青少年牙科正畸合同（2025年详细版本）

青少年牙科正畸合同（2025年详细版本）甲方（医疗机构）：[医疗机构名称]地址：[医疗机构地址]联系电话：[医疗机构联系电话]医疗机构执业许可证号：[医疗机构执业许可证号]乙方（患者/监护人）：[患者姓名]身份证号码/监护人身份证号码：[身份证号码]联系地址：[联系地址]联系电话：[联系电话]鉴于乙方希望接受甲方提供的青少年牙科正畸治疗，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：第一条治疗项目及费用1.1甲方为乙方提供如下正畸治疗服务：（1）牙齿检查、拍片、模型分析等初诊费用，金额为人民币[金额]元；（2）正畸方案设计费用，金额为人民币[金额]元；（3）正畸器（类型：[正畸器类型]，数量：[数量]）费用，金额为人民币[金额]元；（4）辅助装置（例如：弓丝、橡皮筋等）费用，金额为人民币[金额]元；（5）定期复诊、调整费用，共计[次数]次，每次费用为人民币[金额]元，总费用为人民币[金额]元；（6）治疗过程中可能出现的额外费用，例如：拔牙、洗牙、补牙等，费用根据实际发生的项目确定；（7）正畸结束后保持器的制作费用，金额为人民币[金额]元；（8）保持器的复查及维护费用，共计[次数]次，每次费用为人民币[金额]元，总费用为人民币[金额]元；（9）其他与治疗相关的费用：[具体费用项目及金额]。1.2上述治疗项目的总费用为人民币[总费用]元（大写：[大写金额]）。1.3费用支付方式：（1）乙方应于本合同签订之日起[时间]内，一次性支付全部治疗费用；（2）或乙方可以选择分期支付，第一期费用于本合同签订之日起[时间]内支付人民币[金额]元，剩余费用于[时间]前支付完毕。1.4如因治疗方案调整、材料价格变化等原因导致费用发生变化，甲方应及时通知乙方，双方协商确定新的费用。第二条治疗期限及计划2.1预计正畸治疗总期限为[时间]个月，实际治疗时间可能因个人牙齿移动速度、配合程度等因素而有所调整。2.2甲方将根据乙方的具体情况制定详细的治疗计划，包括治疗步骤、预期效果、可能的风险和并发症等，并告知乙方。第三条双方权利和义务3.1乙方的权利和义务：（1）享有获得安全、有效的正畸治疗的权利；有权了解治疗方案、费用、风险等信息，并对治疗方案提出意见和建议；有权拒绝不合理的治疗方案；有权要求甲方提供良好的服务环境等。（2）有义务如实告知甲方自己的健康状况、病史等信息；有义务积极配合治疗，按时复诊；有义务遵守甲方的规章制度；有义务按规定支付治疗费用；有义务爱护正畸器，避免损坏或丢失等。3.2甲方的权利和义务：（1）享有按照治疗方案为乙方提供正畸治疗的权利；有权要求乙方按时支付治疗费用。（2）有义务为乙方提供专业的正畸治疗，确保治疗过程的安全性和有效性；有义务告知乙方治疗方案、费用、风险等信息；有义务为乙方提供良好的服务环境；有义务保护乙方的隐私等。第四条风险和并发症4.1甲方告知乙方，正畸治疗可能存在的风险和并发症包括但不限于：（1）牙齿移动过程中的不适感，例如：疼痛、酸胀等；（2）正畸器对口腔黏膜的刺激；（3）牙齿移动速度慢或出现异常；（4）牙龈炎、牙周炎等口腔疾病；（5）牙齿松动、脱落等；（6）牙齿颜色改变、染色等；（7）隐形矫治器可能存在的吞咽困难、过敏等风险。4.2如出现上述并发症，乙方应及时联系甲方，甲方将根据具体情况采取相应的处理措施。甲方将告知乙方可能产生的相关费用，并经乙方同意后进行处理。第五条隐私保护5.1甲乙双方确认，乙方提供的个人信息和口腔健康信息属于个人隐私，受法律保护。5.2甲方承诺采取严格的保密措施，对乙方的个人信息和口腔健康信息进行保密，未经乙方同意，不得向任何第三方泄露。5.3如因甲方原因导致乙方隐私泄露，甲方将承担相应的法律责任。第六条争议解决6.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。6.2协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。第七条合同生效及终止7.1本合同自双方签字或盖章之日起生效。7.2本合同在以下情况下终止：（1）乙方完成全部治疗，甲方已提供相应服务；（2）乙方死亡；（3）甲方停止营业；（4）双方协商一致终止。第八条其他条款8.1不可抗力：本合同中的不可抗力是指双方不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害、战争、政府行为等。因不可抗力导致本合同无法履行或延迟履行的，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方，并采取措施减少损失。8.2合同份数：本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效