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文档简介

【标准版】冠疫苗接种知情同意书我已充分了解新冠疫苗接种相关信息，经与接种医生充分沟通后，现就本人（受种者姓名）接种新冠疫苗事宜，作出如下声明和同意：一、疫苗基本信息本次接种的新冠疫苗为[具体疫苗名称]，生产企业为[企业名称]，剂型为[具体剂型]，接种途径为[具体途径如肌内注射等]，作用与用途是预防由[特定病毒株或相关新冠病毒]引起的新冠肺炎。二、已知不良反应1.一般反应：接种后可能出现注射部位疼痛、红肿和瘙痒，以及发热、乏力、头痛、肌肉酸痛、关节痛、嗜睡、恶心、腹泻、呕吐、食欲减退等症状。这些一般反应通常为一过性，会在短时间内自行缓解。2.异常反应：极个别情况下可能发生严重过敏反应，如过敏性休克、喉头水肿等；还可能出现无菌性脓肿、热性惊厥、血小板减少性紫癜、格林巴利综合征等。虽然异常反应发生概率极低，但一旦发生可能需要及时就医治疗。三、接种禁忌以下情况不能接种本疫苗：1.对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者。2.既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）。3.患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合征、脱髓鞘疾病等）。4.正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者。四、注意事项1.接种前，应如实向医生告知本人健康状况、疾病史、过敏史、用药情况等信息，尤其是是否有上述接种禁忌情况。如果不提供真实信息，可能影响接种决策和疫苗安全性。2.接种后，需在接种现场留观30分钟，以便在出现不良反应时能够及时得到救治。3.保持接种部位皮肤清洁，避免用手搔抓接种部位，以防局部感染。4.接种后一周内避免接触个人既往已知过敏物及常见致敏原，尽量不饮酒、不进食辛辣刺激或海鲜类食物，建议清淡饮食、多喝水，适当休息。5.接种后仍需继续做好个人防护措施，包括戴口罩、勤洗手、保持社交距离等，因为疫苗的保护效果并非100%。五、特殊情况说明1.如果属于备孕、怀孕或哺乳期女性，接种前需充分了解相关风险并与医生进行沟通。2.如果近期接种过其他疫苗，不同疫苗的接种间隔应符合相关要求，一般建议与其他疫苗间隔14天以上。但如果因动物致伤、外伤等原因需接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗、免疫球蛋白时，可不考虑与新冠疫苗的接种间隔。六、声明我确认已认真阅读并理解上述所有内容，我明白接种疫苗可能存在一定风险，但我已充分了解接种疫苗所能带来的益处，并愿意承担可能出现的风险。我保证所提供的个人信息真实无误。我自愿同意接种[具体疫苗名称]新冠疫苗。受种者（签字）：__________受种者联系电话：__________日期：______年____月____日受种者为未成

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