老年耳聋合并认知障碍个案护理

老年耳聋合并认知障碍个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者王某，女性，78岁，已婚，退休教师，因“记忆力进行性下降2年，双耳听力下降1年，加重1月”于2025年5月5日入院。患者家属诉近2年患者记忆力逐渐变差，常忘记刚发生的事情，如早餐进食种类、是否服药，1年前出现双耳听力下降，起初能听清大声对话，近1月听力下降明显，日常交流需贴近耳边大声说话，且对复杂指令理解困难，偶尔出现认错家人、混淆日期的情况，为进一步诊治收入我院神经内科。患者身高158cm，入院时体重52kg，BMI20.8（正常范围18.5-23.9，接近正常下限）。（二）现病史患者2年前无明显诱因出现记忆力下降，表现为忘记近期事件，如忘记关闭煤气、找不到常用物品，初期家属未重视，认为是“老糊涂”。1年前患者自觉双耳听力逐渐下降，接听电话时需将手机贴近耳边，且常要求对方重复话语，曾在社区医院就诊，诊断为“双侧感音神经性耳聋（中度）”，未佩戴助听设备。近1月，患者听力下降加重，日常面对面大声说话仍无法听清，记忆力进一步减退，曾2次忘记吃晚餐，家属发现后送至我院。入院时患者精神尚可，饮食睡眠一般，二便正常，体重较3月前下降2kg，无头晕、头痛、肢体活动障碍、言语不清等症状。（三）既往史患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L。无冠心病、脑血管疾病病史，无耳部外伤、手术史，无药物过敏史。否认长期接触噪音、耳毒性药物（如庆大霉素）史。（四）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压145/85mmHg（服用降压药后），血氧饱和度98%（自然空气下）。一般情况：神志清楚，精神稍萎靡，营养中等，步态稳但动作迟缓，查体合作，对提问能部分回应，但因听力障碍需反复大声告知查体项目。耳部检查：耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼓膜完整，标志清晰，无内陷、穿孔；双侧乳突区无压痛，无红肿。神经系统检查：意识清楚，言语流利但对复杂问题理解困难；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；眼球运动正常，无眼震；面部感觉对称，面神经功能正常（闭眼、鼓腮无障碍）；四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称（++），病理征未引出；指鼻试验、跟膝胫试验准确，闭目难立征阴性；深浅感觉对称存在。（五）辅助检查听力功能检查：入院第2天行纯音测听检查，结果显示双侧气导听阈：右耳250Hz65dBHL、500Hz70dBHL、1000Hz75dBHL、2000Hz80dBHL、4000Hz85dBHL；左耳250Hz68dBHL、500Hz72dBHL、1000Hz76dBHL、2000Hz82dBHL、4000Hz86dBHL，诊断为双侧感音神经性耳聋（重度）。声导抗检查显示双侧鼓室图为A型，声反射未引出，提示中耳功能正常，听力损失源于内耳或听觉通路。认知功能评估：入院当天采用简易精神状态检查表（MMSE）评估，总分30分，患者得18分，其中定向力5分（满分10分）、记忆力4分（满分10分）、注意力与计算力3分（满分5分）、语言能力4分（满分5分）、视空间能力2分（满分5分），提示轻度认知障碍；蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分16分（满分30分，≥26分为正常），进一步提示多个认知域（记忆、注意力、视空间）受损。