东江市医院档案管理制度

PAGE东江市医院档案管理制度一、总则（一）目的为加强东江市医院档案管理，确保档案的完整、准确、系统和安全，充分发挥档案在医院管理、医疗、教学、科研等工作中的作用，依据国家有关法律法规及医疗卫生行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于东江市医院各科室、部门及全体员工在医疗、教学、科研、行政管理等活动中形成的各种文件材料。（三）档案管理原则1.集中统一管理原则。医院档案工作实行集中统一领导，由医院综合档案室归口管理全院档案，确保档案管理的规范化、标准化。2.真实性、完整性原则。档案应如实反映医院各项工作的实际情况，保证档案内容完整，不遗漏重要信息。3.保密性原则。严格遵守国家保密法律法规，对涉及国家机密、医院商业秘密和个人隐私的档案进行妥善保管，防止信息泄露。4.方便利用原则。优化档案管理流程，提高档案检索效率，为医院各项工作提供便捷的档案利用服务。二、档案管理机构与人员职责（一）档案管理机构医院设立综合档案室，作为医院档案管理的专门机构，负责全院档案的收集、整理、保管、鉴定、统计和利用等工作。（二）人员职责1.档案管理人员职责认真贯彻执行国家有关档案工作的法律法规和医院档案管理制度，负责档案的日常管理工作。负责档案的收集、整理、分类、编目、装订等工作，确保档案的质量。做好档案的保管工作，维护档案的安全，定期对档案进行检查、清点，发现问题及时处理。负责档案的鉴定、销毁工作，按照规定程序对已失去保存价值的档案进行鉴定和销毁。积极开展档案信息开发利用工作，为医院提供档案查阅、借阅等服务，编制档案检索工具和参考资料。负责对各科室档案工作进行指导、监督和检查，组织档案业务培训，提高全院档案管理水平。2.各科室兼职档案员职责负责本科室文件材料的收集、整理和归档工作，确保本科室档案的完整、准确。按照医院档案管理要求，定期将本科室整理好的档案移交医院综合档案室。协助医院综合档案室做好档案的查阅、借阅等利用工作，及时反馈利用过程中的问题。三、档案的收集与整理（一）收集范围1.医疗业务档案病历档案：包括门诊病历、住院病历、急诊病历等，记录患者的基本信息、诊断治疗过程等。医疗技术档案：如手术记录、麻醉记录、检验报告、影像资料等，反映医疗技术操作和医疗结果。医疗质量管理档案：包括医疗质量检查记录、医疗事故处理材料、医疗纠纷调解记录等。2.教学档案教学计划、教学大纲、教案等教学文件。教学活动记录，如授课记录、实习指导记录、考试试卷及成绩册等。学生实习档案，包括实习计划、实习报告、实习鉴定等。3.科研档案科研项目立项申请书、科研合同、科研计划等。科研实验记录、研究数据、科研成果报告、论文发表及获奖材料等。4.行政管理档案医院行政文件，如上级文件、医院发文、会议纪要等。人事档案，包括员工招聘、任免、考核、奖惩、培训等材料。财务档案，如会计凭证、账簿、报表、审计报告等。物资设备档案，包括设备采购合同、验收报告、使用说明书、维修记录等。基建档案，如工程立项文件、设计图纸、施工记录、竣工验收报告等。（二）收集要求1.各科室、部门应明确专人负责文件材料的收集工作，确保文件材料及时、完整地收集上来。2.收集的文件材料应真实、准确、完整，字迹清晰，签署完备，禁用铅笔、圆珠笔书写。3.对具有保存价值的电子文件，应同时收集其纸质版本，并做好电子文件的备份和存储管理，确保电子文件的可读性和完整性。（三）整理方法1.分类标准按照档案的形成领域和内容性质，将档案分为医疗业务档案、教学档案、科研档案、行政管理档案四大类。在每大类下再根据档案的具体内容和特点进行二级分类，如医疗业务档案可分为病历档案、医疗技术档案、医疗质量管理档案等。2.整理步骤装订：对纸张规格不统一或破损的文件材料进行修整、裱糊，去除金属物，采用线装或胶装方式进行装订。分类：按照分类标准对文件材料进行分类，同一类别的文件材料放在一起。编号：为每份档案或每组档案编制唯一的编号，编号应具有系统性和逻辑性，便于管理和查找。编目：编制档案目录，包括档案编号、题名、日期、责任者、保管期限等项目，以便快速检索档案。装盒：将整理好的档案装入档案盒，并在档案盒上标明档案类别、编号、起止日期等信息。