口腔颌面颈部感染个案护理

口腔颌面颈部感染个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李芳，女性，48岁，汉族，已婚，农民，因“左侧颌面颈部肿胀疼痛3天，加重伴发热1天”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，否认肝炎、结核等传染病史，有青霉素过敏史（儿时注射青霉素后出现皮疹，具体不详），预防接种史随当地计划进行。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现左侧下颌后牙区隐痛，起初未重视，未行特殊处理。次日疼痛加重，左侧面颊部开始肿胀，进食时疼痛明显，遂自行口服“甲硝唑片（0.2g/次，每日3次）”，症状无缓解。1天前肿胀迅速蔓延至左侧下颌下区及颈部，伴发热，自测体温38.6℃，疼痛加剧，张口困难，影响说话及进食，为求进一步治疗来院就诊，门诊以“左侧颌面颈部间隙感染”收入我科。（三）专科检查面部检查：左侧面颊部至下颌下区弥漫性肿胀，范围约8cm×6cm，边界不清，皮肤颜色潮红，皮温明显高于对侧，触诊质地较硬，压痛（+++），未触及明显波动感；右侧面部对称，无肿胀、压痛。口腔检查：张口度约1.5cm（正常成人张口度约3.7cm，相当于自身三横指宽度），左侧下颌第三磨牙（智齿）牙龈明显红肿，龈瓣覆盖牙冠，牙周袋深度约6mm，探诊出血（+），叩痛（++），无松动；其余牙齿未见明显龋坏、叩痛及松动，口腔黏膜无溃疡、出血，舌体运动正常，味觉无异常。颈部检查：左侧下颌下区至颈上部肿胀，压痛（++），未触及肿大淋巴结，气管居中，无呼吸困难，吞咽功能正常，无声音嘶哑。（四）辅助检查血常规：入院当日急查血常规示白细胞计数（WBC）14.2×10⁹/L（正常参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比（Neu%）85.3%（正常参考值50.0%-70.0%），淋巴细胞百分比（Lym%）10.2%（正常参考值20.0%-40.0%），C反应蛋白（CRP）32mg/L（正常参考值0-10mg/L），提示细菌感染伴全身炎症反应。血生化：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围，排除肝肾功能异常及电解质紊乱。影像学检查：口腔颌面CT（平扫+增强）示左侧下颌下间隙、颊间隙内软组织密度增高，伴渗出性改变，未见明显液性低密度灶（排除脓肿形成），左侧下颌第三磨牙阻生，周围软组织肿胀，下颌骨未见骨质破坏。细菌培养及药敏试验：取左侧智齿周围龈沟分泌物进行细菌培养，48小时后结果示为金黄色葡萄球菌生长，对头孢哌酮舒巴坦钠、克林霉素敏感，对青霉素、阿莫西林耐药（与患者青霉素过敏史相符）。（五）入院诊断左侧颌面颈部间隙感染（下颌下间隙+颊间隙）左侧下颌第三磨牙阻生（近中阻生）青霉素过敏二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与颌面颈部组织感染、炎症刺激有关依据：患者主诉左侧颌面颈部疼痛，视觉模拟评分法（VAS）评分6分；专科检查示左侧颌面颈部肿胀、压痛（+++），张口时疼痛加剧，张口度受限至1.5cm。表现：患者因疼痛不敢张口进食，表情痛苦，偶有呻吟，夜间因疼痛影响睡眠，需频繁变换体位。（二）体温过高：与细菌感染引起的全身炎症反应有关依据：患者入院时体温38.6℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白增高；细菌培养提示金黄色葡萄球菌感染，存在明确感染源。表现：患者自觉全身乏力、头晕、口干，皮肤潮红、皮温升高，出汗较多，食欲下降。