中医病历书写基本规范要求

中医病历书写基本规范要求中医病历书写是中医临床工作的重要组成部分，它不仅是医疗过程的真实记录，也是医疗质量和学术水平的体现，更是处理医疗纠纷时的重要法律依据。以下将详细阐述中医病历书写的基本规范要求。一般项目一般项目涵盖患者的姓名、性别、年龄、婚姻状况、出生地、民族、职业、工作单位、住址、邮政编码、联系电话、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者等信息。这些内容需准确填写，其中年龄要写明具体岁数，不可用“成”“幼”等模糊表述；入院时间要精确到分钟；病史陈述者若不是患者本人，需注明与患者的关系。主诉主诉是患者就诊的主要痛苦（症状或体征）及持续时间。要求简明扼要，高度概括患者最主要的痛苦，一般不超过20字。应突出主症和时间，避免使用诊断术语。例如“反复咳嗽、咳痰3年，加重1周”，清晰体现了主要症状和时间跨度。若患者有多个主诉，应按主次顺序排列。现病史现病史是病历的核心部分，围绕主诉详细描述疾病的发生、发展和诊疗经过。起病情况与患病时间：记录起病的缓急、具体时间，如“于2024年5月10日夜间无明显诱因突然起病”。主要症状的特点：包括症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素等。以腹痛为例，要描述是隐痛、胀痛、刺痛还是绞痛，疼痛的具体部位是上腹部、下腹部还是脐周，疼痛程度是轻微、中度还是重度，发作是持续性还是间歇性等。病情的发展与演变：记录病情是逐渐加重、减轻还是出现新的症状，以及病情变化的原因和诱因。如患者感冒后咳嗽症状逐渐加重，伴有发热、咳痰颜色改变等。诊疗经过：记录患者在本次就诊前接受过的检查、诊断和治疗情况，包括检查结果、使用的药物名称、剂量、疗效等。例如“在外院查血常规示白细胞计数升高，给予阿莫西林胶囊0.5g，每日3次口服，症状无明显缓解”。病程中的一般情况：记录患者的精神状态、饮食、睡眠、大小便等情况，以全面了解患者的整体状况。既往史既往史记录患者过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物及药物过敏史等。对于既往疾病，要记录患病时间、诊断和治疗结果。例如“5年前曾患急性阑尾炎，行阑尾切除术，术后恢复良好”。个人史个人史包括患者的生活经历、饮食起居、情志状态、婚姻生育等情况。生活经历要记录出生地、居住地及迁居地等；饮食方面要了解饮食习惯、有无偏食等；情志状态关注患者平时的情绪特点、是否有重大精神刺激等；婚姻生育情况对女性患者要记录月经史、婚育史等。家族史家族史记录患者家族中有无类似疾病的发生，以及家族成员的健康状况。重点关注遗传性疾病、传染性疾病等。例如“家族中父亲患有高血压病，母亲患有糖尿病”。体格检查体格检查应按照系统顺序进行全面、细致的检查，包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、一般情况（神志、面色、形体、姿态等）、皮肤黏膜、头面五官、颈项、胸部（胸廓、肺部、心脏）、腹部（肝、脾、肾等）、二阴、脊柱四肢、神经系统等。检查结果要准确记录，使用规范的医学术语。例如“体温38.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg；神志清楚，面色潮红，形体适中，自动体位”。中医望、闻、切诊望诊：包括望神色形态、望舌（舌神、舌色、舌形、舌态、舌下络脉、苔质、苔色等）。详细描述患者的神色变化，如面色是红润、苍白、萎黄还是晦暗；舌象要准确记录，如“舌质红，苔黄腻，舌体胖大，边有齿痕”。闻诊：记录患者的声音、呼吸、气味等情况。声音要注意有无高亢、低微、嘶哑等；呼吸要观察呼吸的频率、节律、深浅等；气味要留意患者口腔、身体等部位有无异常气味。切诊：包括脉诊和按诊。脉诊要描述脉象的部位、至数、形态、力度等，如“脉弦数”；按诊要记录按肌肤、手足、胸腹等部位的情况，如“腹部胀满，按之疼痛”。辅助检查辅助检查记录患者本次就诊前做过的实验室检查、影像学检查等结果。要注明检查的时间、项目和结果，必要时可将检查报告附在病历后面。例如“2024年5月12日胸部X线示两肺纹理增粗”。诊断中医诊断：包括病名和证型，病名和证型要准确规范，符合中医理论和临床实际。例如“咳嗽（风热犯肺证）”。西医诊断：按照西医的疾病诊断标准进行诊断，如有多个诊断，要按主次顺序排列。例如“1.上呼吸道感染；2.高血压病2级”。辨证分析辨证分析是中医病历的特色内容，要运用中医理论对患者的症状、体征、舌象、脉象等进行综合分析，阐述疾病的病因、病机、病位、病性等。例如“患者外感风热之邪，侵袭肺卫，肺失宣降，故见咳嗽；风热上扰，故发热、咽痛；舌质红，苔黄腻，脉弦数均为风热犯肺之象”。鉴别诊断鉴别诊断包括中医鉴别诊断和西医鉴别诊断。中医鉴别诊断要与相似的中医病证进行鉴别，分析其异同点；西医鉴别诊断要与相关的西医疾病进行鉴别，通过对比症状、体征、检查结果等进行区分。诊疗计划诊疗计划包括治疗原则、具体的治疗方法和药物。治疗原则要体现中医的辨证论治思想，如“疏风清热，宣肺止咳”；治疗方法要写明是中药内服、针灸、推拿等；药物要详细记录药物名称、剂量、用法、疗程等。例如“中药汤剂：桑叶10g，菊花10g，薄荷6g（后下），桔梗