溃疡性结肠炎重度发作个案护理

溃疡性结肠炎重度发作个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为办公室职员，身高160cm，入院时体重50kg，BMI19.5kg/m²（低于正常范围18.5-23.9kg/m²）。患者小学文化程度，沟通能力良好，医保支付医疗费用，家属（丈夫）陪伴就医，对疾病认知程度较低，担忧治疗效果及预后。（二）主诉与现病史主诉：反复腹泻、黏液脓血便3年，加重1周，伴发热、左下腹痛。现病史：患者3年前无明显诱因出现腹泻，每日3-4次，粪便为糊状，伴少量黏液，无脓血，无发热、腹痛，就诊于当地医院。肠镜检查提示“溃疡性结肠炎（左半结肠型，活动期）”，给予美沙拉秦缓释片1.0g口服，每日3次治疗，症状1周后缓解。此后患者未规律服药，间断自行停药，症状偶有轻微复发（每日排便2-3次，少量黏液），未再次就医。1周前患者因工作劳累后出现腹泻加重，每日排便10-12次，粪便为糊状，伴大量鲜血及黏液，无里急后重感；同时出现左下腹痛，呈阵发性绞痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）6分（0分为无痛，10分为剧痛）；伴发热，体温最高38.8℃，无恶心、呕吐、腹胀，无头晕、心慌、胸闷。自行加服美沙拉秦缓释片至1.5g口服，每日3次，症状无缓解，且出现精神萎靡、食欲减退，遂来我院门诊就诊。门诊查粪便常规+潜血：外观糊状带血，白细胞（+++），红细胞（++++），潜血（++++）；血常规：白细胞11.8×10⁹/L，血红蛋白88g/L；以“溃疡性结肠炎（重度，活动期）”收入消化内科病房。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史5年，血压最高150/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片20mg口服，每日2次，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病、慢性肾病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史（包括美沙拉秦无过敏史）。个人史：生于本地，无长期外地旅居史；无吸烟、饮酒史；无特殊饮食偏好，日常饮食以米面食为主，喜食辛辣食物；作息规律，近期因工作任务重，每日加班至22:00后，睡眠不足6小时；否认家族性遗传病史，其父母、子女均体健。（四）身体评估入院时（202X年X月X日10:00）生命体征：体温38.5℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg（低于平日基础血压），血氧饱和度98%（自然空气下）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，呈贫血貌（面色苍白、睑结膜苍白），皮肤弹性差，眼窝轻度凹陷，口唇干燥，无发绀；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大。呼吸系统：胸廓对称，呼吸平稳，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。消化系统：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；左下腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及；移动性浊音（-）；肠鸣音活跃，约10次/分（正常4-5次/分）；肛周皮肤黏膜完整，无红肿、破损，指检未触及异常包块，退出指套带少量鲜血及黏液。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力、肌张力正常。四肢：双下肢无水肿，甲床苍白，毛细血管充盈时间约2秒（正常<2秒）。