（三）焦虑：与对疾病预后不确定、疼痛及张口困难影响生活质量有关依据：患者入院后频繁向医护人员询问“病情会不会加重”“能不能治好”“会不会留后遗症”，情绪紧张，语速较快；夜间睡眠浅，易醒，自述“担心病情影响家里农活”。表现：患者坐立不安，对治疗操作（如静脉穿刺、口腔检查）配合度欠佳，家属陪伴时仍表现出烦躁情绪。（四）知识缺乏：与缺乏口腔颌面颈部感染的病因、治疗及自我护理知识有关依据：患者自述发病前未定期进行口腔检查，不知道阻生智齿可能引发感染；入院后询问“为什么会肿到脖子”“好了以后还会复发吗”“平时要怎么注意口腔卫生”，对治疗期间饮食、口腔护理等注意事项不了解。表现：患者发病初期自行盲目用药（仅口服甲硝唑），未及时就医，导致病情加重；入院后对护士指导的含漱方法掌握不佳，需反复示范。（五）营养失调：低于机体需要量，与疼痛导致进食困难、食欲下降有关依据：患者入院前1天因张口困难仅进食少量流质（约200ml小米粥），入院当日早餐未进食；体重较1周前下降1.5kg（入院时体重52kg，患者自述1周前体重53.5kg）；血清白蛋白34g/L（正常参考值35-50g/L），略低于正常范围。表现：患者自觉乏力、精神萎靡，皮肤弹性稍差，口唇干燥，尿量较平时减少（入院当日尿量约800ml，正常成人每日尿量1000-2000ml）。（六）有皮肤完整性受损的风险：与局部肿胀、皮温升高及可能的切开引流操作有关依据：左侧颌面颈部肿胀明显，皮肤张力高，皮温升高，长期受压易导致局部皮肤血液循环障碍；若后续感染加重形成脓肿，需行切开引流术，存在手术切口感染、愈合不良的风险。表现：目前左侧颌面颈部皮肤完整，但局部皮肤潮红，患者因瘙痒偶尔搔抓局部皮肤。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛”的护理计划与目标护理计划：①遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；②采用非药物镇痛措施（冷敷、体位调整）缓解疼痛；③定时评估疼痛程度，动态调整护理措施；④避免刺激疼痛部位（如避免按压、过热饮食）。护理目标：入院48小时内，患者VAS疼痛评分降至3分以下；张口度改善至2.5cm以上，可正常进食半流质饮食；夜间睡眠不受疼痛影响，无需因疼痛频繁翻身。（二）针对“体温过高”的护理计划与目标护理计划：①定时监测体温（每4小时1次），记录体温变化趋势；②体温≥38.5℃时采用物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷），必要时遵医嘱使用退热药物；③鼓励患者多饮水，补充水分丢失；④遵医嘱给予敏感抗生素，观察药物疗效及不良反应；⑤保持病室通风，调节室温至22-24℃，减少衣物覆盖。护理目标：入院24小时内，患者体温降至37.5℃以下；48小时内体温恢复正常（36.0-37.2℃）；全身乏力、头晕症状缓解，食欲逐渐恢复。（三）针对“焦虑”的护理计划与目标护理计划：①每日与患者沟通2-3次，每次15-20分钟，倾听患者顾虑，给予情感支持；②用通俗易懂的语言解释疾病病因、治疗方案（如抗生素使用、后续可能的智齿拔除）及预后，避免使用专业术语；③邀请病情恢复良好的同类患者分享经验，增强患者信心；④鼓励家属参与护理过程，给予患者陪伴和安慰。护理目标：入院3天内，患者焦虑情绪明显缓解，能主动配合治疗护理操作；夜间睡眠时长达到6-7小时，无易醒、失眠情况；能平静描述病情，不再频繁询问预后问题。（四）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理计划：①入院当日发放口腔颌面颈部感染健康宣教手册，结合患者病情进行一对一讲解；②分阶段开展健康指导（入院时：疾病知识、饮食注意事项；治疗期间：口腔护理方法、药物使用知识；出院前：预防复发措施、复查时间）；③采用示范-回示教方法，指导患者正确进行口腔含漱、冷敷等操作；④出院前通过提问方式评估患者知识掌握情况，及时补充未掌握内容。