巨细胞病毒感染合并更昔洛韦治疗个案护理

巨细胞病毒感染合并更昔洛韦治疗个案护理巨细胞病毒（Cytomegalovirus,CMV）是一种常见的人类疱疹病毒，在免疫功能正常人群中多表现为潜伏感染，而在免疫功能低下或受损患者中易引发活动性感染，严重时可累及多个器官系统，甚至危及生命。更昔洛韦作为治疗CMV感染的一线药物，在临床应用中需严格掌握用药剂量、疗程及不良反应监测。本文通过对1例老年免疫功能低下患者巨细胞病毒感染合并更昔洛韦治疗的护理过程进行回顾性分析，总结护理经验，为临床类似病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，72岁，因“发热伴咳嗽、咳痰10天，加重3天”于2025年3月15日收入我院呼吸内科。患者既往有高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制尚可；2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍缓释片（0.5g，tid）联合胰岛素（诺和灵30R，早14U、晚12U皮下注射），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；10年前因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术；否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史。（二）入院病情描述患者10天前无明显诱因出现发热，体温波动于37.8-38.5℃，伴阵发性咳嗽，咳少量白色黏痰，无胸闷、气促、胸痛等不适。自行服用“感冒清热颗粒”“阿莫西林胶囊”等药物，症状无明显缓解。3天前患者发热加重，体温最高达39.2℃，咳嗽频繁，痰液变为黄色脓性，量增多，伴乏力、食欲减退，精神状态差。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比10.5%；胸部CT示：双肺下叶散在斑片状模糊影，考虑肺部感染。门诊以“肺部感染”收入院。（三）入院评估1.生命体征：体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度94%（自然状态下）。2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。3.专科检查：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺下叶可闻及散在湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。4.辅助检查：（1）血常规（2025-03-15门诊）：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比10.5%，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10^9/L。（2）生化检查（2025-03-15入院后）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，血糖9.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。（3）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。（4）胸部CT（2025-03-15门诊）：双肺下叶散在斑片状模糊影，边界不清，密度不均匀，考虑肺部感染；纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液。（5）痰培养+药敏（2025-03-15入院后）：结果待回报。（6）病毒学检查：入院后完善巨细胞病毒IgM抗体（+），巨细胞病毒IgG抗体（+），巨细胞病毒DNA定量1.2×10^6copies/mL；EB病毒IgM抗体（-），EB病毒IgG抗体（+）；甲型流感病毒抗原（-），乙型流感病毒抗原（-）。（7）血气分析（自然状态下）：pH7.38，PaO285mmHg，PaCO238mmHg，HCO3-23mmol/L，BE-1mmol/L。（四）入院诊断1.巨细胞病毒肺炎；2.高血压病2级（很高危组）；3.2型糖尿病；4.胆囊切除术后。二、护理问题与诊断（一）体温过高与巨细胞病毒感染引起的炎症反应有关【依据】患者入院时体温38.9℃，最高达39.2℃，伴有乏力、精神萎靡，巨细胞病毒DNA定量1.2×10^6copies/mL，提示存在活动性巨细胞病毒感染，炎症反应导致体温升高。（二）气体交换受损与巨细胞病毒肺炎导致肺组织炎症、通气/血流比例失调有关【依据】患者有咳嗽、咳黄色脓性痰症状，双肺下叶可闻及散在湿性啰音，胸部CT示双肺下叶散在斑片状模糊影，血氧饱和度94%（自然状态下），提示肺组织炎症影响气体交换功能。（三）皮肤黏膜完整性受损的风险与更昔洛韦可能引起的白细胞减少导致皮肤黏膜感染、口腔溃疡有关【依据】更昔洛韦常见不良反应包括骨髓抑制，可导致白细胞计数降低，患者免疫功能本就因基础疾病相对较弱，白细胞减少后易发生皮肤黏膜感染、口腔溃疡等，存在皮肤黏膜完整性受损的风险。（四）营养失调：低于机体需要量与发热、食欲减退、感染消耗增加有关【依据】患者发热持续10天，近3天食欲减退明显，进食量减少，白蛋白32g/L（低于正常范围35-50g/L），提示存在营养摄入不足及消耗增加，可能导致营养失调。（五）血糖波动的风险与感染应激、药物影响及饮食变化有关【依据】患者有2型糖尿病病史，目前处于感染应激状态，感染可导致血糖升高；同时患者食欲减退，进食量不稳定，易引起血糖波动，需密切监测血糖变化。