住院病历书写基本规范【范本模板】

住院病历书写基本规范【范本模板】一般项目姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X岁]婚姻状况：[未婚/已婚/离异/丧偶]出生地：[具体出生地]民族：[具体民族]职业：[具体职业]工作单位：[单位名称]现住址：[详细地址]入院日期：[年/月/日时:分]记录日期：[年/月/日时:分]病史陈述者：[陈述者姓名]可靠程度：[可靠/较可靠/不可靠]主诉患者因[主要症状或体征]持续[时间]入院。例如：反复上腹部疼痛3年，加重1周。现病史患者于[具体时间]无明显诱因（或有明确诱因，如进食辛辣食物、劳累等）出现[主要症状]，初始症状表现为[具体描述，如疼痛为隐痛、胀痛等，部位，程度等]，症状呈[持续性/间歇性]，[有无缓解因素及缓解情况，如休息后缓解、服用药物后缓解等]，[有无加重因素及加重情况]。随着病情进展，[是否出现其他伴随症状，如恶心、呕吐、发热等，详细描述伴随症状的特点]。发病以来，患者精神状态[描述，如精神可、精神萎靡等]，食欲[描述，如食欲正常、食欲减退等]，睡眠[描述，如睡眠好、入睡困难等]，大小便[描述，如大便正常、便秘、腹泻等，小便量、颜色等情况]，体重[有无变化及变化情况，如体重减轻5kg等]。曾于[外院名称]就诊，行[检查项目，如胃镜、B超等]检查，结果为[具体检查结果]，诊断为[外院诊断名称]，给予[治疗措施，如药物名称、剂量、用法等]治疗，治疗效果[描述，如症状缓解、无明显改善等]。既往史既往[是否有其他疾病，如有则详细列出疾病名称、患病时间、治疗情况及目前控制情况]，如既往有高血压病史5年，最高血压达160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片10mgbid，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病等病史。否认[传染病史，如肝炎、结核等]，按计划预防接种（或具体描述接种情况），否认[外伤史、手术史]，否认[输血史]，否认[食物、药物过敏史]。个人史出生并生长于[出生地]，[是否到过疫区及时间]，生活规律（或描述生活习惯，如是否吸烟、饮酒，吸烟的量和时间，饮酒的种类和量等），[职业相关情况，如是否接触有害物质等]。月经及婚育史月经史：月经初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期[年/月/日]，月经量[描述，如量多、量中等、量少等]，颜色[描述，如暗红、鲜红等]，有无血块，有无痛经（如有则描述痛经的程度、持续时间等）。婚育史：[结婚年龄，配偶健康情况]，育有[子女数量及健康情况]，[有无流产、早产、死胎等情况]。家族史父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，家族中[是否有遗传性疾病、传染性疾病等，如有则详细描述疾病名称、患病情况等]，如家族中母亲患有高血压病。体格检查1.生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X/X]mmHg。2.一般情况：发育[正常/异常]，营养[良好/中等/不良]，神志[清楚/嗜睡/昏迷等]，精神[状态描述]，自动体位（或被动体位、强迫体位等），查体合作（或不合作）。3.皮肤黏膜：色泽[正常/苍白/潮红等]，弹性[正常/减退]，有无皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌等。4.淋巴结：全身浅表淋巴结[有无肿大，如有则描述部位、大小、数目、质地、活动度、有无压痛等]。5.头部及其器官头颅：大小、形态正常，无压痛、包块等。眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳：听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻：外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛。口腔：口唇[色泽描述]，黏膜无溃疡，牙龈无红肿，牙齿[情况描述]，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。6.颈部：对称，软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺[大小、质地、有无结节、有无压痛等]。7.胸部胸廓：外形[正常/桶状胸/鸡胸等]，双侧呼吸运动对称，肋间隙[正常/增宽/变窄等]。肺部：叩诊呈清音，双肺呼吸音[清晰/粗糙等]，[有无干湿啰音及啰音的部位、性质等]。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第[X]肋间左锁骨中线内（或外）[X]cm，搏动范围直径约[X]cm，无震颤，心界[大小、形态描述]，心率[X]次/分，律[齐/不齐等]，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。8.血管检查：桡动脉搏动[正常/减弱等]，节律[规则/不规则等]，无奇脉、水冲脉等异常脉搏。9.腹部视诊：腹部平坦（或膨隆、凹陷等），未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张。触诊：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音[正常/亢进/减弱等]，约[X]次/分。10.肛门及直肠：未查（或描述检查情况）。11.外生殖器：未查（或描述检查情况）。12.脊柱四肢：脊柱无畸形，活动正常，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无水肿。13.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查[列出本次入院前在外院或本院所做的重要检查结果，如实验室检查（血常规、生化、凝血等）、影像学检查（X线、CT、MRI等）、心电图等，注明检查日期和检查医院]。例如：[年/月/日][医院名称]血常规：白细胞[X]×10⁹/L，红细胞[X]×10¹²/L，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10⁹/L。[年/月/日][