中医病历书写基本规范培训考试试卷

中医病历书写基本规范培训考试试卷一、单选题（每题2分，共30分）1.中医病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、（）。A.规范B.合法C.全面D.清晰2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.患者就诊时B.患者就诊后1小时内C.患者就诊后2小时内D.患者就诊后即刻3.首次病程记录的书写时间应为患者入院后（）。A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由（）书写。A.实习医师B.试用期医师C.进修医师D.被授权的住院医师5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周6.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容不包括（）。A.对病情的分析B.诊疗意见C.上级医师签名D.会诊意见7.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时8.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时9.出院记录应当在患者出院后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时10.中医诊断应包括（）和疾病诊断。A.证候诊断B.症状诊断C.体征诊断D.病理诊断11.病历书写中，中医术语的使用应依照（）。A.现代医学教材B.权威的中医经典著作C.国家中医药管理部门颁布的标准D.地方中医药管理部门的规定12.住院病历书写质量评估标准中，乙级病历判定标准为单项否决项目（）项、或一般项目缺陷（）项。A.1，≥10B.2，≥10C.1，≥15D.2，≥1513.下列关于病历书写用笔的说法，正确的是（）。A.门（急）诊病历和住院病历均应使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写B.门（急）诊病历可以使用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水圆珠笔书写C.住院病历可以使用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水圆珠笔书写D.以上说法都不对14.下列哪种情况不属于病历书写不规范（）。A.病历中出现错别字B.上级医师修改病历未签名C.按照规定格式书写病历D.重要内容未记录15.病历归档保存时间，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.5B.10C.15D.30二、多选题（每题3分，共30分）1.中医病历书写的基本原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范2.门（急）诊病历内容包括（）。A.门诊病历首页B.病历记录C.检验报告D.医学影像检查资料E.以上都是3.入院记录的内容包括（）。A.一般情况B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史、家族史4.首次病程记录的内容包括（）。A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.中医辨病辨证依据E.以上都是5.日常病程记录中，对病情的分析应包括（）。A.目前病情变化的原因B.病情的发展趋势C.下一步诊疗措施及理由D.上级医师的查房意见E.会诊意见6.以下属于病历中必须由患者或其近亲属签署知情同意书的有（）。A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗同意书D.特殊检查、特殊治疗同意书E.病危（重）通知书7.中医病历中，关于舌象和脉象的描述，正确的有（）。A.应准确描述舌色、舌形、舌态、苔质、苔色等B.脉象应描述至具体脉象，如浮脉、沉脉等C.可以简单记录“舌脉如常”D.对舌象和脉象的描述应与辨证相符合E.舌象和脉象的记录可以省略8.病历书写过程中出现错字时，应当（）。A.用双线划在错字上B.保留原记录清楚、可辨C.在划线上方注明修改字D.由修改人签名并注明修改日期E.可以使用修正液修改9.下列哪些属于中医特色记录内容（）。A.中医四诊信息B.中医辨证分析C.中医治法及方药D.针灸、推拿等治疗方法的应用记录E.西医检查结果分析10.病历质量控制的环节包括（）。A.事前控制B.事中控制C.事后控制D.反馈控制E.以上都是三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写可以使用中文、英文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（）2.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，不要求体现中医特色。（）3.会诊记录应另页书写，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。（）4.转科记录包括转出记录和转入记录，转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。（）5.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。（）6.中医病历中，疾病诊断和证候诊断可以只写其中一项。（）7.上级医师查房记录中，下级医师可以代上级医师签名。（）8.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）9.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（）10.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。（）四、简答题（每题10分，共20分）1.简述首次病程记录的主要内容及中医特色要求。主要内容：病例特点：应提炼出患者病史、症状、体征、辅助检查等方面的特点。拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：明确中医和西医诊断依据，对可能需要鉴别的疾病进行简要分析。诊疗计划：提出具体的检查、治疗方案，包括中医治疗原则、方法及方药等。中医特色要求：要详细阐述中医辨病辨证依据，依据中医理论对四诊信息进行综合分析，得出准确的证候诊断。在诊疗计划中突出中医治疗措施，如中药方剂的组方思路、加减化裁的原因，针灸、推拿等中医特色疗法的选穴、手法等也要详细记录，充分体现中医整体观念和辨证论治的特点。2.请说明病历中知情同意书的重要性及常见的知情同意书种类。重要性：保障患者的知情权和选择权，使患者及家属充分了解医疗行为的风险、益处等信息，能够自主决定是否同意进行相应的医疗操作。