实验室检查：空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白6.9%；血常规：白细胞6.2×10⁹/L，红细胞3.8×10¹²/L，血红蛋白125g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质正常，无低钠、低钾血症。影像学检查：头颅MRI检查显示双侧海马区轻度萎缩，脑白质疏松（Fazekas分级Ⅱ级），无明显脑梗死、脑出血灶，符合老年脑退行性改变表现；中耳CT检查未见中耳、内耳结构异常，排除器质性病变导致的听力下降。（六）社会心理评估患者退休前为小学教师，性格开朗，喜欢养花、阅读，退休后与老伴同住，子女均在外地工作，每月回家探望1次。患病后因听力下降无法正常与人交流，记忆力变差常忘记事情，逐渐变得沉默寡言，不愿参加社区活动，偶尔出现烦躁情绪，担心给家人添麻烦。家属对患者病情重视，但缺乏耳聋与认知障碍的护理知识，存在焦虑情绪，希望通过专业护理改善患者症状。二、护理问题与诊断根据患者的案例背景与评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）感知觉紊乱：双耳重度感音神经性耳聋相关因素：内耳毛细胞退行性变、听觉通路老化，与老年生理退行性改变相关。诊断依据：纯音测听显示双侧重度感音神经性耳聋，患者无法听清日常对话，需贴近耳边大声说话才能部分回应，声导抗提示中耳功能正常，排除中耳病变导致的听力下降。（二）记忆障碍相关因素：大脑海马区轻度萎缩、脑白质疏松，导致认知相关脑区神经功能退行性改变。诊断依据：MMSE记忆分项评分4分（满分10分），患者常忘记刚发生的事件（如早餐进食种类、是否服药），近1月曾2次忘记吃晚餐；MoCA记忆域评分3分（满分5分），延迟回忆测试仅能记住1个单词（共5个）。（三）定向力障碍相关因素：认知功能受损，时间、空间定向相关脑区功能下降。诊断依据：MMSE定向分项评分5分（满分10分），患者入院第3天曾问“今天是不是周一”（实际为周三），偶尔混淆“卧室”与“卫生间”的位置；MoCA定向域评分2分（满分6分），无法准确说出当前月份的天数，对医院科室名称记忆模糊。（四）沟通障碍相关因素：双耳重度耳聋导致听觉信息接收障碍，认知障碍导致对语言信息的理解、加工能力下降，二者共同作用影响沟通。诊断依据：患者无法通过言语交流获取复杂信息，对简单指令（如“喝水”）需反复大声告知才能理解；表达需求时需借助手势或文字，且对“想上厕所”“不舒服”等需求的表达准确率仅为50%，与家属、护理人员沟通时易出现误解。（五）有跌倒的风险相关因素：认知障碍导致判断力下降（如无法识别环境障碍物），听力障碍导致无法察觉身后或侧面的声音提示（如他人提醒“小心台阶”），步态迟缓增加失衡概率。诊断依据：患者Berg平衡量表评分45分（满分56分，41-56分为低风险，但结合认知障碍需警惕）；家属诉患者在家中曾1次差点绊倒在椅子旁（因未察觉椅子位置）；病房内行走时需扶墙，对地面轻微凸起的地毯反应迟钝。（六）有营养失调的风险（低于机体需要量）相关因素：认知障碍导致忘记进食（近1月2次忘记晚餐），老年味觉、嗅觉退行性减退导致食欲下降，患者BMI20.8（接近正常下限），3月内体重下降2kg。诊断依据：家属诉患者近1月进食量较前减少约1/4，尤其晚餐常因“忘记时间”未进食；实验室检查无明显贫血，但血清白蛋白34g/L（正常范围35-50g/L），略低于正常，提示轻度蛋白摄入不足；患者自述“吃饭没味道，不想吃”。（七）焦虑、抑郁情绪相关因素：听力与认知障碍导致社交隔离，无法参与既往喜欢的活动（如养花交流、阅读），担心病情加重给家人带来负担。