（五）辅助检查实验室检查（入院当日）：血常规：白细胞12.5×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例85%（正常50-70%），淋巴细胞比例12%（正常20-40%），血红蛋白85g/L（女性正常110-150g/L），红细胞压积26%（正常37-48%），血小板350×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；生化全项：白蛋白28g/L（正常35-50g/L），总蛋白55g/L（正常60-80g/L），血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯95mmol/L（正常96-108mmol/L），尿素氮8.5mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），肌酐110μmol/L（正常44-97μmol/L），葡萄糖5.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），C反应蛋白（CRP）65mg/L（正常0-10mg/L），血沉（ESR）45mm/h（女性正常0-20mm/h）；粪便检查：粪便常规+潜血示外观糊状带血，白细胞（+++），红细胞（++++），潜血（++++）；粪便培养（入院第2天回报）无沙门菌、志贺菌、致病性大肠埃希菌生长；粪便艰难梭菌毒素检测阴性；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常25-35秒），纤维蛋白原4.5g/L（正常2-4g/L）。影像学与内镜检查：腹部超声（入院当日）：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹腔内无积液；肠镜检查（入院第2天）：进镜至回盲部，见全结肠黏膜弥漫性充血、水肿，表面覆灰白色脓性分泌物，可见多发不规则浅溃疡，部分溃疡融合成片，黏膜质脆，触之易出血；直肠、乙状结肠病变最显著，黏膜呈颗粒状，血管纹理消失；回肠末端黏膜未见异常。病理活检（乙状结肠黏膜）：镜下见黏膜慢性炎症伴急性活动，隐窝结构紊乱，隐窝脓肿形成，未见肿瘤细胞及寄生虫卵。疾病严重程度评估：根据溃疡性结肠炎疾病活动指数（DAI）评分，患者腹泻次数10-12次/日（3分）、黏液脓血便（3分）、左下腹痛VAS6分（2分）、体温38.5℃（1分）、血红蛋白85g/L（1分）、血沉45mm/h（1分），总DAI评分11分（重度：DAI≥10分）；结合蒙特利尔分型，诊断为溃疡性结肠炎（全结肠型，重度活动期）。二、护理问题与诊断依据患者病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：（一）腹泻与肠道黏膜炎症导致黏膜吸收障碍、肠道蠕动加快有关证据支持：患者每日排便10-12次，粪便为糊状带大量鲜血及黏液；肠镜示全结肠黏膜弥漫性炎症、溃疡；肠鸣音活跃（10次/分）。（二）体液不足与腹泻导致大量体液丢失、进食减少有关证据支持：血压95/60mmHg（低于基础血压），皮肤弹性差，眼窝轻度凹陷，口唇干燥；血钾3.2mmol/L、血钠130mmol/L（电解质紊乱）；尿素氮8.5mmol/L、肌酐110μmol/L（轻度肾功能损伤，提示脱水）。（三）营养失调：低于机体需要量与肠道吸收障碍、便血导致蛋白质及铁丢失、进食减少有关证据支持：BMI19.5kg/m²（偏低），入院1周体重较平日下降3kg；白蛋白28g/L、总蛋白55g/L（低蛋白血症）；血红蛋白85g/L（中度缺铁性贫血）；患者食欲减退，近1周每日进食量不足平日1/2。（四）慢性疼痛（左下腹痛）与肠道黏膜炎症、溃疡刺激肠壁神经有关证据支持：患者左下腹阵发性绞痛，VAS评分6分；左下腹压痛（+）；疼痛与腹泻发作相关，排便后疼痛稍缓解。（五）体温过高与肠道炎症反应释放致热原有关证据支持：体温最高38.8℃，入院时体温38.5℃；血常规示白细胞12.5×10⁹/L、中性粒细胞比例85%（细菌感染样表现）；CRP65mg/L、ESR45mm/h（炎症指标显著升高）。