巨幼细胞性贫血合并手脚麻木个案护理

巨幼细胞性贫血合并手脚麻木个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女，58岁，农民，于2025年3月10日因“乏力、面色苍白2月余，加重伴手脚麻木1周”入院。患者既往有“慢性胃炎”病史5年，平时饮食不规律，以素食为主，很少食用肉类、蛋类及奶制品。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现乏力、活动后心悸、气短，伴面色、睑结膜苍白，当时未予重视，未进行特殊治疗。近1周来，上述症状明显加重，同时出现双侧手脚麻木、感觉减退，呈对称性分布，以指（趾）端明显，夜间休息时麻木感更明显，影响睡眠。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查血常规示：白细胞计数3.2×10⁹/L，红细胞计数2.1×10¹²/L，血红蛋白65g/L，血小板计数95×10⁹/L，平均红细胞体积（MCV）125fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）38pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）305g/L。门诊以“巨幼细胞性贫血？”收入我科。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重较前减轻约3kg。（三）既往史与个人史既往史：5年前因“上腹部疼痛、反酸、嗳气”在当地医院诊断为“慢性胃炎”，间断服用“奥美拉唑”等药物治疗，症状时好时坏。否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无特殊职业暴露史。婚姻史：已婚，配偶及子女均健康。家族史：否认家族性遗传病史。（四）体格检查T：36.5℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，慢性病容，面色及睑结膜苍白，巩膜无黄染。全身皮肤黏膜无出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。双侧手脚指（趾）端皮肤温度正常，痛觉、触觉、振动觉均减退，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规：白细胞计数3.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），红细胞计数2.1×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白65g/L（参考值115-150g/L），血小板计数95×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L），平均红细胞体积（MCV）125fl（参考值82-100fl），平均红细胞血红蛋白量（MCH）38pg（参考值27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）305g/L（参考值316-354g/L），网织红细胞计数0.012（参考值0.005-0.015）。2.血清维生素水平：血清维生素B1286pg/ml（参考值133-675pg/ml），血清叶酸3.2nmol/L（参考值9.5-45.2nmol/L）。3.骨髓穿刺检查：骨髓增生活跃，粒系、红系均明显增生，以红系增生为主，可见巨幼变的中幼红细胞、晚幼红细胞，核染色质疏松，胞浆丰富；粒系可见巨晚幼粒细胞、巨杆状核粒细胞；巨核细胞数量正常，可见巨型血小板。符合巨幼细胞性贫血骨髓象改变。4.胃镜检查：胃黏膜充血、水肿，散在糜烂点，病理活检示慢性萎缩性胃炎。5.电解质、肝肾功能：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，均在正常范围。6.