护理目标：出院前，患者能准确复述口腔颌面颈部感染的常见病因（如阻生智齿、牙周病）；能正确演示含漱方法及冷敷操作；能说出出院后饮食、口腔卫生及复查的注意事项，知识掌握率达到90%以上。（五）针对“营养失调”的护理计划与目标护理计划：①与营养科协作，根据患者病情制定个性化饮食方案（急性期：温凉流质饮食，如牛奶、豆浆、蔬菜汁；缓解期：半流质饮食，如鸡蛋羹、烂面条、肉末粥）；②协助患者进食，必要时使用吸管（避免吸吮动作加重肿胀）；③每日评估患者进食量，记录体重变化；④若进食量仍不足，遵医嘱给予肠内营养制剂（如安素）补充营养。护理目标：入院7天内（出院前），患者每日进食量达到1500-1800kcal；体重恢复至发病前水平（53.5kg左右）；血清白蛋白水平恢复正常（≥35g/L）；乏力、口唇干燥症状消失，尿量恢复正常（每日1000-2000ml）。（六）针对“有皮肤完整性受损的风险”的护理计划与目标护理计划：①定时观察左侧颌面颈部皮肤情况（每6小时1次），记录皮肤颜色、温度、完整性；②指导患者避免搔抓肿胀部位，若瘙痒明显，遵医嘱使用炉甘石洗剂外涂；③若行切开引流术，术后每日更换切口敷料，观察切口有无渗血、渗液、红肿，严格执行无菌操作；④协助患者定时翻身（每2小时1次），避免肿胀部位长期受压。护理目标：住院期间，患者左侧颌面颈部皮肤保持完整，无破损、感染；若行切开引流术，切口愈合良好，无红肿、渗液，如期拆线。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预药物镇痛护理：入院当日，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.2g口服，每12小时1次，用药前告知患者药物可能出现的胃肠道不适（如恶心、胃痛），指导患者饭后服用以减轻刺激。用药后30分钟评估疼痛，患者VAS评分降至4分；用药2小时后再次评估，VAS评分降至3分。第2天患者诉疼痛略有反复（VAS4分），遵医嘱调整为盐酸曲马多缓释片50mg口服，每12小时1次，同时继续口服布洛芬缓释胶囊（剂量不变，间隔4小时服用），用药后1小时VAS评分降至2分，未出现胃肠道不适及头晕、嗜睡等不良反应。非药物镇痛护理：指导患者取半坐卧位（床头抬高30°），减少颌面颈部静脉回流，减轻局部充血肿胀，缓解疼痛；使用无菌纱布包裹冰袋（温度约0-4℃），冷敷左侧面颊部，每次15-20分钟，间隔1-2小时，冷敷前检查冰袋有无破损，冷敷过程中每5分钟观察1次皮肤情况，避免冻伤。患者首次冷敷后诉疼痛缓解明显，后续能主动配合冷敷操作。疼痛评估与调整：建立疼痛评估表，每4小时评估1次VAS评分，记录疼痛部位、性质及影响因素。入院第3天，患者VAS评分稳定在1-2分，张口度改善至2.5cm，遵医嘱停用盐酸曲马多缓释片，继续口服布洛芬缓释胶囊至疼痛完全缓解。（二）体温过高的护理干预体温监测与记录：使用电子体温计测量腋温，每4小时1次，体温≥38.5℃时每1小时测量1次，记录体温变化及降温措施效果。入院当日14:00，患者体温升至39.0℃，立即采取温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），擦浴时间20分钟，擦浴后30分钟复测体温降至38.2℃。药物降温与观察：遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服（体温≥38.5℃时使用），用药后1小时评估体温变化，避免与其他退热药物联用。入院当日18:00，患者体温再次升至38.8℃，口服对乙酰氨基酚片后1小时体温降至37.8℃，未出现出汗过多、头晕等不良反应。