呼吸科常见病诊疗流程及案例分析

呼吸科常见病诊疗流程及案例分析呼吸科疾病在临床中十分常见，其诊疗规范性直接影响患者预后。本文围绕慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘、社区获得性肺炎（CAP）、支气管扩张四类典型疾病，结合临床案例阐述诊疗逻辑，为临床实践提供参考。一、慢性阻塞性肺疾病（COPD）（一）诊疗流程COPD以持续气流受限为核心特征，与气道、肺组织对有害气体/颗粒的慢性炎症反应增强相关。1.诊断要点症状：慢性咳嗽、咳痰（多为白色黏液痰，急性加重时呈脓性）、进行性气促（活动后明显），部分伴胸闷、喘息。体征：早期无异常，随病情进展出现桶状胸、呼吸动度减弱、叩诊过清音、双肺呼吸音降低，急性加重期可闻及干/湿啰音。辅助检查：肺功能：吸入支气管扩张剂后FEV₁/FVC<0.7是确诊气流受限的金标准；FEV₁占预计值百分比（FEV₁%pred）评估严重程度（GOLD1~4级对应FEV₁%pred≥80%、50%~79%、30%~49%、<30%）。胸部CT：可见肺气肿（肺野透亮度增加、肺大疱）、支气管壁增厚等，需与哮喘、支气管扩张鉴别。血气分析：低氧血症（PaO₂<60mmHg）、高碳酸血症（PaCO₂>50mmHg）提示呼吸衰竭。2.鉴别诊断需与支气管哮喘（发作性、可逆性气流受限，舒张试验阳性）、充血性心力衰竭（心源性哮喘，有心脏病史、肺淤血体征、BNP升高）、支气管扩张（反复脓痰、咯血，HRCT见囊状/柱状扩张）等鉴别。3.治疗原则稳定期：支气管扩张剂：长效抗胆碱能药物（如噻托溴铵）、长效β₂受体激动剂（如沙美特罗），按需使用短效支气管扩张剂（如沙丁胺醇）。抗炎治疗：中重度患者（GOLD2~4级）加用吸入糖皮质激素（ICS，如布地奈德），减少急性加重风险。氧疗：静息PaO₂≤55mmHg或SaO₂≤88%时，长期家庭氧疗（1~2L/min，每日≥15小时）。非药物治疗：戒烟（关键）、肺康复（呼吸训练、运动锻炼）、疫苗接种（流感、肺炎球菌疫苗）。急性加重期：抗感染：根据病情及细菌耐药情况选抗生素（如阿莫西林/克拉维酸、左氧氟沙星），疗程5~7天。支气管扩张剂：短效β₂受体激动剂（沙丁胺醇）联合抗胆碱能药物（异丙托溴铵）雾化。糖皮质激素：口服泼尼松（40mg/d，5天），改善症状、缩短恢复时间。呼吸支持：无创通气（NIV）用于伴呼吸衰竭、pH<7.35且PaCO₂升高者，必要时气管插管。（二）案例分析病例：张××，男，65岁，吸烟40年（20支/日），反复咳嗽、咳痰5年，气促进行性加重2年，受凉后加重伴发热3天入院。症状体征：咳嗽、咳黄色黏痰，活动后气促（平地行走50米需休息），发热（T38.5℃），双肺叩诊过清音，右下肺闻及细湿啰音，心率105次/分。辅助检查：肺功能：FEV₁/FVC0.62，FEV₁%pred58%（GOLD3级）。胸部CT：双肺肺气肿，右下肺支气管壁增厚伴斑片影（提示感染）。血常规：WBC12.3×10⁹/L，NEUT%85%；痰培养：肺炎链球菌（+）。血气分析（未吸氧）：PaO₂58mmHg，PaCO₂48mmHg。诊断：COPD急性加重（GOLD3级）、社区获得性肺炎（细菌感染）。治疗经过：抗感染：莫西沙星（0.4g/d，静滴），覆盖肺炎链球菌。支气管扩张剂：沙丁胺醇（5mg）+异丙托溴铵（0.5mg）雾化，每6小时1次。糖皮质激素：泼尼松40mg/d，口服，5天后减量停药。氧疗：鼻导管吸氧（2L/min），维持SaO₂90%~93%。对症：氨溴索（30mg，tid）祛痰，多索茶碱（0.2g，bid）平喘。转归：治疗5天后体温正常，痰量减少，气促缓解；10天后复查血常规正常，胸部CT炎症吸收；出院后转入稳定期管理：噻托溴铵（18μg/d，吸入）+布地奈德/福莫特罗（160/4.5μg，bid，吸入），戒烟指导，每月随访肺功能，参与社区肺康复训练。