2025年医院感染管理自查报告及整改措施

2025年医院感染管理自查报告及整改措施2025年我院严格按照《医院感染管理办法》《消毒技术规范》《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》等法规标准，组织院感管理委员会、院感科、护理部、设备科、后勤保障部等多部门联合开展全院感染管理自查工作。自查覆盖门急诊、住院部、手术室、ICU、消毒供应中心（CSSD）、内镜中心、血液透析室、口腔科、感染性疾病科等12个重点部门，涉及手卫生、无菌操作、医疗废物管理、环境清洁消毒、多重耐药菌（MDRO）防控、消毒灭菌质量监测等8类核心环节，通过现场查看、资料查阅、人员访谈、采样检测等方式，累计检查点位217处，调阅记录386份，访谈医护及工勤人员152人次，采集环境、器械、手卫生等样本189份。现将自查结果及整改措施报告如下：一、自查发现的主要问题（一）门急诊与预检分诊环节1.急诊留观室部分区域环境表面清洁不到位，经ATP生物荧光检测，床头柜、呼叫按钮表面清洁度中位数为320RLU（标准≤200RLU），其中2张床位旁桌检测值达480RLU；2.儿科门诊候诊区手卫生设施配置不足，每20个候诊座位仅配备1台手消液机（标准应每10个座位1台），且3台手消液机存在液体渗漏、感应不灵敏问题；3.预检分诊处部分医务人员对新型冠状病毒、流感等呼吸道传染病症状识别能力不足，抽查5名护士询问"发热伴咽痛患者应引导至哪类诊室"，2人回答不准确；4.急诊抢救室医疗废物暂存桶未规范加盖，3个锐器盒装载量超过3/4（标准≤3/4），1例输液器与感染性废物混装。（二）住院部病房管理1.普通病房床单元终末消毒执行不严格，抽查10间出院病房，其中3间未使用含氯消毒液（500mg/L）擦拭床垫、床头柜，仅用清水擦拭；2间使用过的血压计袖带未及时更换清洗，表面可见明显污渍；2.糖尿病科、神经内科等科室静脉输液配药操作存在不规范，4例配药时未在治疗车清洁区进行，2例未按"消-进-消"原则消毒安瓿瓶；3.呼吸内科2名护士为气管插管患者吸痰时未戴护目镜，1名护士接触患者血液后仅更换手套未重新洗手；4.医疗废物交接记录不完整，3个科室的《医疗废物交接登记本》存在漏填"交接时间""经办人签字"现象，2份记录中"感染性废物"与"病理性废物"重量统计混淆。（三）手术室与无菌操作1.骨科手术室1台腹腔镜器械清洗质量不达标，经目测可见钳齿间残留血迹，ATP检测值为280RLU（标准≤200RLU）；2.无菌物品存放间温湿度控制不稳定，6月15日温湿度记录显示温度26℃（标准≤24℃）、湿度68%（标准≤60%），持续时间2小时；3.连台手术间空气消毒效果不达标，采样检测显示沉降菌数为8CFU/皿（标准≤4CFU/皿），主要原因为上一台手术结束后未及时开启动态空气消毒机，间隔时间超过30分钟；4.外科洗手池1个水龙头开关存在漏水，导致洗手区域地面潮湿，增加交叉污染风险。（四）ICU与重点部门管理1.神经外科ICU空气消毒机滤网未定期更换，4台机器滤网积灰厚度超过2mm（标准≤1mm），影响消毒效果；2.中心静脉导管（CVC）置管操作中，2例未按"最大无菌屏障"原则铺巾（仅铺小治疗巾），1例皮肤消毒后未待干即置管；3.多重耐药菌（MRSA）感染患者隔离措施落实不到位，1例患者床旁未悬挂"接触隔离"标识，医护人员接触患者后未使用快速手消液消毒即接触其他患者物品；4.呼吸机管路更换不及时，3例管路使用时间超过7天（标准≤7天），其中1例管路内可见冷凝水积聚未及时倾倒。（五）消毒供应中心（CSSD）1.器械追溯系统数据录入延迟，3批次手术器械清洗、消毒、灭菌时间与实际操作时间相差超过30分钟；2.低温等离子灭菌器生物监测（嗜热脂肪杆菌芽胞）记录不完整，5月18日1次灭菌循环未记录"灭菌温度""压力"等关键参数；3.复用诊疗器械回收过程存在污染风险，1次回收车未分区（清洁区与污染区无物理隔断），导致清洁器械与污染器械混放；4.一次性无菌物品储存架距地面高度仅10cm（标准≥20cm），部分物品外包装受潮，1箱棉球出现霉斑。（六）内镜中心与血透室1.胃镜清洗消毒流程执行不严，2例胃镜测漏环节被省略，1例清洗槽未做到"一镜一用一消毒"（连续清洗3条镜子后才更换酶洗液）；2.戊二醛浓度监测不及时，1台内镜消毒槽戊二醛浓度检测显示0.18%（标准≥2.0%），已超过更换周期2天未处理；3.血液透析室透析用水细菌监测频次不足，1-5月仅监测3次（标准每月1次），5月检测结果显示细菌数为150CFU/ml（标准≤100CFU/ml）；4.