医疗信息系统年度自查报告范文

为贯彻落实《网络安全法》《数据安全法》《医疗机构信息化建设标准》等法规要求，保障医疗信息系统安全稳定运行、数据合规管理，我院于2023年12月组织开展医疗信息系统年度自查工作。本次自查覆盖医院信息系统（HIS、EMR、LIS、PACS、HRP等）的安全防护、数据管理、业务连续性及合规性建设等方面，通过文档查阅、现场检查、系统检测等方式完成全流程核查，现将自查情况报告如下：一、自查工作概述我院医疗信息系统涵盖临床业务（电子病历、检验、影像）、运营管理（HIS、HRP）等模块，服务全院30个临床科室、8个医技科室及行政后勤部门。本次自查以“风险排查、合规验证、优化提升”为目标，重点围绕系统安全防护、数据全生命周期管理、运维服务能力、法规遵循情况四个维度开展，涉及信息科、临床科室、供应商等12个责任主体，累计梳理制度15项、检查设备200余台、抽查数据记录5000余条。二、系统安全管理自查（一）网络安全防护核心业务系统（HIS、EMR）部署于内网，通过防火墙、入侵防御系统（IPS）与互联网物理隔离，规则库每两周更新一次；开展季度漏洞扫描，服务器、终端设备的操作系统、应用系统共发现中低危漏洞12项（如ApacheStruts2组件漏洞），已通过补丁更新、配置加固完成整改，无高危漏洞留存；终端准入管理覆盖全院95%的办公设备，非法接入尝试日均拦截量≤5次，未发生内网渗透事件。（二）用户权限管理遵循“最小权限”原则，对HIS、EMR等系统的用户角色进行动态调整：删除离职人员账号32个，调整转岗人员权限18项；每季度开展权限审计，抽查临床科室医生、护士账号权限匹配度，发现2例“检验技师账号误开处方”问题，已追溯至权限配置失误，修订《用户权限审批流程》并纳入绩效考核。（三）日志与审计系统操作日志完整记录用户登录、数据修改、处方开立等关键操作，日志留存时间≥6个月，支持按时间、用户、操作类型多维度检索；审计系统实时监控异常行为（如频繁登录失败、批量数据导出），本年度拦截疑似违规操作3起（均为误操作），已组织相关人员开展操作规范培训。三、数据管理工作自查（一）数据质量管控抽查门诊、住院电子病历完整性：病历文书完成率98.2%（延迟完成病历主要集中于急诊夜班时段），检验结果录入准确率100%（与仪器自动传输数据核对），影像报告诊断结论与图像匹配度经临床复核达99.1%；针对“个别护士站体温记录延迟”问题，优化电子病历系统“未完成记录弹窗提醒”功能，制定《数据录入时效考核办法》，将数据质量纳入科室月度考核。（二）数据备份与恢复采用“本地+异地”备份策略：核心业务数据（HIS、EMR）每日凌晨全量备份、每小时增量备份，本地备份存储于磁盘阵列，异地备份通过加密传输至云存储平台；本年度开展3次备份恢复演练，恢复时间目标（RTO）≤4小时、恢复点目标（RPO）≤1小时，满足业务连续性要求；但PACS影像数据备份周期为3天，需优化为每日备份（计划2024年1月前完成）。（三）患者隐私保护患者信息访问严格遵循“授权+审计”机制，仅医护人员、授权管理人员可查阅；对外提供科研数据时，对姓名、身份证号等敏感信息进行脱敏处理；完善《科研数据申请与使用流程》，要求科研项目负责人签署保密协议，本年度未发生患者隐私数据泄露事件。四、运维与服务管理自查（一）日常运维保障建立设备台账，记录服务器、网络设备、终端的使用年限、维保情况：2台核心服务器使用年限超5年，性能评估显示暂未影响业务，但需纳入2024年硬件升级计划；制定《信息系统运维手册》，明确日常巡检（每日检查系统日志、设备状态）、故障处理流程，本年度系统故障平均处理时间≤2小时（主要故障为打印机兼容性问题，占比60%），已通过更换兼容打印机、开展运维培训降低故障率。（二）应急演练与响应本年度开展2次应急预案演练（断电、网络中断场景），参演人员覆盖信息科、临床、后勤等部门；演练后评估发现“应急物资储备清单更新不及时”“临床人员应急操作熟练度不足”等问题，已补充备用交换机、UPS电池，组织临床人员开展2次应急操作培训；计划2024年每季度开展1次演练，增加“勒索病毒攻击”“核心系统故障”等场景。（三）供应商服务管理与HIS、LIS等系统供应商签订服务协议，明确故障响应时间（≤2小时）、重大故障现场支持时间（≤4小时）；本年度供应商平均响应时间1.5小时，现场支持3.5小时，满足协议要求；针对新上线的AI辅助诊断系统，供应商培训频次不足（仅开展1次），已要求增加季度培训、提供在线答疑通道（计划2024年Q1前落实）。五、合规性建设自查（一）法规遵循与制度建设对照《网络安全法》《数据安全法》等法规，完善《信息系统管理制度》《数据安全管理制度》等12项制度；开展医务人员合规培训4次（覆盖全员），考核通过率98%；梳理科研数据使用、对外合作等场景的合规风险点，修订《科研数据管理办法》，明确“数据申请-审批-脱敏-使用-归还”全流程要求。（二）等级保护与密码应用完成信息系统等级保护备案（二级系统5个、三级系统2个），三级系统每两年开展一次等级保护测评（本年度测评发现8项问题，已整改完成）；在电子病历签名、数据传输等环节应用国产密码算法（SM2、SM4），密码设备（加密机、密码卡）运行正常，密钥管理规范。六、自查发现的问题与整改计划（一）硬件设施隐患2台核心服务器使用年限超5年，存在潜在故障风险；部分临床终端防护软件版本过低，病毒库更新不及时。整改措施：2024年Q1完成服务器性能评估，必要时更换；2024年2月前完成所有临床终端防护软件升级。（二）数据管理细节不足PACS影像数据备份周期需优化（当前3天/次）；科研数据脱敏规则需细化（如针对不同科研场景制定差异化方案）。整改措施：2024年1月前将PACS备份周期调整为每日；2024年Q1制定《科研数据差异化脱敏方案》。（三）运维与应急能力待提升应急演练频次不足（计划每年4次，实际2次）；临床人员应急操作熟练度有待提升；供应商对新系统的培训支持需加强。整改措施：2024年每季度开展1次应急演练；2024年Q1、Q3各开展1次临床人员应急操作培训；与新系统供应商签订补充协议，要求每季度开展1次操作培训。（四）合规制度执行不到位数据录入时效考核未严格落实，部分科室存在“病历文书延迟完成”现象。整改措施：2024年1月修订《数据录入时效考核办法》，纳入科室月度考核；信息科联合质控科每月抽查数据录入时效，通报整改。七、下一步工作计划2024年，我院将以本次自查为契机，重点推进以下工作：1.系统升级与硬件迭代：启动HIS系统迭代项目，更换超期服役的核心服务器，优化网络架构；2.数据治理体系完善：建立数据质量监控平台，实现数据录入、传输、存储全流程溯源；3.合规管理深化：开展“