABCD三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.参保人员可将本人医保电子凭证提供给家人使用，方便其就医购药。（）答案：×（医保凭证仅限本人使用，不得转借）2.2025年职工医保个人账户可用于支付参保人员在定点医疗机构的体检费用。（）答案：√（个人账户可支付符合规定的健康体检费用）3.参保人员异地就医未备案的，发生的医疗费用医保基金不予支付。（）答案：×（部分统筹地区允许备案后补，或按降低比例支付）4.定点医疗机构为提高收入，可将医保目录内药品替换为目录外高价药品，并告知患者自费。（）答案：×（属于“串换药品”行为，禁止）5.城乡居民医保参保人员连续2年未缴费的，再次参保时需重新计算待遇等待期。（）答案：√（部分地区规定断缴后需重新计算等待期）6.医保基金可用于支付参保人员接种新冠病毒疫苗的费用。（）答案：√（疫苗及接种费用由医保基金和财政共同承担）7.参保人员因交通事故受伤，若第三方逃逸且无法确定责任，医疗费用可由医保基金先行支付。（）答案：√（符合“先行支付”条件）8.2025年医保药品目录调整后，所有地方增补药品将全部退出目录。（）答案：×（逐步消化，部分疗效确切的可过渡保留）9.定点零售药店可使用医保基金销售保健食品、化妆品等非药品。（）答案：×（非药品不得使用医保基金支付）10.参保人员对医保经办机构的报销结果有异议的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。（）答案：√（参保人员享有法律救济权利）四、简答题（共5题，每题4分，共20分）1.简述2025年职工医保门诊共济保障机制的“三个调整”核心内容。答案：（1）调整个人账户计入办法：在职职工个人账户由单位缴费的一定比例划入改为主要由个人缴费部分计入，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入；（2）调整个人账户使用范围：扩大至支付配偶、父母、子女的医保目录内自费费用及参加居民医保的个人缴费；（3）调整门诊保障结构：建立健全普通门诊统筹，提高门诊保障水平，实现从“个人账户保障”向“统筹基金保障”的转换。2.列举2025年医保基金监管的五项重点措施。答案：（1）推进智能监控系统全覆盖，对异常费用实时预警；（2）开展“双随机、一公开”检查，扩大抽查比例；（3）建立医保基金社会监督员制度，鼓励群众举报；（4）对欺诈骗保行为实施“一案多查”，追究机构、个人及相关责任人责任；（5）将骗保行为纳入信用体系，实施联合惩戒。3.简述参保人员办理异地就医直接结算的“五步法”流程。答案：（1）备案：通过国家医保服务平台APP、参保地医保经办窗口等渠道完成异地就医备案；（2）选点：选择就医地的全国医保联网定点医疗机构；（3）持卡（码）：持医保电子凭证或社会保障卡就医；（4）结算：在医疗机构收费窗口直接结算，只需支付个人自付部分；（5）查询：通过国家医保服务平台APP查询结算结果和费用明细。4.2025年医保药品集中带量采购政策的主要目标是什么？答案：（1）降低药品价格，减轻群众用药负担；（2）规范药品采购秩序，减少流通环节不合理加价；（3）引导医疗机构优先使用中选药品，促进合理用药；（4）优化医保基金支出结构，提高基金使用效率；（5）推动医药企业创新升级，促进产业高质量发展。5.简述城乡居民医保与职工医保的主要区别（至少列出4点）。答案：（1）参保对象不同：居民医保覆盖非就业城乡居民，职工医保覆盖就业人员；（2）缴费方式不同：居民医保按年缴费、财政补助，职工医保按月缴费、单位和个人共同承担；（3）保障水平不同：职工医保门诊和住院报销比例更高，年度最高支付限额更大；（4）个人账户设置不同：职工医保有个人账户（部分地区退休人员也有），居民医保一般无个人账户；（5）待遇等待期不同：职工医保断缴后重新参保等待期较短，居民医保断缴后等待期较长（一般3-6个月）。五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）案例1：张某，男，55岁，北京市职工医保参保人员（缴费正常），2025年7月因突发急性阑尾炎前往上海某三级甲等医院（全国医保联网定点）急诊住院治疗，未提前办理异地就医备案。住院期间发生医疗费用2.8万元，其中医保目录内费用2.5万元，目录外费用0.3万元。北京市职工医保政策：普通住院起付标准1300元，支付比例85%（三级医院）