诊断依据：焦虑自评量表（SAS）评分55分（轻度焦虑，正常<50分），抑郁自评量表（SDS）评分53分（轻度抑郁，正常<53分）；患者表现为沉默寡言，拒绝参加病房集体活动，偶尔叹气说“活着没用”，家属反映患者夜间偶尔失眠，需服用助眠药物（艾司唑仑1mgqn）。三、护理计划与目标结合患者的护理问题，制定短期（入院1-2周）与长期（入院2周至出院后3个月）护理计划，确保护理措施具有针对性、可操作性与可评估性。（一）短期护理目标（入院1-2周）听力障碍改善：患者能正确佩戴定制式助听器，在安静环境下理解简单指令（如“喝水”“躺下”）的准确率达50%以上，能说出助听器佩戴后的“声音变化”（如“能听到水龙头滴水声”）。认知功能稳定：MMSE评分提升至20分以上，其中记忆分项评分≥5分（能回忆2个近期事件），定向分项评分≥6分（正确回答日期、地点的准确率达80%）。沟通能力提升：患者与护理人员沟通时，能通过手势、文字卡片准确表达“喝水”“上厕所”等基本需求的准确率达70%，能理解护理人员的简单语言指令（如“明天做检查”）。安全保障：住院期间无跌倒、坠床事件发生，患者能识别病房内2个以上潜在障碍物（如“床栏”“椅子腿”），家属掌握跌倒预防的基本措施。营养改善：患者每日规律进食三餐，进食量恢复至患病前的3/4以上，体重无进一步下降，血清白蛋白恢复至35g/L以上，BMI维持在20.8以上。情绪改善：SAS评分降至50分以下，SDS评分维持在53分以下，患者能主动与护理人员或家属交流1-2个话题（如“今天天气”），愿意尝试参与1次病房活动（如看电影）。（二）长期护理目标（入院2周至出院后3个月）听力管理：患者在家人协助下能持续、正确使用助听器，每3个月到医院复查听力1次，残余听力无进一步下降；在嘈杂环境（如家庭客厅，有电视声音）下能理解日常对话的准确率达40%以上。认知功能提升：MMSE评分≥22分，MoCA评分≥18分，记忆分项评分≥6分（能回忆3个近期事件），定向力准确率达90%以上，无明显时间、地点混淆。沟通能力稳定：患者能与家人进行简单日常对话（如“今天吃了什么”），表达需求准确率达90%以上，能通过电话（佩戴助听器）与子女进行10分钟以上的简单交流。安全与营养：出院后3个月内无跌倒事件，患者及家属掌握家庭环境改造方法（如安装扶手）；患者体重恢复至54kg以上（BMI≥21.5），血清白蛋白维持在35g/L以上，每日进食三餐规律，无“忘记进食”情况。情绪与社会参与：SAS评分<50分，SDS评分<50分，患者能主动参与既往喜欢的活动（如协助家人浇花），每月参加1次社区老年活动（如园艺交流），失眠症状改善，减少助眠药物使用频率（如每2-3天服用1次艾司唑仑）。（三）护理计划制定原则个体化原则：根据患者听力损失特点（双侧重度感音神经性耳聋）定制助听器，结合认知障碍程度（轻度）制定分阶段认知训练方案，避免“一刀切”。多学科协作：联合耳鼻喉科（助听器调试）、营养科（饮食计划制定）、心理科（情绪干预）、康复科（平衡训练），确保护理措施的专业性。家庭参与：将家属纳入护理计划，通过培训让家属掌握助听器维护、认知训练、跌倒预防方法，确保出院后护理的连续性。动态调整：每周评估护理效果，根据患者反应调整措施（如认知训练难度、饮食种类），避免措施固化导致效果不佳。四、护理过程与干预措施（一）听力障碍护理：个体化助听干预与残余听力保护助听器选配与调试：入院第3天，协助耳鼻喉科医生为患者选配定制式耳内式助听器（型号：峰力AudeoM90-13），根据纯音测听结果调试参数：右耳增益35dB、压缩比2:1，左耳增益32dB、压缩比2:1，确保250-4000Hz频率范围内的声音能被患者感知，且无明显刺耳感。调试后让患者试戴30分钟，询问“是否有不舒服的声音”，根据反馈微调增益（如将右耳增益降至33dB，缓解“刺耳感”）。