压力性损伤预防护理操作指南

压力性损伤预防护理操作指南一、概述压力性损伤（原称压疮）是局部组织长期受压导致的缺血性损伤，其发生会增加患者痛苦、延长康复周期并提升医疗成本。科学的预防护理可有效降低其发生率，本指南结合临床实践与循证证据，从评估、干预到质量监控，系统阐述操作要点，为护理工作提供实用参考。二、风险与皮肤评估（一）风险评估临床需动态评估患者风险，Braden量表是常用工具，从感知、活动、移动、皮肤潮湿、营养、摩擦力/剪切力6个维度评分（得分越低风险越高）。建议入院时、病情变化（如术后、重症期）、治疗干预（如使用约束带）后4小时内完成首次评估，此后低风险患者每日复评，高风险患者（评分≤12分）每8小时复评。（二）皮肤评估1.重点区域：枕部、肩胛、骶尾部、足跟等骨隆突处，以及医疗器械接触部位、失禁区域。2.观察要点：皮肤颜色（有无发红、发紫）、温度（是否异常）、完整性（有无破损、水疱）、感觉（是否疼痛麻木）。评估时需轻柔触诊，避免过度摩擦。3.评估频率：低风险患者每日1次，中风险患者每8小时1次，高风险患者每4小时1次，失禁患者每次清洁后需检查肛周皮肤。三、预防护理核心措施（一）体位管理1.翻身与体位摆放每2小时协助患者翻身1次，高风险患者每1小时翻身。翻身时避免拖、拉、拽，采用“三人翻身法”（一人固定头肩，一人托腰臀，一人扶下肢），保持脊柱直线。推荐30°侧卧位（床头抬高≤30°，身体与床面呈30°角），背部、膝部、踝部垫软枕使骨隆突处悬空；平卧位时，足跟部垫软枕或使用悬吊架。2.减压体位禁忌禁止长时间90°侧卧位（易致大转子受压）；禁止使用环状器械（如橡胶圈）减压，其会加重局部缺血。（二）皮肤护理1.清洁与保湿每日用38-40℃温水清洁皮肤，避免刺激性清洁剂。失禁患者清洁后用pH5.5润肤剂涂抹，肛周可使用皮肤保护膜。皮肤干燥者每日2次涂抹保湿乳（避开伤口）；出汗较多时及时擦干、更换衣物。2.失禁管理选择透气、高吸收性尿垫，每2小时更换；大便失禁患者用造口护肤粉+皮肤保护膜，减少粪便酶侵蚀。（三）支撑工具应用1.减压床垫高风险患者推荐交替充气床垫（波动压力模式）或密度≥30kg/m³的泡沫减压床垫，定期检查充气状态。2.局部减压装置骶尾部用马蹄形减压垫（泡沫/凝胶材质），足跟用硅胶足跟垫或悬吊架；坐轮椅患者需配减压坐垫，每30分钟抬臀1次（至少15秒）。3.医疗器械管理管路用柔软敷料固定，避免过度压迫；心电监护电极每24小时更换位置。（四）营养支持1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）评估营养状况，结合血清白蛋白指标。营养不良患者（SGAC级或白蛋白＜30g/L）需请营养科会诊。2.营养干预：鼓励摄入高蛋白（鸡蛋、鱼肉）、高维生素（新鲜果蔬）食物，每日蛋白质摄入量≥1.2g/kg。无法经口进食者，通过鼻饲或肠外营养补充热量。（五）健康教育1.患者与家属指导讲解预防原理，指导家属协助翻身、观察皮肤（“一看二摸三问”：看颜色、摸温度硬度、问疼痛麻木）。教会患者自我减压：卧床者自主抬臀（桥式运动），坐轮椅者每30分钟抬臀。2.出院延续护理提供“预防手册”，包含翻身时间表、皮肤护理流程；指导居家患者每2周复诊时提交“翻身记录卡”。四、特殊场景护理要点（一）ICU患者1.设备相关压力：呼吸机管路、约束带等器械定期调整位置，骨隆突处用减压敷料保护。2.镇静患者管理：每小时评估自主活动能力，必要时调整镇静深度，增加被动翻身频率（每1小时1次）。（二）长期卧床患者（居家/养老机构）1.环境优化：保持床单位平整干燥，使用纯棉床单，避免碎屑刺激。2.家庭护理培训：指导家属用“翻身记录卡”，每2周复诊时提交，便于调整方案。（三）术后患者1.体位限制下的预防：制动患者在允许范围内调整体位（如梯形枕保持髋关节外展），加强受压部位按摩（避开切口）。2.疼痛管理：多模式镇痛提高患者配合度，减少因疼痛抗拒翻身的情况。五、质量监控与持续改进（一）护理记录建立“预防护理单”，记录评估得分、翻身时间、皮肤状况等，高风险患者护理记录需双人核对。（二）多学科协作定期召开“防控小组”会议（护士、医生、营养师、康复师参与），针对疑难病例制定联合方案，每季度分析发生率，查找系统漏洞（如床垫老化、培训不足）。（三）持续质量改进1.数据监测：每月统计发生率，绘制“柏拉图”分析主因（如翻身不到位、营养不足）。2.流程优化：针对薄弱环节修订流程，如增加“高风险患者翻身核查表”，双人确认干预措