神经电生理检查：双侧正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经运动传导速度及感觉传导速度均减慢，提示周围神经病变。二、护理问题与诊断（一）活动无耐力与贫血导致组织缺氧有关患者血红蛋白65g/L，处于中度贫血状态，出现乏力、活动后心悸、气短等症状，日常生活活动受到限制，如行走一段距离后即感疲劳，无法完成日常家务劳动。（二）有受伤的风险与手脚麻木、感觉减退导致感知觉障碍有关患者双侧手脚指（趾）端痛觉、触觉、振动觉减退，对周围环境中的危险刺激感知不敏感，如接触高温物体时可能无法及时察觉，行走时易因步态不稳而摔倒。（三）营养失调：低于机体需要量与慢性胃炎导致维生素B12、叶酸吸收障碍及饮食结构不合理有关患者有慢性萎缩性胃炎病史，影响维生素B12和叶酸的吸收，且平时以素食为主，肉类、蛋类、奶制品摄入不足，导致血清维生素B12和叶酸水平降低，出现贫血症状。（四）感知觉紊乱：双侧手脚麻木、感觉减退与维生素B12缺乏导致周围神经病变有关维生素B12是神经系统正常功能所必需的辅酶，缺乏时可引起周围神经病变，患者出现双侧手脚对称性麻木、感觉减退，夜间症状加重，影响睡眠质量。（五）焦虑与对疾病知识缺乏、担心病情预后有关患者对巨幼细胞性贫血的病因、治疗方法及预后不了解，因症状逐渐加重而感到担忧，担心自己的病情无法治愈，影响今后的生活质量，表现为精神紧张、睡眠欠佳。（六）知识缺乏与患者及家属对疾病的病因、饮食调理、用药注意事项及自我护理知识不了解有关患者及家属不知道饮食结构不合理和慢性胃炎是导致疾病的重要原因，对如何通过饮食补充维生素B12和叶酸不清楚，也不了解药物治疗的疗程和注意事项。三、护理计划与目标（一）活动无耐力护理计划与目标1.计划：评估患者的活动能力，制定个性化的活动计划；提供安静舒适的休息环境，保证充足的睡眠；遵医嘱给予输血、补充维生素B12和叶酸治疗，改善贫血状态。2.目标：患者乏力症状明显改善，活动耐力逐渐提高，入院1周后能自行行走500米以上，活动后心悸、气短症状减轻。（二）有受伤的风险护理计划与目标1.计划：对患者及家属进行安全宣教，告知感知觉障碍的潜在风险；改善患者住院环境，移除障碍物，保持地面干燥；协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、如厕等；密切观察患者有无受伤情况。2.目标：患者住院期间无受伤事件发生，掌握自我保护的方法。（三）营养失调护理计划与目标1.计划：根据患者的病情和饮食习惯，制定合理的饮食计划；向患者及家属讲解富含维生素B12和叶酸的食物种类；遵医嘱给予胃黏膜保护剂治疗慢性胃炎，改善营养物质的吸收；定期监测患者的血清维生素B12、叶酸水平及血常规变化。2.目标：患者饮食结构得到改善，能够主动摄入富含维生素B12和叶酸的食物，入院2周后血清维生素B12和叶酸水平逐渐升高，血红蛋白水平有所上升。（四）感知觉紊乱护理计划与目标1.计划：遵医嘱给予维生素B12肌肉注射，促进神经修复；指导患者进行手脚局部按摩和功能锻炼，改善血液循环；采用温水泡脚、局部热敷等方法缓解麻木症状；评估患者麻木症状的改善情况。2.目标：患者手脚麻木症状逐渐减轻，入院3周后感觉减退情况有所改善，夜间睡眠质量提高。（五）焦虑护理计划与目标1.计划：主动与患者沟通交流，了解其心理状态；向患者讲解疾病的病因、治疗方法及预后，消除其顾虑；鼓励患者家属给予情感支持；必要时请心理医生进行心理疏导。2.目标：患者焦虑情绪得到缓解，精神状态改善，睡眠质量提高，能够积极配合治疗和护理。（六）知识缺乏护理计划与目标1.计划：采用口头讲解、发放宣传资料等方式，向患者及家属普及疾病知识；指导患者合理饮食、正确用药及自我护理方法；定期进行知识问答，了解患者及家属的掌握情况。2.目标：患者及家属能够说出疾病的常见病因、饮食调理方法、用药注意事项及自我护理要点，出院前掌握相关知识。四、护理过程与干预措施（一）活动无耐力的护理干预1.活动能力评估：入院后每日评估患者的活动耐力，采用Borg疲劳量表评估患者的疲劳程度，记录患者能耐受的活动强度和持续时间。