助听器佩戴与维护指导：采用“示范-模仿-纠错”三步法指导：①示范：护理人员手持助听器，展示“耳模放入外耳道→轻轻旋转固定”的动作，强调“不要用力拉扯，避免耳模变形”；②模仿：让患者自行操作，护理人员在旁观察，纠正“耳模放入角度错误”“未旋转固定”等问题，每日早晚各练习1次，每次15分钟，直至患者能独立佩戴（入院第7天患者可独立完成佩戴）；③维护：教会患者每日用干燥软布擦拭耳模（去除耳垢），每周用专用清洁刷清理出声孔（避免堵塞），每晚放入干燥盒除湿；告知患者“助听器避免接触水、高温（如暖气旁）”，电池（LR44纽扣电池）电量不足时（指示灯红灯亮）及时更换，一般使用7-10天。残余听力保护：①环境声音控制：病房保持安静，电视音量≤30分贝，人员走动时轻步，避免突然大声喧哗（如“不要在患者身后突然喊名字”）；②听力疲劳评估：每日观察患者佩戴助听器后的反应，若出现“耳鸣”“头晕”，立即取下助听器休息30分钟，减少当日佩戴时间（如从6小时降至4小时），逐步适应；③定期听力监测：入院第14天复查纯音测听，结果显示双侧听力无进一步下降，右耳1000Hz听阈降至73dBHL，提示残余听力得到保护。（二）认知障碍护理：分域训练与功能强化记忆训练（每日2次，每次15-20分钟）：①瞬时记忆：采用“数字复述法”，护理人员说3-5个数字（如“3、7、9”“2、5、8、1”），患者立即复述，从3个数字开始，连续3次正确后增加1个数字（入院第10天患者能复述4个数字）；②短时记忆：使用“图片回忆法”，展示患者熟悉的物品图片（苹果、帽子、杯子），观察30秒后收起，让患者说出图片内容，初期3张图片，正确率达80%后增加至4张（入院第12天患者能回忆3张图片）；③长时记忆：引导患者回忆既往生活事件（如“您当老师时，最喜欢教哪个年级？”），结合老照片（家属提供）让患者讲述照片背后的故事，强化积极记忆（患者讲述“带学生春游”时情绪明显好转）。定向力训练（每日2次，每次10分钟）：①时间定向：在床头放置大字体日历（字体24号）、电子时钟（显示年/月/日/星期），每日早晚协助患者查看，告知“今天是2025年5月15日，周四，明天要做复查”，并让患者重复1遍；在日常沟通中多次提及时间（如“早餐后我们做训练”），强化时间概念（入院第14天患者能正确回答“今天是周四”“现在是5月”）；②地点定向：在病房门口贴“3床王某神经内科”标识，卫生间、护士站贴醒目标识，每日带领患者沿“病房→护士站→卫生间”路线行走1次，边走边讲解“这边是护士站，有事情可以找护士”，让患者指出“卫生间在哪里”（入院第10天患者能正确指出卫生间位置）。注意力训练（每日1次，每次15分钟）：①数字划消：准备1-30数字表，让患者用铅笔划掉“5”和“15”，记录划对率和时间，初期划对率60%，入院第14天提升至85%；②拼图训练：选择40片拼图（图案为患者喜欢的“月季花”），协助患者完成，引导其观察“这片拼图有红色花瓣，应该在花朵中间”，锻炼注意力与空间认知（入院第12天患者能独立完成1/3拼图）。（三）沟通障碍护理：多维度沟通模式建立非语言沟通技巧指导：①手势与表情：教会患者常用手势（“竖大拇指”表示“好”，“手捂肚子”表示“饿”），护理人员与患者沟通时保持微笑、眼神交流，身体微微前倾（距离患者1-1.5米），避免背对患者；②肢体接触：患者情绪烦躁时，轻拍其肩膀给予安慰，增强信任感（患者接受后，愿意主动握住护理人员的手）。语言沟通调整：①语速与音量：与患者交流时语速放缓（每分钟60-70字），音量比正常对话提高20%（避免大喊，防止听力损伤），如说“王阿姨，→现在→该吃午饭了”（停顿1秒/短语）；②语言简化：使用短句、口语化表达，避免复杂句式（不说“请您在餐后半小时服用降糖药”，而说“饭后半小时，吃降糖药”），每次只说1个指令，待患者理解后再继续。