补液与环境调节：鼓励患者多饮水，每日饮水量目标为1500-2000ml，为患者准备温凉白开水，定时提醒饮水（每2小时提醒1次，每次饮水150-200ml）。保持病室通风，每日开窗通风2次，每次30分钟，调节室温至23℃，湿度50%-60%，减少患者衣物覆盖（仅穿薄款病号服），促进散热。抗生素使用护理：根据细菌药敏试验结果，遵医嘱给予注射用头孢哌酮舒巴坦钠3.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每12小时1次。用药前严格执行皮试（皮试结果阴性），滴注速度控制在40滴/分钟，避免速度过快引起不适；用药期间观察患者有无皮疹、瘙痒、恶心等过敏反应及胃肠道反应，每日监测血常规、CRP，评估感染控制情况。入院第3天，患者血常规示WBC9.8×10⁹/L，Neu%68.2%，CRP12mg/L，感染指标明显下降，体温稳定在36.8-37.2℃。（三）焦虑的护理干预心理沟通与支持：入院当日，护士主动向患者介绍病房环境、主管医生及责任护士，减轻患者陌生感。每日晨间护理及晚间护理时，与患者进行沟通，倾听其顾虑，如患者担心“肿胀会不会蔓延到胸部引起呼吸困难”，护士用CT检查结果向患者解释“目前感染仅局限于下颌下和颊间隙，未累及纵隔，只要积极抗感染治疗，不会出现严重并发症”，同时举例说明同类患者的治疗效果，增强患者信心。家属参与与情感支持：与患者家属沟通，告知家属患者目前的心理状态，鼓励家属多陪伴患者，给予情感安慰。家属表示“会每天来陪患者说话，帮她准备喜欢的流质饮食”，患者在家属陪伴后情绪明显放松，能主动与护士交流。放松训练指导：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10分钟，具体方法为：取舒适体位，闭眼，缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒，重复进行。患者掌握方法后，在夜间睡前进行训练，自述“训练后感觉身体放松，入睡更快”。入院第3天，患者夜间睡眠时长达到6.5小时，未出现易醒情况，焦虑情绪明显缓解。（四）知识缺乏的护理干预疾病知识指导：入院当日，结合患者CT报告及细菌培养结果，用通俗语言讲解“左侧阻生智齿周围的细菌感染扩散到颌面颈部间隙，导致肿胀疼痛”，告知治疗的关键是“控制感染+后续拔除阻生智齿预防复发”，避免患者因误解病情产生恐惧。同时发放健康宣教手册，标注重点内容（如感染扩散的危害、及时治疗的重要性），方便患者随时查看。饮食与口腔护理指导：①饮食指导：急性期（入院1-3天）指导患者进食温凉流质饮食，如牛奶、豆浆、西瓜汁，避免过热（温度＜40℃）、辛辣、坚硬食物；缓解期（入院4-7天）过渡到半流质饮食，如鸡蛋羹、烂面条、蔬菜泥，告知患者“细软饮食可减少对肿胀部位的刺激，促进恢复”。②口腔护理指导：示范复方氯己定含漱液的正确使用方法（取15ml含漱液，仰头含漱1-2分钟，使含漱液充分接触左侧牙龈及口腔黏膜，然后吐出），每日4次（饭后及睡前），指导患者避免用力漱口，防止加重疼痛。患者回示教时动作规范，能准确说出含漱频率及注意事项。药物与出院指导：①药物指导：告知患者口服甲硝唑片（0.4g/次，每日3次）及头孢类药物的作用（抗感染）、疗程（7-10天），强调“不可自行停药，需完成整个疗程，避免感染复发”，同时告知青霉素过敏史需终身牢记，就医时主动告知医生。②出院指导：告知患者出院后1周需到口腔科复查，评估感染恢复情况，待感染完全控制后（约出院后2周）行左侧下颌第三磨牙拔除术；指导患者每日早晚刷牙（使用软毛牙刷，避免刺激牙龈），饭后漱口，每6个月进行1次口腔检查，及时治疗龋齿、牙周病等口腔疾病，预防感染复发。出院前提问患者“出院后多久复查”“如何预防感染复发”，患者均能准确回答。