卫健委建立健康档案制度

PAGE卫健委建立健康档案制度一、总则（一）目的为贯彻落实国家卫生健康委关于加强居民健康管理的要求，提高居民健康素养，规范健康档案管理，特制定本健康档案制度。该制度旨在通过建立全面、动态的居民健康档案，为居民提供连续、综合、个性化的医疗卫生服务，实现疾病的早发现、早诊断、早治疗，促进居民健康状况的改善和生活质量的提高。（二）适用范围本制度适用于本地区各级卫生健康行政部门、基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等）及其工作人员，以及参与居民健康档案建立、管理和使用的相关机构和人员。（三）基本原则1.真实性原则：健康档案内容应真实、准确、完整，如实反映居民健康状况和医疗卫生服务过程。2.科学性原则：遵循医学科学规律，运用现代信息技术，规范健康档案的建立、管理和使用。3.连续性原则：健康档案应涵盖居民从出生到死亡的整个生命周期，记录其健康状况的动态变化。4.保密性原则：严格保护居民个人隐私，防止健康档案信息泄露。二、健康档案的内容与分类（一）基本信息包括居民的姓名、性别、出生日期、身份证号码、民族、婚姻状况、职业、联系方式、家庭住址等。（二）健康体检记录居民的身高、体重、血压、血糖、血脂、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图等检查结果。（三）疾病史详细记录居民既往所患疾病的名称、诊断时间、治疗情况、康复情况等。（四）家族病史记录居民家庭成员的健康状况，包括父母、配偶、子女等的疾病史。（五）过敏史记录居民对药物、食物、环境等过敏的情况。（六）生活方式包括居民的饮食、运动、吸烟、饮酒、睡眠等生活习惯。（七）健康评估根据居民的健康体检和疾病史等信息，对居民的健康状况进行综合评估，提出健康指导建议。（八）重点人群健康管理记录1.儿童保健：记录儿童的生长发育、预防接种、健康体检等情况。2.孕产妇保健：记录孕产妇的孕期检查、分娩情况、产后康复等情况。3.老年人保健：记录老年人的健康体检、慢性病管理、康复护理等情况。4.慢性病患者管理：记录高血压、糖尿病等慢性病患者的病情监测、治疗方案调整、健康指导等情况。5.严重精神障碍患者管理：记录严重精神障碍患者的病情评估、治疗方案、随访管理等情况。三、健康档案的建立与更新（一）建立流程1.宣传动员：通过多种渠道向居民宣传健康档案的重要性和建立流程，提高居民的知晓率和参与度。2.信息采集：基层医疗卫生机构工作人员采用入户调查、门诊询问、健康体检等方式，采集居民的基本信息、健康体检、疾病史等资料。3.信息录入：将采集到的居民健康信息录入电子健康档案系统，确保信息准确、完整。4.审核归档：对录入的健康档案信息进行审核，审核无误后进行归档保存。（二）更新要求1.定期更新：基层医疗卫生机构应定期对居民健康档案进行更新，一般每年至少更新一次。2.动态管理：居民健康档案信息应根据居民的健康状况变化及时更新，确保档案信息的真实性和有效性。3.主动更新：鼓励居民主动向基层医疗卫生机构提供自己的健康信息，如疾病诊断、治疗情况、生活方式改变等，以便及时更新健康档案。四、健康档案的管理与使用（一）管理职责1.卫生健康行政部门：负责制定健康档案管理制度，组织实施健康档案管理工作的监督检查和考核评估。2.基层医疗卫生机构：负责本机构居民健康档案的建立、管理和使用，对档案信息进行审核、归档、保管和维护。3.相关机构和人员：参与居民健康档案建立、管理和使用的其他机构和人员，应按照各自职责，做好相关工作。（二）档案保管1.纸质档案：基层医疗卫生机构应设立专门的健康档案档案室，对纸质健康档案进行分类存放，确保档案安全、完整。2.电子档案：采用电子健康档案系统对居民健康档案进行管理，确保电子档案数据的安全、可靠。电子档案应定期备份，防止数据丢失。（三）信息安全1.用户权限管理：严格设置电子健康档案系统的用户权限，确保只有授权人员才能访问和使用居民健康档案信息。2.数据加密：对居民健康档案信息进行加密处理，防止信息泄露。3.安全审计：建立健全电子健康档案系统安全审计机制，对系统操作日志进行定期审计，及时发现和处理安全问题。（四）使用范围1.医疗卫生服务：基层医疗卫生机构工作人员在提供医疗卫生服务时，应查阅居民健康档案，了解居民健康状况，为诊断、治疗和健康管理提供依据。2.公共卫生服务：在开展国家基本公共卫生服务项目时，应充分利用居民健康档案信息，提高服务的针对性和有效性。3.健康管理：基层医疗卫生机构应根据居民健康档案信息，对重点人群进行健康管理，如开展慢性病患者随访、孕产妇保健、儿童保健等工作。（五）信息共享1.内部共享：基层医疗卫生机构之间应实现居民健康档案信息的共享，方便居民在不同机构就诊时，医生能够及时了解其健康状况。2.与其他部门共享：按照国家有关规定，卫生健康行政部门应与其他相关部门实现居民健康档案信息的共享，如与医保部门共享居民就医信息，与民政部门共享居民社会救助信息等。五、监督与考核（一）监督检查1.定期检查：卫生健康行政部门应定期对基层医疗卫生机构的健康档案管理工作进行检查，检查内容包括档案建立、更新、管理、使用等情况。2.不定期抽查：卫生健康行政部门可根据工作需要，对基层医疗卫生机构的健康档案管理工作进行不定期抽查，及时发现和解决问题。（二）考核评估1.考核指标：制定科学合理的健康档案管理工作考核指标，包括档案建档率、档案合格率、档案使用率、信息准确率等。2.考核方式：采用现场检查、查阅资料、数据分析等方式，对基层医疗卫生机构的健康档案管理工作进行考核评估。3.结果应用：将考核评估结果与基层医疗卫生机构的绩效考核、经费补助等挂钩，激励基层医疗卫生机构提高健康档案管理工作质量。六、培训与宣传（一）培训1.培训内容：包括健康档案管理的法律法规、政策标准、业务知识、操作技能等。2.培训方式：采用集中培训、网络培训、现场指导等多种方式，对基层医疗卫生机构工作人员进行培训，提高其业务水平和工作能力。（二）宣传1.宣传内容：宣传健康档案的重要性、建立流程