二、支气管哮喘（一）诊疗流程哮喘是异质性疾病，以气道慢性炎症、高反应性和可逆性气流受限为特征。1.诊断要点症状：反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原（如花粉、尘螨）、冷空气、运动等有关，常在夜间/凌晨发作或加重，可自行/经治疗缓解。体征：发作时双肺闻及广泛哮鸣音（呼气相为主），缓解期无异常；严重发作时可出现“沉默肺”（哮鸣音消失，提示病情危重）。辅助检查：肺功能：支气管舒张试验（吸入沙丁胺醇后FEV₁改善率≥12%且绝对值增加≥200ml）阳性，或支气管激发试验阳性（适用于FEV₁≥70%预计值者）。呼出气一氧化氮（FeNO）：≥25ppb（成人）提示气道炎症，辅助评估ICS治疗反应。变应原检测：皮肤点刺或血清特异性IgE检测，明确过敏因素（如尘螨、花粉）。2.鉴别诊断需与心源性哮喘（有心脏病史、咳粉红色泡沫痰、BNP升高）、COPD（中老年起病、气流受限不完全可逆）、支气管异物（突发呛咳、单侧哮鸣音、胸部CT见异物）等鉴别。3.治疗原则急性发作期：支气管扩张剂：短效β₂受体激动剂（SABA，如沙丁胺醇）雾化或吸入，每20分钟1次，连续3次后评估疗效；必要时加用短效抗胆碱能药物（异丙托溴铵）。糖皮质激素：口服泼尼松（40~50mg/d）或静脉用甲泼尼龙（80~160mg/d），疗程5~7天，迅速控制炎症。氧疗：维持SaO₂≥90%，严重者予无创通气或气管插管。慢性持续期：阶梯治疗（GINA2023）：根据症状控制水平（日间症状、夜间憋醒、急救药物使用、肺功能）选择治疗级别，从第2级（低剂量ICS+LABA或白三烯调节剂）到第5级（高剂量ICS+LABA+生物制剂等），每3个月评估调整。患者教育：避免诱发因素（如戒烟、规避过敏原）、正确使用吸入装置、记录哮喘日记。（二）案例分析病例：李××，女，15岁，反复喘息2年，春秋季多发，接触花粉后症状加重，曾自行吸入“沙丁胺醇”可缓解。症状体征：发作性喘息、胸闷，伴干咳，无发热；发作时双肺满布呼气相哮鸣音，缓解后体征消失。辅助检查：肺功能：FEV₁2.8L（预计值90%），吸入沙丁胺醇后FEV₁3.2L（改善率14.3%，绝对值增加400ml），舒张试验阳性。FeNO：38ppb（参考值<25ppb）。变应原检测：粉尘螨、梧桐花粉特异性IgE（+++）。诊断：支气管哮喘（过敏性，慢性持续期，GINA第2级）。治疗经过：急性发作期：沙丁胺醇气雾剂（2揿，prn）缓解症状，同时口服泼尼松（30mg/d，3天）控制炎症。慢性持续期：布地奈德/福莫特罗（160/4.5μg，bid，吸入），规律使用以控制炎症；孟鲁司特（10mg，qn）拮抗白三烯，减轻过敏反应。长期管理：规避花粉（春秋季佩戴口罩、使用空气净化器），规律随访（每3个月评估症状控制情况），调整治疗方案（若控制良好，6个月后可尝试降级治疗）。转归：治疗2周后症状完全控制，FeNO降至22ppb；随访1年，未再出现急性发作，肺功能维持正常。三、社区获得性肺炎（CAP）（一）诊疗流程CAP指医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括潜伏期内发病的肺炎。1.诊断要点症状：发热（多为中高热）、咳嗽、咳痰（脓性、血丝痰）、胸痛（胸膜炎性或钝痛），部分患者伴乏力、肌肉酸痛、食欲减退；老年患者可仅表现为精神萎靡、意识障碍。体征：病变部位闻及湿啰音（实变期可闻及支气管呼吸音），重症者可出现呼吸急促（RR≥30次/分）、发绀、心动过速。辅助检查：实验室检查：血常规（WBC升高、中性粒细胞比例增加，病毒感染时可正常或降低）、CRP（>20mg/L提示细菌感染）、PCT（>0.25ng/ml提示细菌感染，重症时显著升高）。影像学：胸部X线或CT示斑片状、段/叶性实变影，可伴胸腔积液（需与肺结核、肺癌、肺栓塞鉴别）。病原学：留取合格痰标本（鳞状上皮细胞<10个/低倍镜，白细胞>25个/低倍镜）行培养，重症患者可抽血培养。