（六）焦虑与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关【依据】患者为老年患者，对巨细胞病毒感染疾病了解较少，入院后病情较重，担心治疗效果及自身健康状况，出现精神萎靡、情绪低落等表现，存在焦虑情绪。（七）知识缺乏与对巨细胞病毒感染的病因、治疗方案、用药注意事项及自我护理知识不了解有关【依据】患者及家属在入院时询问“什么是巨细胞病毒感染”“更昔洛韦有什么副作用”“出院后需要注意什么”等问题，表明其对疾病相关知识缺乏了解。三、护理计划与目标（一）体温过高护理计划与目标1.计划：密切监测体温变化，每4小时测量体温1次，体温超过38.5℃时采取物理降温或药物降温措施；遵医嘱给予抗病毒治疗，观察药物疗效；保持患者衣物整洁、干燥，促进舒适；鼓励患者多饮水，补充水分。2.目标：患者体温在3天内降至38℃以下，7天内恢复正常范围（36.3-37.2℃），乏力、精神萎靡症状缓解。（二）气体交换受损护理计划与目标1.计划：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，每2小时监测1次；给予持续低流量吸氧（2-3L/min），改善氧合；指导患者有效咳嗽、咳痰，协助翻身、拍背，促进痰液排出；遵医嘱给予止咳、化痰药物及抗病毒治疗，减轻肺部炎症；保持呼吸道通畅，必要时给予雾化吸入。2.目标：患者咳嗽、咳痰症状在7天内明显减轻，双肺湿性啰音减少或消失，血氧饱和度维持在95%以上，呼吸平稳，无胸闷、气促等不适。（三）皮肤黏膜完整性受损风险护理计划与目标1.计划：定期监测血常规，每周2次，重点观察白细胞计数变化；保持皮肤清洁、干燥，避免皮肤破损；加强口腔护理，每日2次，使用生理盐水漱口；指导患者进食温凉、柔软、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物；若出现白细胞减少，遵医嘱给予升白细胞药物。2.目标：患者住院期间皮肤黏膜完整，无口腔溃疡、皮肤感染等情况发生。（四）营养失调护理计划与目标1.计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食；少食多餐，根据患者食欲情况调整进食量；遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、氨基酸等；监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标变化，每周1次。2.目标：患者食欲在5天内逐渐恢复，进食量增加，白蛋白水平在2周内升至35g/L以上，体重稳定或略有增加，无营养不良相关并发症。（五）血糖波动风险护理计划与目标1.计划：密切监测血糖变化，空腹及三餐后2小时血糖，必要时加测睡前血糖；根据血糖结果及时调整胰岛素用量或口服降糖药物剂量，严格遵医嘱用药；指导患者合理饮食，控制碳水化合物摄入，保持饮食规律；观察患者有无低血糖反应，如头晕、心慌、出冷汗等，及时处理。2.目标：患者血糖控制在空腹6.1-7.8mmol/L，餐后2小时8.0-10.0mmol/L，无明显高血糖或低血糖反应发生。（六）焦虑护理计划与目标1.计划：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的感受和需求，给予心理支持和安慰；向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强患者治疗信心；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持；为患者创造安静、舒适的住院环境，减少不良刺激。2.目标：患者焦虑情绪在5天内明显缓解，精神状态改善，能积极配合治疗和护理。（七）知识缺乏护理计划与目标1.计划：采用口头讲解、发放健康宣教资料等方式，向患者及家属介绍巨细胞病毒感染的病因、传播途径、临床表现、治疗方案及预后；讲解更昔洛韦的用法用量、常见不良反应及应对措施；指导患者出院后的自我护理知识，如饮食、休息、用药、复查等注意事项；定期评估患者及家属对知识的掌握情况，及时补充讲解。2.目标：患者及家属在出院前能掌握巨细胞病毒感染的相关知识、用药注意事项及自我护理要点，能正确回答相关问题。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预患者入院时体温38.9℃，立即给予物理降温，用温水擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大动脉走行处，每次擦拭时间15-20分钟，同时鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000mL。每4小时测量体温1次，并记录于体温单上。3月16日患者体温仍波动在38.5-39.0℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10mL口服退热，用药后1小时体温降至38.2℃。同时，遵医嘱给予更昔洛韦注射液500mg加入0.9%氯化钠注射液250mL中静脉滴注，每日2次，滴注时间不少于1小时，严格控制输液速度，防止药物不良反应。3月18日患者体温降至37.8℃，精神状态较前好转；3月22日体温恢复至36.8℃，稳定在正常范围，乏力症状明显缓解。（二）气体交换受损的护理干预给予患者持续低流量吸氧2L/min，监测血氧饱和度每2小时1次，均维持在95%-97%。指导患者进行有效咳嗽、咳痰，方法为：患者取坐位或半卧位，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。每2小时协助患者翻身、拍背1次，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，力度适中，促进痰液排出。