复用透析器标识不清晰，2个透析器标签未注明"患者姓名""复用次数"，1个标签模糊无法识别。（七）培训与监测体系1.院感培训形式化，2025年1-6月共开展培训8次，其中5次为集中观看视频，无互动考核；抽查30名医护人员院感知识测试，平均分72分（标准≥85分），重点问题"医疗废物分类"错误率23%；2.手卫生依从性低，通过行为观察法统计，全院手卫生依从率仅68%（目标≥90%），其中医生组依从率55%、工勤人员组42%；3.环境监测数据未充分利用，1-6月共采集空气、物表样本320份，仅形成2份简单汇总报告，未分析高风险区域及变化趋势，未针对问题提出改进建议。二、整改措施与实施情况（一）立行立改类问题1.门急诊：72小时内完成儿科候诊区手消液机增配（新增5台）及故障设备维修，调整预检分诊培训内容（增加呼吸道传染病症状识别案例教学），每日由院感科专人督查急诊留观室环境清洁（ATP检测合格率提升至95%）；2.医疗废物：全院更换带盖医疗废物桶，组织工勤人员开展"分类-收集-交接"全流程培训，修订《医疗废物交接登记本》（增加必填项提示），6月20日后未再发现混装、漏填问题；3.手卫生：在医生办公室、治疗室等关键区域新增感应式手消液机47台，安装手卫生智能监测系统（通过红外感应记录操作次数），开展"手卫生月"活动（包括情景模拟考核、优秀科室评比），6月底手卫生依从率提升至85%（医生组78%、工勤组65%）。（二）限期整改类问题（1个月内完成）1.手术室：升级清洗设备（购置超声清洗机1台），规范连台手术空气消毒流程（上一台手术结束后立即开启消毒机，间隔≤15分钟），调整无菌物品存放间温湿度监控（安装自动调控设备，6月25日后温湿度达标率100%）；2.ICU：更换4台空气消毒机滤网，修订CVC置管操作规范（制作操作流程图贴于治疗车），对MRSA感染患者实施"一患一标识一篮（专用物品篮）"管理，6月28日抽查5例患者，隔离措施落实率100%；3.CSSD：优化追溯系统（与HIS系统对接，实现数据自动录入），完善低温等离子灭菌记录模板（增加必填参数提示），改造回收车（设置清洁/污染分区隔断），6月30日起器械追溯数据及时率提升至98%。（三）长期改进类问题（3个月-1年）1.培训体系：建立"分层分类"培训机制——新入职人员：3天院感岗前培训（含操作考核）；医护人员：每季度1次案例分析会（结合本院问题）；工勤人员：每月1次实操培训（如环境清洁、医疗废物分类）；引入线上培训平台（每月推送1个微课程），7月起培训考核平均分提升至88分；2.监测与分析：成立院感数据小组（由院感科、信息科、统计室组成），开发"院感监测分析平台"（集成手卫生、环境监测、MDRO等数据），每月生成《院感风险分析报告》（含高风险区域、趋势图、改进建议），7月已完成首份报告并反馈至各科室；3.重点环节质控：制定《内镜清洗消毒SOP操作卡》（贴于清洗槽旁），增加戊二醛浓度监测频次（每日使用前检测并记录），血透室调整透析用水监测计划（每月1次，7月检测结果细菌数85CFU/ml），口腔科更新手机头清洗流程（增加超声清洗步骤），8月起内镜、血透等重点部门采样合格率提升至98%。三、整改效果评估截至2025年8月31日，自查发现的42项问题中，38项已完成整改（完成率90.5%），4项长期改进问题（如培训体系优化、数据平台建设）按计划推进中。关键指标显著改善：-手卫生依从率：从68%提升至92%（医生组85%、工勤组78%）；-医疗废物分类正确率：100%（交接记录完整率100%）；-无菌物品合格率：100%（清洗质量ATP检测合格率98%）；-环境清洁度：普通病房物表ATP中位数降至150RLU（达标率97%），手术室空气沉降菌数≤4CFU/皿（合格率100%）；-MDRO感染率：较整改前下降15%（由0.8%降至0.68%）；-培训考核：医护人员平均分91分（≥85分达标率100%），工勤人员操作考核合格率95%。四、持续改进计划1.建立PDCA循环机制：每季度选取1-2个高风险环节（如2025年第四季度重点为"侵入性操作防控"），开展"问题-整改-评价-优化"闭环管理；2.强化信息化支撑：2026年1月前完成"院感监测分析平台"全功能上线（实现实时预警、智能分析），2026年6月前在手术室、ICU等重点部门安装环境监测物联网设备（温湿度、空气洁净度实时监控）；3.深化多学科协作：联合临床、药学、检验等科室成立"MDRO防控专项小组"，每季度讨论耐药菌流行趋势，调整防控策略；4.加强外部交流：每半年选派院感骨干参加国