中医,中西医结合病历书写基本规范

中医,中西医结合病历书写基本规范一般项目应包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、住址、邮政编码、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是患者本人，应注明其与患者的关系。各项内容应填写准确，年龄要写明具体岁数，不能写“成”“幼”等。主诉是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应简明扼要，一般不超过20个字，能准确反映疾病的主要痛苦和发生时间。若患者有多个症状，应按其发生的先后及主次顺序排列。例如“反复咳嗽、咳痰5年，加重伴喘息1周”。现病史是病史的主体部分，详实地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的全过程，以及诊疗经过。1.起病情况与患病时间：起病急缓，具体的发病时间，若不能明确，可大致估计。如“晨起无明显诱因突然出现腹痛，持续约2小时后就诊”。2.主要症状的特点：详细描述主要症状的部位、性质、程度、发作频率、诱因、缓解因素等。如腹痛，需说明是上腹部、下腹部、脐周还是全腹疼痛；是隐痛、胀痛、绞痛还是刺痛等。3.病情发展与演变：记录病情是逐渐加重、减轻，还是有缓解期，有无新症状出现等。如“起初为低热，体温37.5℃，2天后体温升高至39℃，并出现咳嗽、咳痰”。4.诊疗经过：说明发病后在何时、何地就诊，做过哪些检查及结果，诊断为何种疾病，经过何种治疗（包括药物、手术等），疗效如何。比如“曾在当地诊所就诊，诊断为‘上呼吸道感染’，给予阿莫西林口服3天，症状无明显缓解”。5.病程中的一般情况：记录患者在患病期间的精神状态、饮食、睡眠、大小便、体重等一般情况的变化，这对判断患者整体状况和预后有重要意义。既往史包括患者过去的健康状况和曾患过的疾病，按时间先后顺序记录。重点记录与现病有密切关系的既往疾病，如传染病史、手术外伤史、输血史、预防接种史，以及对药物、食物等的过敏史。对于有意义的阴性病史也应记录，以作为诊断的参考依据。个人史1.社会经历：包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。2.职业及工作条件：包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。3.个人卫生习惯：生活起居、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，以及有无其他特殊嗜好等。4.冶游史：有无不洁性交史，是否患过淋病、梅毒等性传播疾病。婚育史记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况等。女性患者还应记录月经史，包括初潮年龄、月经周期、经期天数、末次月经日期或绝经年龄等。生育情况包括妊娠次数、分娩次数、流产情况、有无死胎、死产等。家族史询问患者家族中有无与患者类似的疾病，以及一些遗传性疾病，如糖尿病、高血压、血友病等。了解家族中成员的健康状况，对于某些疾病的诊断和遗传咨询有重要价值。若家族中有相关疾病患者，应详细记录其发病年龄、诊断及治疗情况。中医四诊摘要1.望诊：神色形态，如面色是红润、苍白、萎黄还是晦暗；形体是肥胖、消瘦还是适中；精神是萎靡、烦躁还是正常等。还要观察皮肤、毛发、五官、舌象（包括舌色、舌形、舌态、苔质、苔色等）。2.闻诊：包括听声音，如语音的高低、强弱、清浊，有无嘶哑、呻吟等；嗅气味，如口臭、汗出异味等。3.问诊：除现病史中已详细询问的内容外，还应询问患者的寒热、汗出、饮食口味、二便、睡眠、经带等情况，以及有无其他不适症状。4.切诊：主要记录脉象，描述脉位（浮、沉）、至数（迟、数）、脉力（有力、无力）、形态（弦、滑、涩等）。同时，若有按触肌肤、手足、胸腹等情况，也应记录。体格检查按照系统顺序进行全面、细致的体格检查，记录检查结果。1.生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压，测量结果应准确记录。2.一般情况：发育、营养、神志、面容、体位、步态等。3.皮肤、粘膜：颜色、湿度、弹性，有无皮疹、出血点、水肿等。