敬老院建立健康档案制度

PAGE敬老院建立健康档案制度一、总则（一）目的为加强敬老院规范化管理，提高服务质量，保障入住老人的健康权益，特制定本健康档案制度。通过建立完善的健康档案，全面、动态地记录老人的健康状况，为医护人员提供准确的诊疗依据，为个性化服务提供支持，促进老人健康管理的科学化、精细化。（二）适用范围本制度适用于本敬老院全体入住老人。（三）基本原则1.真实性原则：健康档案信息应真实、准确、完整，如实记录老人的健康状况和诊疗过程。2.完整性原则：涵盖老人基本信息、健康体检、疾病史、用药情况、护理记录等各个方面，确保档案内容全面。3.动态性原则：根据老人健康状况的变化及时更新档案信息，保持档案的时效性。4.保密性原则：严格保护老人的隐私，确保健康档案信息不被泄露。二、健康档案内容（一）基本信息1.个人资料：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、职业、联系方式等。2.居住信息：入住房间号、床位号等。3.紧急联系人信息：姓名、与老人关系、联系方式等。（二）健康体检1.首次体检：记录老人入住时的全面身体检查结果，包括身高、体重、血压、血糖、血脂、心肺功能、肝肾功能、血常规、尿常规等基本指标，以及视力、听力、口腔等专科检查情况。2.定期体检：按照规定的时间间隔（如每年一次）进行全面体检，记录每次体检结果的变化情况。（三）疾病史1.既往病史：详细记录老人曾经患过的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、肿瘤等，包括疾病名称、发病时间、治疗情况、目前病情等。2.过敏史：记录老人对药物、食物、环境等物质的过敏情况。（四）用药情况1.当前用药：记录老人正在使用的药物名称、剂量、用法、用药时间、用药原因等。2.用药依从性：评估老人用药的依从程度，是否按时、按量服药。（五）护理记录1.日常生活护理：记录老人的饮食、睡眠、排泄、活动等日常生活情况，以及护理措施和效果。2.特殊护理记录：对于患有特殊疾病或需要特殊护理的老人，详细记录护理过程中的观察要点、护理操作、病情变化等。（六）健康评估1.综合健康评估：定期对老人的健康状况进行综合评估，包括身体功能、心理状态、社会适应能力等方面，评估结果作为制定个性化服务计划的依据。2.风险评估：对老人存在的健康风险进行评估，如跌倒风险、压疮风险、噎食风险等，并采取相应的预防措施。三、健康档案建立流程（一）资料收集1.入院时收集：老人入住敬老院时，由医护人员负责收集基本信息、健康体检报告、疾病史等资料，并填写健康档案基础信息表。2.日常补充：在日常服务过程中，医护人员根据老人的健康状况变化，及时收集用药情况、护理记录等资料，补充到健康档案中。（二）信息录入1.专人负责：指定专人负责健康档案信息的录入工作，确保录入信息准确无误。2.录入规范：按照规定的格式和要求进行信息录入，保证档案内容的规范性和一致性。（三）审核归档1.审核把关：录入完成后，由医护组长对健康档案信息进行审核，确保信息真实、完整、准确。2.归档保存：审核通过的健康档案按照编号顺序进行归档，妥善保存，便于查阅和管理。四、健康档案使用与管理（一）使用权限1.医护人员：医护人员可根据工作需要查阅、使用老人的健康档案，为诊疗、护理提供依据。2.管理人员：管理人员可查阅健康档案，了解老人整体健康状况，进行服务质量监督和管理决策。3.其他人员：未经老人或其监护人同意，其他人员不得随意查阅健康档案。（二）查阅流程1.申请登记：查阅人员填写查阅申请表，注明查阅原因、查阅内容等，经所在部门负责人签字同意后，提交健康档案管理部门。2.查阅审批：健康档案管理部门对查阅申请进行审核，批准后方可查阅。3.查阅登记：查阅人员在查阅登记本上记录查阅时间、查阅内容等信息，并签字确认。4.归还存档：查阅完毕后，查阅人员应及时将健康档案归还存档，确保档案安全。（三）信息更新1.定期更新：医护人员按照规定的时间间隔对健康档案进行更新，确保档案信息的时效性。2.及时更新：在老人健康状况发生变化时，如确诊新疾病、调整用药方案、出现新的护理问题等应及时更新健康档案信息。（四）安全管理1.存储安全：健康档案应存储在安全可靠的存储设备中，定期进行备份，防止数据丢失。2.保密措施：严格遵守保密制度，对健康档案信息进行加密处理，防止信息泄露。严禁将健康档案信息用于非工作目的。3.人员培训：对涉及健康档案管理的工作人员进行保密培训，提高保密意识，规范操作流程。五、健康档案质量控制（一）定期检查1.内部自查：健康档案管理部门定期对健康档案进行自查，检查档案内容的完整性、准确性、规范性等，发现问题及时整改。2.上级检查：接受上级主管部门或相关部门的检查，对检查提出的意见和建议及时落实整改，不断提高健康档案管理质量。（二）质量考核1.制定标准：制定健康档案质量考核标准，明确考核指标和评分方法。2.考核评价：定期对医护人员的健康档案管理工作进行考核评价，将考核结果与绩效挂钩，激励医护人员提高档案管理质量。（三）持续改进1.分析总结：对健康档案管理中存在的问题进行分析总结，查找原因，制定改进措施。2.跟踪反馈：对改进措施的实施效果进行跟踪反馈，不断完善健康档案管理制