初始评估患者疲劳程度为7分（重度疲劳），仅能缓慢行走100米即出现心悸、气短。2.休息与活动指导：为患者安排单人病房，保持病房安静、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%。指导患者卧床休息，减少体力消耗，避免剧烈活动。根据患者的活动能力逐渐增加活动量，第1-2天以卧床休息为主，可在床上进行翻身、四肢活动；第3-4天可在床边坐起，每次15-30分钟，每日2-3次；第5-7天可在病房内缓慢行走，每次50-100米，每日2-3次，逐渐增加行走距离。3.治疗配合：遵医嘱给予红细胞悬液2U静脉输注，输注过程中密切观察患者有无发热、过敏等不良反应，输注后患者乏力症状有所缓解，血红蛋白升至75g/L。同时遵医嘱给予维生素B12注射液1000μg肌肉注射，每日1次；叶酸片10mg口服，每日3次。告知患者药物的作用、用法及注意事项，确保患者按时按量用药。4.病情观察：每日监测患者的生命体征，观察乏力、心悸、气短症状的改善情况。入院1周后，患者疲劳程度降至4分（中度疲劳），能自行行走500米以上，活动后心悸、气短症状明显减轻，达到了护理目标。（二）有受伤风险的护理干预1.安全环境创设：对病房环境进行安全评估，移除病房内多余的物品，保持通道畅通；地面铺防滑垫，防止滑倒；病房内物品摆放整齐，常用物品放在患者伸手可及的地方；床头呼叫器放在患者手边，方便患者随时呼叫。2.安全宣教：向患者及家属详细讲解手脚麻木、感觉减退可能带来的风险，如烫伤、摔倒等。告知患者避免接触高温物体，如热水瓶、热水袋等，如需使用热水袋，水温不宜超过50℃，并使用毛巾包裹，避免直接接触皮肤。行走时要缓慢，穿防滑鞋，必要时使用助行器。3.日常生活协助：协助患者完成洗漱、进食、如厕等日常生活活动，避免患者自行操作时发生意外。在患者活动时，护士或家属应在旁陪伴，给予必要的扶持。4.病情观察：密切观察患者的手脚感觉情况及有无受伤迹象，如皮肤有无红肿、烫伤、擦伤等。患者住院期间未发生任何受伤事件，能够自觉采取自我保护措施，达到了护理目标。（三）营养失调的护理干预1.饮食计划制定：根据患者的慢性胃炎病史和饮食喜好，制定个性化的饮食计划。指导患者少食多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食，避免食用辛辣、生冷、油腻等刺激性食物，以减轻胃黏膜负担。2.饮食指导：向患者及家属详细介绍富含维生素B12和叶酸的食物。富含维生素B12的食物主要有肉类（如牛肉、羊肉、猪肉）、蛋类、奶制品、动物肝脏等；富含叶酸的食物主要有绿叶蔬菜（如菠菜、芹菜、油菜）、动物肝脏、豆类、坚果等。由于患者有慢性胃炎，消化功能较弱，建议将肉类、蛋类等食物煮烂煮透，便于消化吸收。鼓励患者每日食用1个鸡蛋、250ml牛奶、50-100g肉类，多吃新鲜绿叶蔬菜。3.胃炎治疗配合：遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日2次；枸橼酸铋钾胶囊0.3g口服，每日4次，餐前半小时服用，以保护胃黏膜，改善胃黏膜的吸收功能。告知患者药物的服用方法和注意事项，如枸橼酸铋钾胶囊服用后大便可能呈黑色，属于正常现象，消除患者的顾虑。4.营养监测：每周监测患者的血常规、血清维生素B12和叶酸水平。入院2周后，复查血常规示：血红蛋白85g/L，红细胞计数2.8×10¹²/L，MCV110fl；血清维生素B12150pg/ml，血清叶酸6.8nmol/L，各项指标均较入院时有所改善，患者饮食结构也得到了明显调整，能够主动摄入富含维生素B12和叶酸的食物，达到了护理目标。（四）感知觉紊乱的护理干预1.药物治疗护理：严格遵医嘱给予维生素B12注射液1000μg肌肉注射，每日1次，注射部位选择臀大肌，轮流更换注射部位，防止局部皮肤出现硬结。注射后观察患者有无局部疼痛、红肿等不良反应。2.局部护理：指导患者进行手脚局部按摩，每日2-3次，每次15-20分钟，按摩时力度适中，从指（趾）端向近端按摩，促进血液循环。每日用温水（38-40℃）泡脚1-2次，每次15分钟，泡脚后用柔软的毛巾擦干，涂抹润肤露，保持皮肤滋润。