2.鉴别诊断需与肺结核（低热、盗汗、咯血，PPD或γ-干扰素释放试验阳性，影像学见结核病灶）、肺癌（慢性咳嗽、体重下降，影像学见占位、毛刺征，病理确诊）、肺栓塞（胸痛、咯血、呼吸困难，D-二聚体升高、CTPA见栓塞）等鉴别。3.治疗原则经验性抗感染：根据CAP严重程度（CURB-65评分：意识障碍、尿素氮>7mmol/L、呼吸频率≥30次/分、血压<90/60mmHg、年龄≥65岁，每项1分）选择方案：轻中度（CURB-650~1分）：门诊治疗，首选阿莫西林（1g，tid）或多西环素（100mg，bid）；对青霉素过敏者选左氧氟沙星（0.5g，qd）。重度（CURB-65≥2分）：住院治疗，β-内酰胺类（如头孢曲松2g/d）联合大环内酯类（如阿奇霉素0.5g/d），或单用氟喹诺酮类（如莫西沙星0.4g/d）。对症治疗：退热（布洛芬、对乙酰氨基酚）、祛痰（氨溴索、乙酰半胱氨酸）、氧疗（维持SaO₂≥90%）。（二）案例分析病例：王××，女，45岁，发热（T39.2℃）、咳嗽、咳黄痰5天，右侧胸痛（深呼吸时加重），无基础疾病。症状体征：急性病容，右下肺叩诊浊音，可闻及细湿啰音；心率95次/分，RR22次/分，BP120/75mmHg。辅助检查：血常规：WBC12.6×10⁹/L，NEUT%88%；CRP92mg/L，PCT0.8ng/ml。胸部CT：右下肺叶段性实变影，伴少量胸腔积液。痰培养：肺炎链球菌（+），对青霉素敏感。诊断：社区获得性肺炎（轻中度，CURB-65评分1分：年龄<65，无其他危险因素）。治疗经过：抗感染：阿莫西林克拉维酸钾（0.625g，tid，口服），疗程7天（症状缓解后继续服药3天）。对症：氨溴索（30mg，tid）祛痰，布洛芬（0.3g，prn）退热，鼻导管吸氧（2L/min）维持SaO₂95%。转归：治疗3天后体温降至正常，咳嗽、胸痛减轻；7天后复查血常规、CRP正常，胸部CT实变影吸收约50%；继续服药3天后停药，2周后复查CT炎症完全吸收。四、支气管扩张（一）诊疗流程支气管扩张是支气管树的不可逆扩张，常继发于反复气道感染和炎症，表现为慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血。1.诊断要点症状：慢性咳嗽、咳脓痰：每日痰量可达数十至数百毫升，静置后分层（上层泡沫、中层黏液、下层脓性物及坏死组织）；感染急性加重时痰量骤增、变稠。反复咯血：从痰中带血到大量咯血（>100ml/d），部分患者以咯血为唯一症状（干性支气管扩张）。体征：病变部位（多为下肺）可闻及固定、持久的湿啰音，部分患者有杵状指（趾）。辅助检查：胸部HRCT：确诊金标准，可见支气管囊状、柱状扩张，伴管壁增厚、黏液栓，“印戒征”“双轨征”为特征性表现。痰培养：常见病原体为铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等，指导抗生素选择。血常规：感染时WBC升高，长期缺氧可致红细胞增多。2.鉴别诊断需与COPD（气流受限为主，无大量脓痰、HRCT无扩张）、肺脓肿（急性起病、高热、咳大量脓臭痰，CT见液平）、肺结核（结核中毒症状、结核病灶、抗酸杆菌阳性）等鉴别。3.治疗原则抗感染：急性加重时根据痰培养结果选择抗生素，铜绿假单胞菌感染首选抗假单胞菌β-内酰胺类（如哌拉西林他唑巴坦）联合氨基糖苷类；疗程10~14天。排痰：体位引流：根据病变部位采取相应体位（如病变在下叶，取头低脚高俯卧位），每日2~3次，每次15~30分钟。祛痰药：氨溴索（30mg，tid）、桉柠蒎（0.3g，tid）稀化痰液，N-乙酰半胱氨酸（0.6g，bid）抗氧化、祛痰。咯血治疗：小量咯血（痰中带血）：云南白药、氨甲环酸口服。中大量咯血（>100ml/d）：垂体后叶素（5~10U+5%GS20ml缓慢静推，后0.1~0.4U/min维持），或介入