（六）焦虑与疾病反复发作、症状严重（便血、发热）、担心预后及医疗费用有关证据支持：患者精神紧张，频繁询问“病能不能治好”“会不会癌变”；SAS焦虑量表评分65分（中度焦虑）；家属反映患者夜间入睡困难，易惊醒。（七）有皮肤完整性受损的风险与频繁腹泻刺激肛周皮肤、粪便中酸性物质及酶类损伤皮肤有关证据支持：患者每日排便10-12次，粪便带血及黏液；肛周皮肤虽目前完整，但长期受粪便刺激易出现红肿、糜烂。（八）知识缺乏：缺乏溃疡性结肠炎的疾病管理知识（包括用药、饮食、复查）与患者文化程度低、既往未接受系统健康宣教有关证据支持：患者既往未规律服用美沙拉秦，自行停药；不清楚疾病诱发因素（如劳累、辛辣饮食）；入院时询问“出院后能不能吃辣椒”“要不要复查肠镜”。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院3天内）腹泻控制：每日排便次数减至5次以下，粪便中鲜血消失，黏液明显减少；肠鸣音恢复至4-6次/分。体液纠正：血压回升至110-130/70-80mmHg，皮肤弹性、眼窝凹陷改善，口唇湿润；血钾升至3.5mmol/L以上，血钠升至135mmol/L以上，尿素氮、肌酐恢复正常。疼痛缓解：左下腹痛VAS评分降至3分以下，疼痛发作频率减少至每日1-2次。体温控制：体温降至37.5℃以下，血常规白细胞、中性粒细胞比例及CRP、ESR指标下降。焦虑缓解：患者能主动表达担忧，SAS评分降至50分以下（无焦虑）；夜间入睡时间延长至6小时以上。皮肤保护：肛周皮肤保持完整，无红肿、破损。（二）长期护理目标（出院前）营养改善：体重增加1-2kg，白蛋白升至32g/L以上，血红蛋白升至95g/L以上；能耐受半流质饮食，每日进食量恢复至平日2/3以上。知识掌握：患者能复述溃疡性结肠炎的诱发因素、常用药物（美沙拉秦、甲泼尼龙）的用法及不良反应、饮食禁忌；能说出出院后复查时间及项目。自我管理：患者表示出院后将规律服药，避免劳累及辛辣饮食；家属能协助患者监测排便情况及症状变化。病情稳定：腹泻、腹痛症状消失，无发热；肠镜复查（出院前评估）示结肠黏膜炎症减轻，溃疡部分愈合。四、护理过程与干预措施（一）腹泻护理病情监测：每4小时评估1次排便情况，准确记录排便次数、粪便性质（糊状/稀水样）、颜色（鲜血/暗红/褐色）、量（估算，如“半纸杯”“100ml”）及黏液量；留取新鲜粪便标本（每次腹泻后）送检，监测粪便常规+潜血、炎症指标（CRP、ESR）变化；观察腹泻伴随症状（腹痛、发热、头晕），若出现排便次数突然增加至15次以上、粪便呈稀水样伴大量鲜血，立即报告医生。药物护理：遵医嘱执行治疗方案，入院当日给予：①甲泼尼龙琥珀酸钠40mg加入0.9%生理盐水100ml静脉滴注，每日1次（抗炎，控制急性发作），滴注时间30分钟，观察有无心悸、面色潮红等不良反应；②美沙拉秦灌肠液100ml保留灌肠，每晚1次（局部抗炎，促进黏膜修复），灌肠前协助患者排便，取左侧卧位，臀部抬高15-30°，肛管插入深度15-20cm，缓慢推注药液（10分钟推完），告知患者尽量保留药液1小时以上（至少30分钟），记录保留时间及用药后排便改善情况；③蒙脱石散3g口服，每日3次（保护肠黏膜，减少腹泻次数），餐前30分钟用温开水冲服，避免与美沙拉秦同服（间隔1小时）。饮食干预：入院第1-2天因腹泻频繁、便血明显，遵医嘱给予禁食，通过静脉补充营养（见“营养护理”），减少肠道刺激；第3天患者排便次数减至4-5次/日，无鲜血，改为流质饮食，给予米汤、藕粉，少量多次（每次50-100ml，每日6-8次），避免过热、过凉；第4天过渡至半流质饮食，添加蒸蛋羹、软面条、小米粥，观察进食后有无腹胀、腹泻加重，若出现不适立即暂停该食物。（二）体液不足护理循环监测：每2小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，记录于体温单，若血压低于100/60mmHg、心率大于100次/分，立即报告医生；每小时记录尿量（使用精密尿袋），若尿量少于30ml/h，提示肾灌注不足，及时告知医生；观察脱水体征（皮肤弹性、眼窝、口唇），每4小时评估1次，记录改善情况。