对于手脚麻木明显的部位，可给予局部热敷，温度控制在50℃左右，每次10-15分钟，每日2次，注意避免烫伤。3.功能锻炼：指导患者进行手脚功能锻炼，如握拳、伸指、屈伸膝关节、踝关节等动作，每日3-4次，每次10-15分钟，以促进神经功能的恢复。4.症状评估：每日评估患者手脚麻木的程度、范围及持续时间。入院3周后，患者诉手脚麻木症状明显减轻，夜间睡眠时麻木感基本消失，痛觉、触觉有所恢复，神经电生理检查示双侧周围神经传导速度较入院时有所加快，达到了护理目标。（五）焦虑的护理干预1.心理沟通：每日抽出15-20分钟与患者沟通交流，了解其心理感受和需求。耐心倾听患者的诉说，对患者的担忧表示理解和同情，给予心理支持和安慰。2.疾病知识宣教：用通俗易懂的语言向患者讲解巨幼细胞性贫血的病因、治疗方法及预后。告知患者该病是由于维生素B12和叶酸缺乏引起的，通过补充维生素B12和叶酸、调整饮食结构等治疗方法，大多数患者可以治愈，预后良好，消除患者的顾虑。3.家庭支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和关心，让患者感受到家庭的温暖。指导家属与患者共同参与疾病的治疗和护理过程，增强患者战胜疾病的信心。4.睡眠改善：为患者创造良好的睡眠环境，保持病房安静，避免强光刺激。指导患者睡前用温水泡脚、听轻音乐等方法放松身心，促进睡眠。必要时遵医嘱给予谷维素片30mg口服，每日3次，调节植物神经功能，改善睡眠质量。入院2周后，患者焦虑情绪明显缓解，精神状态良好，睡眠质量提高，能够积极配合治疗和护理，达到了护理目标。（六）知识缺乏的护理干预1.疾病知识讲解：采用口头讲解、发放宣传手册等方式，向患者及家属详细介绍巨幼细胞性贫血的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则。重点讲解慢性胃炎和饮食结构不合理与疾病的关系，让患者及家属了解疾病的根源。2.饮食知识指导：向患者及家属列出富含维生素B12和叶酸的食物清单，并告知不同食物的烹饪方法，如绿叶蔬菜不宜久煮，以免叶酸流失；动物肝脏富含维生素B12，但不宜过量食用，每周1-2次，每次50g左右即可。指导患者如何合理搭配膳食，保证营养均衡。3.用药知识宣教：告知患者维生素B12肌肉注射的疗程，一般初始治疗每日1次，连续2周后改为每周2-3次，待血清维生素B12水平恢复正常后，可每月注射1次，维持治疗6-12个月，甚至终身维持，具体疗程根据患者的病情而定。告知患者叶酸片需长期服用，不可自行停药。讲解药物的不良反应，如维生素B12注射后可能出现局部疼痛，叶酸片服用后可能出现胃肠道不适等，如出现不良反应应及时告知医护人员。4.自我护理知识指导：指导患者如何进行自我监测，如观察乏力、手脚麻木症状的改善情况，定期复查血常规、血清维生素B12和叶酸水平。告知患者日常生活中的注意事项，如避免劳累、保持良好的饮食习惯、注意保暖、预防感染等。通过知识问答、模拟演示等方式，了解患者及家属的掌握情况，对掌握不牢固的内容进行反复讲解。出院前，患者及家属能够熟练说出疾病的相关知识、饮食调理方法、用药注意事项及自我护理要点，达到了护理目标。五、护理反思与改进（一）护理成效总结通过对该患者的精心护理，患者的各项护理目标均基本达成。患者乏力症状明显改善，活动耐力显著提高，出院时能自行行走1000米以上，活动后无明显心悸、气短；住院期间未发生任何受伤事件；饮食结构得到合理调整，能够主动摄入富含维生素B12和叶酸的食物，血清维生素B12和叶酸水平较入院时明显升高，血红蛋白升至95g/L；手脚麻木症状明显减轻，感觉功能逐渐恢复；焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理；患者及家属掌握了疾病的相关知识和自我护理方法，为出院后的延续护理奠定了良好的基础。（二）护理过程中的不足1.对患者饮食指导的个性化程度不够：虽然为患者制定了饮食计划，但在实际执行过程中，对患者饮食喜好的考虑不够全面，部分富含维生素B12和叶酸的食物患者