（五）营养失调的护理干预饮食方案执行：与营养科协作，根据患者口味制定每日饮食计划，如早餐：温牛奶200ml+蒸蛋羹1份；午餐：烂面条（加肉末、蔬菜末）1碗+豆浆200ml；晚餐：小米粥1碗+蔬菜泥1份；加餐：水果汁（苹果汁、梨汁）150ml（上午10点、下午3点）。护士每日协助患者进食，使用吸管（避免吸吮动作）帮助患者饮用流质饮食，进食时观察患者有无不适，如患者诉“面条有点烫”，立即协助降温至适宜温度（＜40℃）后再进食。进食量与体重监测：每日记录患者进食量，如入院第2天，患者早餐进食蒸蛋羹1份、牛奶200ml，午餐进食烂面条半碗、豆浆200ml，晚餐进食小米粥1碗，总进食量约1200kcal，护士鼓励患者“少量多餐，每次多吃几口，保证营养摄入”，并调整加餐为2次（上午10点、下午3点、晚上8点），增加水果汁及酸奶摄入。每日晨起空腹测量体重，入院第5天，患者体重升至53.0kg，第7天（出院时）体重恢复至53.6kg，达到发病前水平。营养指标监测：入院第3天复查血清白蛋白，结果为34.5g/L，较入院时略有上升；入院第7天复查血清白蛋白为35.8g/L，恢复正常范围。患者乏力、口唇干燥症状消失，每日尿量恢复至1200-1500ml，营养状况明显改善。（六）皮肤完整性的护理干预皮肤观察与保护：每日早、中、晚各观察1次左侧颌面颈部皮肤情况，记录皮肤颜色、温度、有无破损及瘙痒情况。患者入院第2天诉左侧面颊部皮肤瘙痒，查看皮肤无破损，遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂，每日2次，涂药后告知患者“避免搔抓，瘙痒时可轻轻拍打”，后续观察皮肤无红肿、破损，瘙痒症状逐渐缓解。体位护理与压力管理：协助患者每2小时翻身1次，翻身时避免按压左侧肿胀部位，取右侧卧位或半坐卧位，使用软枕支撑头部及背部，减轻局部压力。保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭面部及颈部（避开肿胀部位），擦拭后用柔软毛巾轻轻吸干水分，避免摩擦皮肤。切开引流的预防与准备：因患者CT未提示脓肿形成，暂未行切开引流术，但护士提前准备好切开引流所需的无菌器械及敷料，告知患者“若后续出现肿胀加重、疼痛加剧，可能需要切开引流，该操作可快速排出脓液，促进恢复”，让患者做好心理准备。住院期间，患者感染控制良好，未出现脓肿，皮肤始终保持完整。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院7天，出院时各项指标及症状均明显改善：①疼痛：VAS评分降至0分，张口度恢复至3.5cm，可正常进食软食；②体温：出院前3天体温持续稳定在36.5-37.1℃，血常规及CRP恢复正常（WBC7.8×10⁹/L，Neu%65.1%，CRP5mg/L）；③焦虑：患者情绪稳定，能主动与医护人员交流，对治疗预后充满信心，夜间睡眠良好；④知识掌握：能准确复述口腔护理方法、饮食注意事项及出院复查时间，知识掌握率达95%；⑤营养：体重恢复至53.6kg，血清白蛋白35.8g/L，进食量及尿量正常；⑥皮肤：左侧颌面颈部皮肤完整，无破损、感染。患者及家属对护理工作满意度为100%。（二）护理过程中的优点疼痛管理精细化：采用“药物+非药物”联合镇痛措施，定时评估疼痛，根据VAS评分动态调整药物剂量及种类，同时注重非药物措施的落实（如冷敷、体位调整），有效缓解患者疼痛，提高舒适度。感染控制及时有效：严格按照细菌药敏试验结果使用抗生素，规范执行皮试、滴注速度控制及不良反应观察，同时加强体温监测与降温护理，配合口腔护理保持口腔清洁，有效控制感染，缩短病程。心理护理个性化：针对患者的具体顾虑（如担心感染扩散、影响农活），采用“解释+举例+家属参与”的方式进行心理疏导，避免笼统说教，有效缓解患者焦虑情绪。（三）护理过程中的不足与原因分析健康宣教形式单一：初期仅采用“口