遵医嘱给予盐酸氨溴索注射液30mg加入0.9%氯化钠注射液100mL中静脉滴注，每日2次，以稀释痰液；同时给予布地奈德混悬液2mg+异丙托溴铵溶液0.5mg雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟，减轻气道炎症，促进痰液排出。3月18日患者咳嗽、咳痰症状较前减轻，痰液由黄色脓性变为白色黏痰，量减少；3月22日胸部CT复查示：双肺下叶斑片状模糊影较前明显吸收；3月25日患者双肺湿性啰音消失，血氧饱和度在自然状态下维持在98%左右，呼吸平稳，无胸闷、气促等不适，停止吸氧。（三）皮肤黏膜完整性受损风险的护理干预每周监测血常规2次，3月17日血常规示白细胞计数9.8×10^9/L，中性粒细胞百分比75.2%，淋巴细胞百分比15.3%；3月24日血常规示白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞百分比70.1%，淋巴细胞百分比18.5%，白细胞计数均在正常范围。加强皮肤护理，每日为患者擦拭皮肤，更换清洁衣物，保持皮肤干燥、整洁，尤其是腋窝、腹股沟等褶皱部位，防止汗液刺激皮肤。每日进行口腔护理2次，使用生理盐水漱口，指导患者饭后及时漱口，保持口腔清洁。饮食上给予温凉、柔软、易消化的食物，如小米粥、鸡蛋羹、软面条等，避免辛辣、刺激性食物，防止口腔黏膜损伤。患者住院期间皮肤黏膜完整，未出现口腔溃疡、皮肤感染等情况。（四）营养失调的护理干预评估患者营养状况后，与营养师共同制定饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。患者初期食欲较差，每日进食量约为正常量的1/2，给予少食多餐，每日5-6餐，每餐量适中，逐渐增加进食量。遵医嘱给予白蛋白注射液10g静脉滴注，每周2次，补充白蛋白。3月22日复查生化示白蛋白34g/L，较入院时有所升高；3月29日复查白蛋白36g/L，恢复至正常范围。患者食欲逐渐恢复，3月25日起进食量基本恢复正常，体重较入院时增加0.5kg，无营养不良相关并发症发生。（五）血糖波动风险的护理干预密切监测血糖变化，每日测量空腹及三餐后2小时血糖，必要时加测睡前血糖。3月15日入院时空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，遵医嘱将诺和灵30R胰岛素早剂量调整为16U，晚剂量调整为14U皮下注射，二甲双胍缓释片剂量不变。3月16日空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L；3月18日空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L；3月22日空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L；之后血糖逐渐稳定在空腹6.5-7.5mmol/L，餐后2小时8.0-9.5mmol/L。指导患者严格按照饮食计划进食，控制碳水化合物摄入，避免暴饮暴食，保持饮食规律。密切观察患者有无低血糖反应，如头晕、心慌、出冷汗等，告知患者出现上述症状时及时告知医护人员。患者住院期间未发生明显高血糖或低血糖反应。（六）焦虑的护理干预每日抽出时间与患者沟通交流，耐心倾听患者的感受和担忧，给予心理支持和安慰。向患者详细介绍巨细胞病毒感染的病因、治疗方案及预后，告知患者更昔洛韦是治疗该病的有效药物，只要积极配合治疗，病情可以得到有效控制。向患者讲述成功治疗的案例，增强患者治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，患者家属每日前来探视，与患者聊天，缓解患者的孤独感。为患者创造安静、舒适的住院环境，保持病房整洁、光线柔和、温度适宜，减少不良刺激。3月20日患者精神状态明显改善，能主动与医护人员交流，焦虑情绪明显缓解，积极配合治疗和护理。（七）知识缺乏的护理干预采用口头讲解、发放健康宣教手册等方式，向患者及家属进行疾病知识宣教。入院第2天，向患者及家属介绍巨细胞病毒感染的传播途径（主要通过密切接触、血液、体液等传播）、临床表现（发热、咳嗽、乏力等）及治疗方案（以更昔洛韦抗病毒治疗为主）。在使用更昔洛韦前，详细讲解药物的用法用量、常见不良反应（如骨髓抑制、胃肠道反应等）及应对措施，告知患者如出现恶心、呕吐、白细胞减少等情况及时告知医护人员。出院前3天，指导患者出院后的自我护理知识，包括：注意休息，避免劳累；合理饮食，控制血糖、血压；遵医嘱按时服药，不可自行停药或调整药物剂量；定期复查血常规、生化、巨细胞病毒DNA定量等指标；注意个人卫生，避免去人群密集的场所，防止交叉感染。通过提问的方式评估患者及家属对知识的掌握情况，患者及家属能正确回答巨细胞病毒感染的相关知识、用药注意事项及自我护理要点，知识掌握良好。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划的制定：针对患者的具体病情、基础疾病及心理状态，制定了全面、个性化的护理计划，涵盖了生理、心理、营养等多个方面，确保护理措施的针对性和有效性。例如，考虑到患者有高血压、2型糖尿病等基础疾病，在护理过程中密切监测血压、血糖变化，及时调整治疗方案，防止并发症的发生。2.多学科协作：与营养师共同制定饮食计划，为患者提供科学、合理的营养支持，促进患者营养状况的改善；与医生密切沟通，及时了解患者病情变化，调整护理措施，形成了良好的医护协作模式，提高了治疗和护理效果。3.心理护理的重视：患者入院时存在焦虑情绪，护理人员及时给予心理支持和安慰，通过沟通交流、知识宣教等方式缓解患者的焦虑情绪，增强患者治疗信心，使患者能积极配合治疗和护理，促进了病情的恢复。（二）护理不足1.健康教育的形式较为单一：在健康教育过程中，主要采用口头讲解和发放健康宣教手册的方式，缺乏互动性和趣味性，可能导致患者及家属对知识的理解和记忆不够深刻。2.对患者出院后的延续