液体补充：入院后立即建立2条外周静脉通路（1条用于输注甲泼尼龙，1条用于补充电解质及液体），遵医嘱给予：①0.9%生理盐水500ml+10%氯化钾15ml静脉滴注（补钾，纠正低钾血症），滴速40滴/分（避免过快导致心律失常），滴注前确认患者有尿（尿量>30ml/h）；②5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g+维生素B60.2g静脉滴注（补充能量及维生素）；③人血白蛋白10g静脉滴注（纠正低蛋白血症，提高胶体渗透压），滴速20滴/分，观察有无发热、寒战等过敏反应，输注后30分钟复查血压。出入量管理：准确记录每日出入量（入量包括静脉输液量、饮水量、饮食量；出量包括排便量、尿量、汗液量），每日总结1次，确保入量略多于出量（差额500-1000ml）；告知患者少量多次饮水（每次50ml，每日10-12次），避免一次性大量饮水增加肠道负担。电解质监测：入院第1-3天每日复查电解质，第3天患者血钾升至3.6mmol/L、血钠升至136mmol/L，遵医嘱减少氯化钾用量（改为10ml/次）；第4天复查电解质正常，停止静脉补钾，改为口服氯化钾缓释片0.5g，每日2次。（三）营养失调护理营养评估：入院时采用主观全面评定法（SGA）评估营养状况（评为C级，重度营养不良）；每周测量2次体重（固定时间：晨起空腹、穿同一件病号服），记录体重变化；每3天复查白蛋白、血红蛋白，监测营养改善情况。营养支持：①肠外营养（入院第1-2天）：遵医嘱给予复方氨基酸250ml+20%脂肪乳250ml+50%葡萄糖100ml静脉滴注（每日1次），总热量约1500kcal，补充必需氨基酸及脂肪；输注脂肪乳时观察有无静脉炎（穿刺部位红肿、疼痛），若出现则更换穿刺部位并局部热敷；监测血糖（每6小时1次），避免高血糖（脂肪乳可升高血糖），患者血糖维持在5.5-6.8mmol/L，无需使用胰岛素。②肠内营养（入院第3天起）：患者排便次数减少后，遵医嘱给予短肽型肠内营养制剂（百普力）500ml鼻饲，每日1次，温度38-40℃（避免刺激肠道），初始滴速20ml/h，逐渐增加至50ml/h；鼻饲前回抽胃液，若胃液量>100ml，暂停鼻饲30分钟（避免胃潴留）；第4天结合半流质饮食，肠内营养制剂增至1000ml/日，静脉营养逐渐减量；第7天停止肠外营养，完全过渡至肠内营养+半流质饮食。饮食指导：告知患者饮食原则（低脂、高蛋白、少渣、易消化），避免辛辣（辣椒、大蒜）、生冷（冰饮、凉菜）、粗纤维（韭菜、芹菜）、产气（牛奶、豆浆）食物；指导患者记录饮食日记，标注进食时间、食物种类及进食后反应（如“早餐吃小米粥，2小时后无腹胀”），便于调整饮食方案；出院前指导患者逐渐过渡至软食（如软米饭、清蒸鱼），避免突然改变饮食结构。（四）疼痛护理疼痛监测：每4小时采用VAS评分法评估腹痛程度，记录疼痛部位（左下腹）、性质（阵发性绞痛）、持续时间（每次5-10分钟）及诱发因素（腹泻前加重）；观察疼痛与排便、用药的关系，如“灌肠后30分钟腹痛缓解”。非药物干预：指导患者取舒适体位（左侧卧位，减轻肠道牵拉），避免按压腹部；给予左下腹热敷（温度40-45℃），每次15-20分钟，每日3次，用毛巾包裹热水袋避免烫伤；指导患者进行深呼吸放松训练（用鼻深吸气5秒，屏息2秒，用口慢呼气7秒），每日2次，每次10分钟，配合轻音乐转移注意力。药物干预：入院第1天患者腹痛VAS评分6分，遵医嘱给予山莨菪碱10mg肌内注射，30分钟后复查VAS评分3分；告知患者避免自行服用止痛药（尤其是阿片类药物，如吗啡），以免抑制肠蠕动导致便秘，加重肠道负担；第3天患者腹痛缓解，VAS评分1分，停止使用止痛药物。（五）体温过高护理体温监测：每4小时测量1次体温，体温超过38.5℃时每1小时测量1次；使用水银体温计测量腋下体温（测量前擦干腋窝汗液，夹紧体温计10分钟），记录体温变化趋势。