四、档案的保管（一）保管场所医院综合档案室应具备专门的档案库房，档案库房应符合防火、防潮、防虫、防盗防光、防尘、防有害生物等要求。库房内配备温湿度调节设备、消防设备、防虫药品等，确保档案的安全保管。（二）保管方式1.纸质档案按照档案类别和保管期限，将档案分类存放于档案架上，排列整齐有序。定期对纸质档案进行检查，发现霉变、虫蛀、破损等情况及时采取修复、消毒等措施。2.电子档案建立电子档案数据库，对电子档案进行分类存储，确保电子档案的可读性和完整性。定期对电子档案进行备份，备份存储介质应异地存放，防止因自然灾害、设备故障等原因导致电子档案丢失。采用安全可靠的电子档案管理软件，对电子档案的访问、修改、删除等操作进行权限控制和记录，确保电子档案的安全性。（三）保管期限1.永久保管：凡是反映医院主要职能活动和基本历史面貌的，对医院和社会具有长远利用价值的档案，列为永久保管。如医院历史沿革、重大医疗事件记录、重要科研成果等档案。2.定期保管：定期保管的档案分为30年、10年两种期限。保管期限为30年的档案：主要是在一定时期内对医院工作有查考利用价值的档案，如一般医疗业务档案、教学档案、科研档案等。保管期限为10年的档案：在较短时期内对医院工作有参考价值的档案，如一般性行政管理文件、短期的财务报表等。（四）档案的清点与统计1.定期清点：档案管理人员应定期对档案进行清点，每年至少进行一次全面清点，核对档案数量、编号、保管期限等信息，确保档案的准确完整。2.统计工作：建立档案统计台账，对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行详细记录，定期向上级主管部门报送档案统计报表。五、档案的鉴定与销毁（一）鉴定组织医院成立档案鉴定工作小组，由医院分管领导、综合档案室负责人及相关业务科室专家组成，负责对到期档案进行鉴定。（二）鉴定标准1.依据国家有关档案保管期限的规定和医院档案管理的实际情况，对档案的保存价值进行鉴定。2.对已失去保存价值的档案，应从以下几个方面进行判断：档案内容已过时效，对医院各项工作不再具有参考价值。档案信息重复，且已被更全面、准确的档案所替代。档案涉及的事项已彻底解决，相关文件已无留存必要。（三）销毁程序1.档案鉴定工作小组对拟销毁的档案进行逐一审查，提出销毁意见，填写《档案销毁清册》，注明档案名称、编号、日期、保管期限、销毁原因等信息。2.《档案销毁清册》经医院分管领导审批后，方可进行销毁。3.档案销毁应指定专人负责，在指定地点进行，并采用适当的销毁方式，如粉碎、焚烧等，确保档案信息无法恢复。4.销毁过程中，应安排专人监销，监销人员应在《档案销毁清册》上签字确认，注明销毁日期和方式。5.销毁后的《档案销毁清册》应永久保存，作为档案销毁的凭证。六、档案的利用（一）利用范围1.医院内部利用：医院各科室、部门及员工因工作需要，可查阅、借阅医院档案，用于医疗、教学、科研、行政管理等工作。2.外部利用：因司法机关、上级主管部门或其他单位工作需要，经医院批准，可查阅、借阅医院相关档案。（二）利用手续1.医院内部人员利用档案填写《档案查阅申请表》，注明查阅档案的名称、编号、查阅目的等信息，经所在科室负责人签字同意后，提交医院综合档案室。档案管理人员根据申请，在档案管理系统中查询档案信息，确认档案是否存在及是否符合查阅条件。如符合条件，为查阅人员提供档案查阅服务，并做好查阅记录。查阅人员应在档案查阅室进行查阅，不得擅自将档案带出查阅室。如需复印档案，应经档案管理人员同意，并按照规定办理复印手续。2.外部人员利用档案查阅单位应出具正式介绍信，注明查阅档案的目的、范围等信息，并加盖单位公章。填写《档案查阅申请表》，经医院分管领导审批后，提交医院综合档案室。档案管理人员按照审批意见，为外部查阅人员提供档案查阅服务，并做好查阅记录。查阅过程中，应安排专人陪同，严格控制查阅范围和时间。如需借阅档案，应经医院分管领导批准，并与医院签订《档案借阅承诺书》，明确借阅期限、归还时间及保密责任等事项。借阅期限一般不超过7个工作日，特殊情况需延长的，应办理续借手续。（三）利用反馈1.档案利用结束后，利用人员应及时将档案归还档案管理人员，并