辅助沟通工具使用：①文字卡片：制作20张常用需求卡片（“喝水”“上厕所”“不舒服”“想睡觉”），字体24号，黑底白字，放在患者床头；患者有需求时，引导其指出对应卡片，入院第7天患者能准确指出“上厕所”“喝水”卡片；②沟通板：制作“需求-感受-回答”沟通板，贴在床旁，如“需求区”有“吃饭”文字+米饭图片，“感受区”有“疼”文字+皱眉图片，护理人员指向沟通板提问，患者通过点头/摇头或指认回应（入院第10天患者能通过沟通板表达“头疼”）。（四）安全护理：跌倒预防与风险管控环境改造：①病房调整：将患者常用物品（水杯、呼叫器、毛巾）放在床头柜伸手可及处，避免弯腰或伸手够物；床栏夜间拉起（上缘距床面50cm），床高调至50cm（患者坐起时脚能平放地面）；②地面与障碍物：病房地面保持干燥，拖地后放置“小心地滑”标识；电线收纳在收纳盒内，椅子放在固定位置（距床沿30cm），避免随意移动；走廊、卫生间安装扶手（高度85cm，直径3.5cm），扶手表面防滑处理；③照明：病房夜间开地灯（亮度15lux），避免强光刺激，卫生间灯光24小时开启，确保患者夜间如厕时视线清晰。安全指导与监测：①跌倒风险告知：每日向患者及家属讲解“走路慢一点，看到障碍物绕开”“想下床先坐30秒，再站30秒，然后走路”；②陪伴与协助：患者下床活动时，护理人员或家属必须陪伴，尤其是夜间如厕（使用床旁呼叫器通知护理人员）；③平衡训练：联合康复科，每日指导患者进行“单腿站立”“足跟走”训练，每次10分钟，Berg平衡量表评分从入院45分提升至入院第14天的50分；④应急处理：告知患者及家属“跌倒后不要自行起身，立即呼叫护士”，护理人员掌握跌倒后评估流程（意识、生命体征、外伤），备好急救物品（血压计、血糖仪、急救包）。（五）营养护理：饮食干预与营养监测个性化饮食计划：联合营养科，根据患者高血压、糖尿病病情及食欲情况，制定每日1500-1600kcal饮食计划：①主食：杂粮粥（小米+燕麦）、软米饭、面条（每日200g），避免精制糖；②蛋白质：鸡蛋1个/天（蒸蛋羹）、牛奶200ml/天（温服）、鱼肉50g/天（清蒸鲈鱼）、豆腐50g/天，确保优质蛋白摄入；③蔬菜：嫩叶蔬菜（菠菜、生菜）切碎煮软（每日200g），避免粗纤维；④水果：低糖水果（苹果、梨）去皮切块（每日100g），餐后1小时食用；⑤饮水：每日1500-2000ml，分5-6次饮用（每次300ml），避免一次性大量饮水。进食护理：①进食提醒：每日三餐前15分钟，护理人员或家属提醒患者“该吃饭了”，并协助洗手；若患者忘记进食，立即加热食物，避免空腹时间过长；②食欲改善：食物烹饪时适当增加调味料（如少量酱油、醋），改善口感；根据患者喜好调整食谱（如患者喜欢吃南瓜，每周安排2次南瓜粥）；进餐时播放患者喜欢的轻音乐（如古典音乐），营造轻松氛围；③进食监测：观察患者每餐进食量，记录“早餐吃粥1碗（约200ml）、鸡蛋1个”，确保每餐进食量达标；餐后协助漱口，保持口腔清洁，促进食欲。营养监测：①体重监测：每周一早晨空腹测量体重，记录变化（入院第14天体重52.2kg，无下降）；②实验室检查：入院第14天复查血清白蛋白35.5g/L，恢复正常；空腹血糖7.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%，血糖控制稳定；③症状观察：观察患者有无腹胀、腹泻（无），有无进食呛咳（无），确保消化功能正常。