物理降温：体温38.5-39℃时，给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管处），每次15-20分钟，避免酒精擦浴（患者皮肤干燥，酒精易导致脱水）；鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml），促进散热及毒素排出。药物降温：入院第1天患者体温38.8℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚0.5g口服，1小时后体温降至38.0℃；告知患者对乙酰氨基酚每日最大剂量不超过2g，避免过量损伤肝脏；第3天患者体温恢复至37.2℃，停止降温药物，复查血常规示白细胞10.2×10⁹/L、中性粒细胞比例75%，CRP降至35mg/L。（六）焦虑护理心理评估：每日与患者沟通30分钟，采用开放式提问（如“你现在最担心什么？”）了解焦虑原因；入院第3天复查SAS量表，评分降至55分（轻度焦虑），第7天降至45分（无焦虑）。心理疏导：用通俗语言讲解疾病知识，如“溃疡性结肠炎是肠道慢性炎症，像‘感冒’一样会复发，但规范治疗能控制，很少癌变”；介绍治疗成功案例（如“去年有个患者和你情况类似，治疗2周就好转出院了”）；告知患者医疗费用可通过医保报销，减轻经济担忧。家属支持：与患者丈夫沟通，指导其多陪伴患者，倾听患者诉求（如“她想聊天时你多回应，不要打断”）；鼓励家属参与护理（如协助患者热敷、记录饮食），增强患者安全感。环境优化：保持病室安静（白天噪音≤40分贝），光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50-60%；减少无关人员探视（每日探视时间15:00-17:00，每次1人），避免打扰患者休息。（七）皮肤完整性保护护理皮肤监测：每4小时检查肛周皮肤，观察有无红肿、红斑、破损、糜烂，记录皮肤状况（如“肛周皮肤红润，无破损”）。清洁护理：患者排便后用温水（38-40℃）清洗肛周，避免使用肥皂（碱性刺激皮肤）；用柔软毛巾轻轻拍干皮肤（避免擦拭摩擦），涂抹氧化锌软膏（保护皮肤屏障），每日3次。排便指导：告知患者避免用力排便（防止肛周皮肤撕裂），若排便困难，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次（软化大便）；指导患者使用柔软卫生纸，避免粗糙纸巾刺激皮肤。体位护理：鼓励患者定时翻身（每2小时1次），避免长时间压迫臀部皮肤；卧床时可在臀部垫柔软棉垫，减少皮肤受压。（八）知识宣教护理疾病知识宣教：采用“口头讲解+宣传手册”方式，向患者及家属讲解溃疡性结肠炎的病因（遗传、免疫、劳累、饮食等）、临床表现（腹泻、脓血便、腹痛）及并发症（大出血、穿孔、中毒性巨结肠）；告知患者疾病易复发，规律治疗可降低复发率（每年复发率从50%降至10%）。用药宣教：制作“用药卡”，标注药物名称、用法（如“美沙拉秦缓释片1.0g，每日3次，餐后服”）、不良反应（如甲泼尼龙可能导致“血糖升高，需定期测血糖”）及注意事项（“不可自行停药，停药前需医生评估”）；演示灌肠液使用方法，让患者家属回示教，确保掌握。复查宣教：告知患者出院后复查计划：第1个月复查血常规、生化全项、粪便常规；第3个月复查肠镜；若出现“腹泻加重、便血、发热”等症状，需立即就医，不可拖延。生活指导：指导患者规律作息（每日睡眠7-8小时，避免熬夜），适当运动（出院1个月后可进行散步，每次20分钟，每日1次），避免劳累；饮食上坚持“少渣、低脂”，逐渐尝试新食物（每次1种，观察3天无不适再增加）；戒烟戒酒，避免情绪激动（情绪波动可诱发疾病）。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者入院治疗14天后出院，出院时护理目标达成情况如下：症状控制：每日排便1-2次，粪便为成形软便，无血及黏液；无腹痛、发热；血压125/80mmHg，电解质、肝肾功能正常；肛周皮肤完整。营养改善：体重增至52kg，BMI20.3kg/m²；白蛋白33g/L，血红蛋白98g/L；能正常进食软食，每日进食量恢复至平日水平。心理与知识：SAS评分40分（无焦虑）；患者能复述用药方法、饮食禁忌及复查时间；家属能协助患者