4.淋巴结：全身浅表淋巴结有无肿大，肿大淋巴结的部位、大小、数目、质地、活动度、有无压痛等。5.头部及其器官：头颅大小、形态，眼、耳、鼻、口、咽喉等器官的检查情况。6.颈部：有无抵抗，颈动脉搏动，颈静脉充盈情况，甲状腺大小、质地、有无结节等。7.胸部：胸廓形态，呼吸运动，肺部叩诊音、呼吸音，有无啰音；心脏的视、触、叩、听检查结果，包括心尖搏动位置、心率、心律、心音、杂音等。8.腹部：外形，有无压痛、反跳痛，肝、脾是否肿大，有无包块，肠鸣音情况等。9.肛门、直肠：必要时进行检查，记录有无肿物、肛裂、痔疮等。10.生殖器：一般仅记录外观有无畸形、溃疡等，如有必要可进一步详细检查。11.脊柱、四肢：脊柱有无畸形、活动受限，四肢关节有无红肿、疼痛、畸形及活动障碍等。12.神经系统：生理反射（如膝反射、肱二头肌反射等）、病理反射（如巴宾斯基征等）是否正常，有无脑膜刺激征。辅助检查记录与本次疾病相关的实验室检查和影像学检查结果，如血常规、尿常规、生化检查、心电图、X线、CT、MRI等。应注明检查的时间和检查单位，若为外院检查结果，需核实结果的可靠性。中医辨病辨证依据根据中医四诊收集的资料，运用中医理论进行分析，明确疾病的诊断和辨证分型。首先阐述辨病依据，即根据患者的主要症状、体征及相关检查，按照中医的疾病命名原则确定疾病的名称。然后说明辨证依据，分析病因、病机，明确证型。例如，对于咳嗽患者，辨病依据可写“患者以咳嗽为主症，故诊断为咳嗽病”；辨证依据可写“患者咳嗽咳痰，痰黄质稠，伴有发热、咽痛，舌红，苔黄腻，脉滑数，此乃外感风热之邪，肺失清肃所致，故辨证为风热犯肺证”。西医诊断依据总结患者的症状、体征及辅助检查结果，说明西医疾病的诊断依据。对于多发病、常见病，应明确指出符合该疾病诊断的典型表现；对于疑难病、少见病，可将相关的阳性和阴性资料均列出，以支持诊断。例如，对于冠心病患者，诊断依据可写“1.患者有反复发作的胸痛，疼痛位于胸骨后或心前区，呈压榨性，每次发作持续35分钟，可放射至左肩、左臂内侧；2.心电图检查显示ST段压低，T波倒置；3.心肌酶谱检查在发作时可有轻度升高，结合患者有高血压、高血脂病史，故诊断为冠心病心绞痛”。鉴别诊断1.中医鉴别诊断：将本病与中医其他类似疾病进行鉴别，分析它们之间的异同点，以明确诊断。如咳嗽病应与喘证鉴别，可写“咳嗽以咳嗽为主要表现，喘证以呼吸困难、喘息为主，虽两者在某些疾病中可同时出现，但本患者以咳嗽症状较为突出，无明显喘息，故可与喘证相鉴别”。2.西医鉴别诊断：对西医诊断的疾病，需与其他可能的疾病进行鉴别。如肺炎需与肺结核鉴别，可写“肺炎患者多起病急骤，高热、咳嗽、咳痰等症状较为明显，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例升高，胸部X线或CT表现为片状或斑片状浸润影；而肺结核起病相对较缓，常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽、咳痰可持续较长时间，痰中可找到结核菌，胸部影像学表现多为上叶尖后段和下叶背段的浸润、空洞等病变。本患者结合症状、检查结果，可基本排除肺结核诊断”。诊断1.中医诊断：包括病名和证型，按规范书写，如“感冒风热犯表证”。2.西医诊断：按主次顺序列出，主要疾病在前，次要疾病在后。如“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛；2.高血压病2级（高危）”。诊疗计划1.中医治疗辨证论治：根据辨证结果，拟定相应的治法和方药。治法应准确恰当，方药应写明方剂名称、药物组成、剂量、用法及煎服方法。如“治法：疏风清热，宣肺止咳；方药：桑菊饮加减。桑叶10g，菊花10g，杏仁10g，桔梗10g，薄荷（后下）6g，芦根15g，甘草6g。每日1剂，水煎分2次服”。其他疗法：可选用针灸、推拿、拔罐、中药外治等中医特色疗法，写明具体的穴位、手法、药物及使用方法等。2.西医治疗药物治疗：根据西医诊断和病情，选择合适的药物进行治疗，写明药物的名称、剂量、用法及用药时间。如“阿司匹林肠溶片100mg，口服，每日1次；硝酸异山梨酯片10mg，口服，每日3次”。其他治疗：包括手术治疗、物理治疗等，若有需要应详细说明治疗的方式、时间及注意事项。3.护理措施：根据患者的病情和诊断，制定相