（六）心理护理：情绪疏导与社会支持情绪评估与疏导：①每日情绪观察：通过“沟通板”或家属了解患者情绪，如患者说“心情不好”，耐心倾听原因（如“听不见别人说话，很孤单”），给予共情“我理解您的感受，我们一起想办法改善”；②认知行为干预：纠正患者负面认知（如“活着没用”），引导其说出“自己的优点”（如“您以前是老师，教出很多学生，很厉害”），强化积极自我认知；③放松训练：每日下午指导患者进行“深呼吸放松”（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），每次10分钟，缓解焦虑情绪（患者反馈“做完后觉得舒服一些”）。社会参与促进：①兴趣活动：协助患者进行养花活动（家属带来小型盆栽），指导其“浇水、松土”，并询问“这盆花叫什么名字？”，结合养花话题展开交流；②病房互动：邀请患者参加病房“电影欣赏会”（播放老电影，开启字幕、调大音量），与其他患者一起观看，鼓励患者分享“以前看过这部电影吗？”；③家庭支持：鼓励子女增加视频通话频率（每周3次），通话时让患者佩戴助听器，子女用简单语言交流（如“妈，我下周回家看您”），增强家庭情感联结。药物干预配合：若患者SAS评分>55分、SDS评分>53分，遵医嘱给予抗焦虑药物（艾司西酞普兰5mgqd），观察药物不良反应（如头晕、恶心）；患者失眠时，协助调整睡眠环境（如拉窗帘、调暗灯光），减少艾司唑仑使用频率（入院第10天开始，每2天服用1次）。（七）家庭护理培训与出院指导家庭护理培训（入院第10-14天）：①助听器护理：让家属演示“助听器佩戴、清洁、干燥”，护理人员纠正错误（如“耳模清洁时不要用水洗”）；告知家属“每3个月带患者到耳鼻喉科复查听力，调整助听器参数”；②认知训练：教会家属“数字复述”“图片回忆”训练方法，发放训练手册（含步骤、频率），让家属现场协助患者完成1次训练；③安全与营养：指导家属改造家庭环境（如卫生间安装扶手、地面防滑处理），制定家庭饮食计划，提醒“每日提醒患者进食、服药”；④沟通技巧：教会家属“语速放缓、使用文字卡片”，告知“避免在患者面前说悄悄话，减少患者猜疑”。出院指导：①用药指导：列出患者用药清单（硝苯地平控释片30mgqd、二甲双胍0.5gbid、艾司西酞普兰5mgqd），告知用法、剂量、不良反应（如硝苯地平可能引起头晕，需缓慢起身）；②复查计划：出院后1周、1个月、3个月到医院复查（认知功能、听力、血糖）；③紧急处理：告知家属“若患者出现听力突然下降、记忆明显变差、跌倒受伤，立即就医”；④随访安排：留下护理人员联系方式，出院后每周电话随访1次，了解患者情况，调整护理措施。五、护理反思与改进（一）护理效果评价短期效果（入院14天）：①听力：患者能独立佩戴助听器，安静环境下理解简单指令准确率达60%，能听到“电话铃声”“脚步声”；②认知：MMSE评分21分（入院18分），记忆分项5分（能回忆2个事件），定向分项7分（日期、地点准确率85%）；③沟通：表达需求准确率80%，能通过文字卡片与家属交流；④安全：无跌倒事件，Berg评分50分；⑤营养：体重52.2kg，血清白蛋白35.5g/L，进食规律；⑥情绪：SAS评分48分（正常），SDS评分52分（正常），能主动参加病房电影活动。长期效果（出院3个月随访）：①听力：患者定期复查听力，残余听力无下降，嘈杂环境下理解日常对话达45%；②认知：MMSE评分23分，MoCA评分19分，记忆分项6分，定向准确率92%；③沟通：能与子女电话交流15分钟，表达需求准确率93%；④安全：无跌倒事件，家庭环境改造完成；⑤营养：体重53.8kg（BMI21.5），血清白蛋白36g/L；⑥情绪：SAS评分45分，SDS评分48分，失眠改善，每月参加1次社区园艺活动。（二）护理有效之处个体化干预：根据患者听力损失特点定制助听器，结合认知障碍程度分阶段训练，避免“统一化”护理，提升干预效果（如助听器参数调试后，患者听力改善明显）。多维度协作：联合耳鼻喉科、营养科、康复科、心理科，形成“医疗-护理-康复”一体化模式，解决患者多系统问题（如营养科制定饮食计划，改善患者蛋白摄入不足）。家庭